口服營養(yǎng)增補(bǔ)劑用于居家照護(hù)機(jī)構(gòu)中老年癡呆病人效果的系統(tǒng)評價(jià)

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口服營養(yǎng)增補(bǔ)劑用于居家照護(hù)機(jī)構(gòu)中老年癡呆病人效果的系統(tǒng)評價(jià)

劉學(xué)軍，馬瑋莉

[目的]評價(jià)口服營養(yǎng)增補(bǔ)劑(OLNS)用于居家老年照護(hù)機(jī)構(gòu)(RACFs)中癡呆病人的效果。[方法]計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library(2016年第2期)、Cochrane Registry of Clinical Trials、MEDLINE、EMBASE、PubMed、OVID、EBSCO、Wlley Online Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)及萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，檢索時(shí)間自數(shù)據(jù)庫開始收錄起至2016年6月，輔以手工檢索相關(guān)專業(yè)雜志，篩檢納入研究的參考文獻(xiàn)。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇試驗(yàn)，對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)和資料提取，對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析或描述性分析。[結(jié)果]共納入10項(xiàng)研究，包括4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究，3項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)性研究，3項(xiàng)觀察性研究。所納入研究探討了OLNS的管理策略、處方問題及效果，但研究間存在差異，尤其是使用效果方面。[結(jié)論]OLNS可改善RACFs老年癡呆病人的營養(yǎng)狀態(tài)，對緩解體重減輕有一定的幫助，可能會延緩認(rèn)知功能減退的速度。護(hù)理人員需對OLNS管理給予足夠重視。

癡呆；口服營養(yǎng)增補(bǔ)劑；居家護(hù)理；老年護(hù)理；系統(tǒng)評價(jià)

居家老年照護(hù)機(jī)構(gòu)(residential aged care facilities，RACFs)的老年癡呆病人多處于營養(yǎng)不良的高危狀態(tài)[1]。其營養(yǎng)不良可由多種因素引起，包括食物選擇困難、進(jìn)食困難、咀嚼困難以及多種精神行為癥狀，如躁動/攻擊性行為、激惹/易怒等[2-3]。老年癡呆病人可由于踱步徘徊頻繁致能量消耗增加，也可因煩躁或失憶而拒食，或由于身體功能減退致進(jìn)食、咀嚼或吞咽能力喪失，這些行為癥狀均可導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，如壓瘡、脫水、肺炎、跌倒以及尿路感染等[4]。在長期照護(hù)過程中如何維持老年癡呆病人的營養(yǎng)均衡成為一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)[5-6]。為了最大限度地增加營養(yǎng)攝入量，給病人飲用口服液營養(yǎng)增補(bǔ)劑(oral liquid nutritional supplement，OLNS)。市場上可買到的OLNS分奶類增補(bǔ)劑和果汁類增補(bǔ)劑。近年來研究探討了OLNS應(yīng)用于老年癡呆病人的效果，其結(jié)果存在差異，可靠性及臨床指導(dǎo)意義有待進(jìn)一步分析和評價(jià)。本研究旨在以循證為基礎(chǔ)，尋找最佳證據(jù)，探索OLNS對于RACFs癡呆老人的應(yīng)用效果，以期更科學(xué)、有效地指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 研究對象 各級RACFs中接受OLNS治療的老年癡呆病人。

1.2 OLNS成分及結(jié)局指標(biāo)

1.2.1 OLNS成分 OLNS包括以果汁為基本成分和以牛奶為基本成分的增補(bǔ)劑。不包括僅研究維生素和/或無機(jī)物補(bǔ)充劑的文獻(xiàn)。

1.2.2 結(jié)局指標(biāo)

1.2.2.1 OLNS使用效果 包括死亡率、并發(fā)癥(壓瘡、深靜脈血栓、跌倒、呼吸道感染及尿道感染)發(fā)生率、功能狀態(tài)(認(rèn)知功能、肌肉功能、移動能力、日常自理能力)、營養(yǎng)狀態(tài)(人體測量學(xué)改變)。

