卵巢兩性母細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

葉萍+葉秀仙+彭靚+謝曉英

【摘要】 卵巢兩性母細(xì)胞瘤是一種極其罕見且具有不同混合形態(tài)的卵巢性索間質(zhì)腫瘤， 臨床表現(xiàn)主要包括男性化、月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)或腹部腫塊， 常被誤診為其他類型的卵巢惡性腫瘤。本文回顧性分析1例卵巢兩性母細(xì)胞瘤的臨床診治過(guò)程， 并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)， 探討卵巢兩性母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特點(diǎn)及治療方法， 為其臨床診斷和治療提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 卵巢兩性母細(xì)胞瘤；卵巢性索間質(zhì)腫瘤；診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.088

卵巢兩性母細(xì)胞瘤是婦科罕見疾病之一， 其歸類于卵巢性索間質(zhì)腫瘤， 起源于卵巢間質(zhì)胚葉組織的雙向分化， 或是來(lái)源于卵巢皮質(zhì)和髓質(zhì)殘留的原始分化細(xì)胞。由于卵巢兩性母細(xì)胞瘤臨床少見， 又無(wú)區(qū)別于其他卵巢腫瘤的特征性臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)， 故極易誤診。自相關(guān)報(bào)道第1例該病以來(lái)已有80余年， 而國(guó)內(nèi)對(duì)該病的研究始于1982年[1]。本文對(duì)本院收治的1例卵巢兩性母細(xì)胞瘤患者的臨床資料進(jìn)行收集整理并分析， 為今后臨床診斷和治療提供依據(jù)， 病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女， 12歲， 月經(jīng)未來(lái)潮， 自覺(jué)腹脹就診。體格體查：生命體征平穩(wěn)， 聲音低沉， 頭發(fā)及眉毛濃密， 面部未見痤瘡， 雙側(cè)乳房未發(fā)育， 全身淺表淋巴結(jié)、心、肺（-）， 腹部膨隆， 下腹部叩診呈實(shí)音， 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查：子宮附件彩超示盆腔內(nèi)混合性回聲（179 mm×125 mm）性質(zhì)待查， 腹水聲像， 余未見異常；腹部CT示附件區(qū)囊實(shí)性占位（122 mm×81 mm）， 考慮囊腺瘤可能；盆腔大量腹水；腫瘤標(biāo)記物示糖類抗原（CA）125 339 U/ml、CA199 59.5 U/ml。腹穿抽取血性腹水100 ml并送檢， 腹水常規(guī)及生化提示為滲出液， 腹水未找到癌細(xì)胞。2015年9月15日全身麻醉下行左側(cè)附件切除術(shù)+部分大網(wǎng)膜活檢術(shù)， 術(shù)中見腹腔內(nèi)血性腹水約5000 ml， 吸盡腹水， 左側(cè)卵巢有一巨大囊實(shí)性包塊， 直徑約19 cm， 表面光滑， 呈灰白色， 包膜完整， 余未見異常。術(shù)后組織病理示：左卵巢性索間質(zhì)腫瘤， 顆粒細(xì)胞-支持細(xì)胞成分， 幼年型顆粒細(xì)胞瘤占80%， 高分化支持細(xì)胞瘤占20%， 大網(wǎng)膜未見腫瘤病灶。免疫組化提示： a-inhibin：（+）； CD99：（-）；K7：（-）； 肌酸激酶（CK）：（+）；波形蛋白（Vimentin）：（+）；病理診斷符合兩性母細(xì)胞瘤。術(shù)后予BEP方案化療4個(gè)療程， 末次化療結(jié)束時(shí)間為2016年1月16日， 每3個(gè)月隨訪1次至1年， 隨訪中腫瘤表標(biāo)記物CA199及CA125、各項(xiàng)生化指標(biāo)及彩超正常。2016年5月初次月經(jīng)來(lái)潮， 雙乳房發(fā)育， 現(xiàn)月經(jīng)規(guī)則， 量中， 無(wú)痛經(jīng)；第2年后每4～6個(gè)月隨訪1次， 末次隨訪時(shí)間為2017年4月19日， 腫瘤標(biāo)記物及彩超正常。現(xiàn)繼續(xù)隨訪中。