1.2.2.2 OLNS處方及管理 包括與RACFs老年癡呆病人使用OLNS處方和管理OLNS相關(guān)的因素、護(hù)理人員對OLNS的看法和管理方法、老年癡呆病人使用OLNS的反應(yīng)等。

1.2.2.3 研究類型 涉及OLNS使用效果的研究包括隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、類實(shí)驗(yàn)性研究(Quasi-RCT)、隊(duì)列研究、病例對照研究、觀察性研究；涉及OLNS處方及管理的研究包括描述性研究、質(zhì)性研究(人種學(xué)研究法、現(xiàn)象學(xué)研究法、扎根理論研究法)、討論稿、社論或報(bào)告等。

1.3 檢索策略

1.3.1 檢索詞 ①認(rèn)知狀態(tài)：癡呆、血管性癡呆、譫妄癥、失憶性疾病、認(rèn)知障礙、多發(fā)性梗死性癡呆、阿爾茨海默病、早老性癡呆、老年性癡呆、dementia，vascular dementia，delirium/amnestic/cognitive disorders，multi-infarct dementia，AIDS dementia complex，presenile/senile dementia；②營養(yǎng)狀態(tài)：低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)狀況、protein energy malnutrition、malnutrition、nutritional status；③干預(yù)方法：膳食補(bǔ)充劑/膳食增補(bǔ)劑、液體補(bǔ)充、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)液、營養(yǎng)治療、dietary supplements、dietary supplementation、liquid supplement、nutritional support、liquid nutrition、nutrition therapy；④研究場所：居家照護(hù)機(jī)構(gòu)、老年護(hù)理院、特定老年照護(hù)機(jī)構(gòu)、residential facilities、residential aged care、aged care residential care、age-specific care。

1.3.2 檢索數(shù)據(jù)庫 包括Cochrane Library(2016年第2期)、Cochrane Registry of Clinical Trials、MEDLINE、EMBASE、PubMed、OVID、EBSCO全文數(shù)據(jù)庫、Wlley Online Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)及萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(檢索時(shí)間自數(shù)據(jù)庫開始收錄起至2016年6月)。篩檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并輔以手工檢索相關(guān)專業(yè)雜志以檢索到灰色文獻(xiàn)。手工檢索相關(guān)專業(yè)雜志包括Dementia：International Journalof Social Research and Practice、SIGNPOST-Journal of Dementia and Mental Health for Older People、Anthropology of Food、Dietary Supplement and Food Labelling News、Food Quality and Preference、Food Science and Technology International、Perspectives in Food and Nutrition、Perspectives:Nutrition News and Views。

1.3.3 檢索網(wǎng)站 包括Google Scholar、National Institute of Clinical Studies、Australian Centre for Evidence Based Clinical Practice、Alzheimer’s Disease Education and Referral Centre Clinical Trials Database、National Institutes of Health (NIH) Clinical Trials Database、National Institute of Clinical Studies。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 隨機(jī)對照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)質(zhì)量按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊(Version 5.1.0)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容：①隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④對退出或失訪的報(bào)道，包括失訪例數(shù)和原因；⑤是否采用意向分析(ITT)；⑥基線是否具有可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。

觀察性研究根據(jù)劉志順等[3]編訂病歷敘述性研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，包括文獻(xiàn)一般情況、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、人口學(xué)和病情描述、治療措施描述是否詳細(xì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)方法、隨訪、不良反應(yīng)的報(bào)告及退出與中止情況、記錄文獻(xiàn)引用頻次。方法符合既定的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)識為(+)；不符合標(biāo)識為(-)；不明確標(biāo)識為(±)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的5條以上(含5條)，且前5條標(biāo)準(zhǔn)必須符合3條(含3條)以上質(zhì)量為高，反之為低。

首先，由2名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，并進(jìn)行交叉核對，如有分歧則由第3名研究者仲裁決定，然后由3人依據(jù)上述評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)針對每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識后決定最終納入或剔除的文獻(xiàn)。

1.5 資料提取 采用JBI-MASTARI數(shù)據(jù)提取工具進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本、資料收集時(shí)間、干預(yù)對照或觀察分組因素、結(jié)局指標(biāo)。

1.6 資料分析[5]首先判斷各研究間是否存在臨床異質(zhì)性，對無臨床異質(zhì)性且符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCT、類實(shí)驗(yàn)性研究、病例對照研究、隊(duì)列研究，采用RevMan 5.1.0軟件進(jìn)行Meta分析。通過χ2檢驗(yàn)，判斷是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%則認(rèn)為同質(zhì)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50%，則認(rèn)為存在異質(zhì)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)來源，則不進(jìn)行Meta分析，僅進(jìn)行描述性分析。與其他文獻(xiàn)的研究內(nèi)容、研究方法、結(jié)局指標(biāo)等差異較大時(shí)僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢索到3 012篇文獻(xiàn)，剔除臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價(jià)、綜述435篇，重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)(如住院癡呆病人、非口服營養(yǎng)支持等)2 219篇，初納入358篇。進(jìn)一步閱讀全文，剔除干預(yù)措施表述含糊、無結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)不明、質(zhì)性研究或?qū)＜乙庖姷奈墨I(xiàn)348篇，最終納入10篇[6-15]文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)。所納入研究均探討了有關(guān)RACFs中老年癡呆病人OLNS的服用、管理及效果問題。各研究間存在顯著的臨床異質(zhì)性，無法進(jìn)行Meta分析，結(jié)果僅進(jìn)行描述性分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。10項(xiàng)研究一般情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 10項(xiàng)納入研究的一般情況

2.2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[8，13-15]，基線可比性好。3項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)性研究[7，9，11]，基線可比性一般。3項(xiàng)為觀察性研究[6，10，12]，整體研究質(zhì)量較高。納入研究的質(zhì)量評價(jià)見表2、表3。

表2 隨機(jī)、半隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)

表3 觀察性研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.3 OLNS的服用 2項(xiàng)觀察性研究[10，12]調(diào)查了有關(guān)OLNS的服用時(shí)機(jī)。其中一項(xiàng)研究[12]指出：每天服用OLNS 1次～6次不等，其結(jié)果存在差異，原因是大多數(shù)調(diào)查對象沒有遵醫(yī)囑按規(guī)定時(shí)間和方式服用OLNS，造成飲用次數(shù)的差異，進(jìn)而影響治療效果。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，在特定時(shí)間(例如08：00)給病人服用OLNS與依從性的提高存在一定關(guān)聯(lián)[13]。

2.4 OLNS管理

2.4.1 服用OLNS的輔助情況 3項(xiàng)觀察性研究[6，10，12]均強(qiáng)調(diào)護(hù)理輔助對于促進(jìn)病人服用OLNS的重要性，且指出目前的護(hù)理輔助時(shí)間是不夠的。大多數(shù)研究報(bào)道：盡管病人在生理和認(rèn)知功能上對他人的依賴度很高，但在服用OLNS上幾乎未得到任何的輔助或鼓勵(lì)。1項(xiàng)研究建議將護(hù)理人員輔助和鼓勵(lì)病人服用OLNS的能力作為一項(xiàng)護(hù)理照護(hù)質(zhì)量的考核指標(biāo)；病人家屬雖然沒有特意輔助病人服用OLNS，但他們經(jīng)常協(xié)助病人完成進(jìn)食過程；大多數(shù)家屬常在進(jìn)餐時(shí)間看望病人，并提供一些幫助，如給予鼓勵(lì)或理療輔助等。許多認(rèn)知障礙的老年人在沒有任何理療輔助的情況下無法服用OLNS，目前證據(jù)表明RACFs的護(hù)理人員在OLNS的使用過程中很少提供幫助[11]。因此，雇傭工人或?qū)δ壳盁o護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的照護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓老年癡呆病人在服用OLNS時(shí)得到更多的幫助成為亟待解決的問題[12]。

2.4.2 服用OLNS的浪費(fèi)情況 研究表明：OLNS存在明顯浪費(fèi)。1項(xiàng)觀察性研究[10]發(fā)現(xiàn)，在所有觀察病人中只有少數(shù)完全遵醫(yī)囑使用OLNS；此外，有12例病人服用量不到醫(yī)囑量的一半。OLNS與常規(guī)藥物同時(shí)服用可能是減少浪費(fèi)的一項(xiàng)有效策略[10]。

2.5 服用OLNS的效果 1項(xiàng)南加利福尼亞州進(jìn)行的觀察性研究[10]報(bào)道：3所護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(由有資質(zhì)的護(hù)士提供老年照護(hù))病人的家屬接受了問卷調(diào)查，結(jié)果表明，在6項(xiàng)改善營養(yǎng)狀態(tài)的干預(yù)措施中，兩餐間給予OLNS排第5位，而行為和環(huán)境的干預(yù)對改善營養(yǎng)狀態(tài)的效應(yīng)位居前列。

2.5.1 對發(fā)病率、死亡率以及功能狀態(tài)的影響 所納入的研究[6-15]結(jié)果均顯示服用OLNS對死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率無影響，對癡呆病人的功能狀態(tài)無影響。

2.5.2 對熱能攝入量的影響 4項(xiàng)RCT[8，13-15]和1項(xiàng)觀察性研究[9]將熱能攝入量作為OLNS是否有效的評價(jià)指標(biāo)。其中1項(xiàng)研究[8]結(jié)果指出：使用OLNS后只有營養(yǎng)不良較為嚴(yán)重的病人其熱能攝入量有所增加，有營養(yǎng)不良潛在風(fēng)險(xiǎn)的病人的熱能攝入量沒有任何增加。另外1項(xiàng)研究[9]發(fā)現(xiàn)，OLNS組病人的每日熱能攝入量總體上增加。

2.5.3 對體重的影響 1項(xiàng)研究結(jié)果顯示：老年癡呆病人在服用OLNS后體重有所增加[15]。2項(xiàng)研究結(jié)果顯示，服用OLNS后研究對象的體重顯著增加[8，13]。

2.5.4 對認(rèn)知功能的影響 1項(xiàng)RCT報(bào)道了干預(yù)組在服用OLNS后，用簡易精神狀態(tài)檢查表(mini mental state examination table,MMSE)評估病人的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示，干預(yù)組病人認(rèn)知功能衰退速度較對照組明顯減慢[15]。而另外1項(xiàng)研究卻得出相反的結(jié)果，該研究同樣使用MMSE評分評估病人的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示，在研究期間，干預(yù)組的認(rèn)知功能有所減退，而對照組卻保持不變[14]。

2.5.5 對飲食攝入量的影響 1項(xiàng)觀察性研究[12]中發(fā)現(xiàn)了令護(hù)理人員、研究對象及其家屬擔(dān)憂的問題，即如果10：00給予病人服用OLNS，午飯時(shí)有些老年病人存在缺乏饑餓感的現(xiàn)象，但未得出定論。

3 結(jié)論

對OLNS謹(jǐn)慎管理，并給予足夠的重視，在服用OLNS之前明確體重減輕和(或)口服攝入不足的原因，OLNS將對維持蛋白質(zhì)和能量的攝入起重要作用。因此可以推斷，RACFs中老年癡呆病人服用OLNS有助于促進(jìn)健康，保持其功能處于最佳狀態(tài)。本研究沒有得出OLNS效果的明確證據(jù)，需進(jìn)一步研究探討。

4 本研究對臨床實(shí)踐的意義

4.1 服用OLNS注意事項(xiàng) 研究發(fā)現(xiàn)：服用OLNS可補(bǔ)充飲食攝入的不足，緩解體重的減輕[12]。RACFs可將OLNS當(dāng)作藥物遵醫(yī)囑(包括服用時(shí)間、劑量等)使用。有些研究建議，定時(shí)服用可以提高OLNS使用的依從性[12]。

4.2 OLNS的管理 OLNS普遍存在浪費(fèi)問題，OLNS的實(shí)際服用量只占醫(yī)囑開具量的少部分。有研究指出：解決浪費(fèi)問題和改善吸收狀況的有效措施，如RACFs可以考慮將OLNS分成常規(guī)小劑量按照服藥臨床路徑給予，可以有效減少浪費(fèi)[10]。有些居家老年人尤其是癡呆老人在使用OLNS時(shí)需要理療，這就需要足夠護(hù)理人員完成輔助工作。RACFs中護(hù)理人員配備不足，為了盡快完成輔助喂食任務(wù)，造成OLNS被作為替代餐掩蓋了其作為增補(bǔ)劑的重要作用，這是不推薦的。在兩餐之間給予OLNS可以改善熱能的消耗和降低浪費(fèi)，而兩餐間規(guī)律給予少量的OLNS對降低食欲的影響未得出定論。

4.3 服用OLNS的效果 OLNS不能完全解決老年癡呆病人的攝入不足和體重減輕問題，也不能完全替代飲食，但對于飲食攝入不足或體重減輕的RACFs老年癡呆病人，OLNS可促進(jìn)其對熱量和營養(yǎng)素的攝入，從而改善老年癡呆病人的營養(yǎng)狀態(tài)，有助于緩解體重減輕[8-9]。OLNS可能對延緩認(rèn)知功能減退有一定的幫助[15]。有報(bào)道：OLNS可引起腹瀉，但目前尚無足夠證據(jù)證實(shí)。將OLNS加入處方藥的行列，結(jié)合護(hù)理人員和照護(hù)者的充分輔助，有助于提高OLNS的有效性。另外，持續(xù)監(jiān)測居家老年癡呆病人對OLNS的服用情況及病人體重增減情況，也是促進(jìn)OLNS有效實(shí)施不可或缺的一部分。

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SystematicevaluationoneffectoforalnutritionalsupplementonelderlypatientswithAlzheimer’sdiseaseinhomecarefacilities

LiuXuejun,MaWeili

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200092 China )

Objective：To evaluate the effect of oral nutritional supplement(OLNS) used for elderly patients with Alzheimer’s disease in home care facilities(RACFs).MethodsComputer retrieval was carried out in Cochrane Library(No2，2016),Cochrane Registry of Clinical Trials，MEDLINE，EMBASE，PubMed，OVID，EBSCO，Wlley Online Library，CNKI，CBMdisc and Wanfang Data Resource System.Retrieval time from the database be collected to June 2016，and manual retrieval of related professional journals and screened for reference documentation in the study.According to inclusion and exclusion standard to select tests，document quality was strictly evaluated and data was extracted，document with quality standard was performed by meta analysis or descriptive analysis.ResultsA total of 10 studies were included，including 4 randomized controlled trials(RCT)，3 quasi experimental study，and 3 observational studies.The study probed into management strategies，prescriptions，and effects of OLNS，but there were differences between the studies，especially the use of the effect.ConclusionsOLNS can improve the nutritional status of RACFs patients with Alzheimer’s disease，and may be helpful to relieve weight loss，and may slow down the rate of cognitive decline.Nursing staff should pay enough attention to the management of OLNS.

dementia；oral nutritional supplements；home care；elderly care；systematic evaluation

R473.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.022

1009-6493(2017)32-4124-05

劉學(xué)軍，主管護(hù)師，本科，單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；馬瑋莉單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。

信息劉學(xué)軍，馬瑋莉.口服營養(yǎng)增補(bǔ)劑用于居家照護(hù)機(jī)構(gòu)中老年癡呆病人效果的系統(tǒng)評價(jià)[J].護(hù)理研究，2017，31(32)：4124-4128.

2016-11-01；

2017-10-14)

(本文編輯 范秋霞)