2 討論

2. 1 流行病學(xué)及病因?qū)W 目前缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。世界各地都有散發(fā)報(bào)道， 說(shuō)明該病的發(fā)生無(wú)種族地域差異。此類腫瘤的準(zhǔn)確發(fā)病年齡不詳， 10歲至絕經(jīng)后均可發(fā)病， 以青年為主， 平均年齡為27歲[2]。本病例報(bào)告患者12歲， 符合卵巢兩性母細(xì)胞瘤常見發(fā)病年齡。卵巢兩性母細(xì)胞瘤歸類于卵巢性索間質(zhì)腫瘤， 卵巢性索間質(zhì)腫瘤占所有卵巢腫瘤的7%，而兩性母細(xì)胞僅占卵巢性索間質(zhì)腫瘤的1%。

卵巢兩性母細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確， 多個(gè)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)基因突變可能是導(dǎo)致其發(fā)病的關(guān)鍵因素之一， 在數(shù)例卵巢兩性母細(xì)胞瘤組織中存在FOXL2基因的改變 [3-5]。Oparka等 [6]使用激光捕獲顯微切割和聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)序技術(shù)， 進(jìn)一步證實(shí)了FOXL2基因C134W （402 C>G） 區(qū)域突變是導(dǎo)致卵巢兩性母細(xì)胞瘤來(lái)源不同于其他類型卵巢腫瘤的原因。

2. 2 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 主要臨床表現(xiàn)為男性化、月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)或腹部腫塊。腫瘤直徑大多為10～20 cm， 表面光滑， 灰白色， 質(zhì)韌， 包膜完整， 切面呈灰白色或是灰黃色， 呈囊實(shí)性；本例患者聲音低沉、頭發(fā)及眉毛濃密、腹部包塊等符合此病臨床表現(xiàn)。

2. 3 診斷及鑒別診斷 病理是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)， 組織學(xué)形態(tài)具備Call-Exner小體結(jié)構(gòu)的顆粒細(xì)胞和中空的支持細(xì)胞小管共同組成的分化較好或中等的卵巢和睪丸的混合性性索-間質(zhì)腫瘤， 且兩種成分必須相互混雜而不相互獨(dú)立。報(bào)告需注明所含顆粒細(xì)胞腫瘤及支持細(xì)胞腫瘤的成分比例[7]。本病例報(bào)道病理診斷符合上述概念。卵巢兩性母細(xì)胞瘤應(yīng)與其他卵巢性索-間質(zhì)細(xì)胞瘤鑒別， 二者都具有Cell-Exner小體， 區(qū)別在于混合性生殖細(xì)胞性索-間質(zhì)瘤具有生殖細(xì)胞成分；此外， 還需與卵巢其他惡性腫瘤相鑒別，由于B超、CT等檢查意義有限， 磁共振成像（MRI）對(duì)軟組織對(duì)比度及成像佳， 能更清晰的分辨腫瘤外的組織成分、周圍組織是否累及等情況， 將為術(shù)前診斷及鑒別診斷提供更多的信息。

2. 4 治療方法 因該病大多屬于良性腫瘤， 手術(shù)為主要的治療方法， 具體術(shù)式可參照卵巢上皮性腫瘤。現(xiàn)報(bào)道卵巢兩性母細(xì)胞瘤病例數(shù)太少， 術(shù)后是否需要輔助化療有待進(jìn)一步研究。Morgan等[8] 建議中晚期及復(fù)發(fā)的性索-間質(zhì)腫瘤術(shù)后補(bǔ)充6～8個(gè)療程化療可預(yù)防復(fù)發(fā)， 而對(duì)低危的Ⅰ期者術(shù)后僅觀察， 無(wú)需補(bǔ)充化療， 但高危Ⅰ期者（核分裂象高≥10/10高倍鏡視野、細(xì)胞分化差、腫瘤包膜破裂、腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、腫瘤直徑≥10 cm）建議術(shù)后給予鉑類為基礎(chǔ)的化療。

2. 5 預(yù)后 Roth[9] 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)幾乎所有診斷的兩性母細(xì)胞瘤為Ⅰ期腫瘤， 雖然隨訪時(shí)間較短， 但都具有良好的預(yù)后。國(guó)外曾有一位女性在妊娠期間診斷為兩性母細(xì)胞瘤， 然而并沒(méi)有造成任何不良妊娠結(jié)局， 仍正常妊娠至分娩[10]。亦有學(xué)者認(rèn)為晚期兩性母細(xì)胞瘤預(yù)后較差[11]， 術(shù)后仍需長(zhǎng)期追蹤隨訪。endprint

綜上所述， 卵巢兩性母細(xì)胞病因尚不明確， 臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)為月經(jīng)異常， 病理診斷為其診斷金標(biāo)準(zhǔn)， 手術(shù)是其有效治療手段。它是一種低度惡性腫瘤， 生長(zhǎng)緩慢， 一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 預(yù)后良好。

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[收稿日期：2017-05-10]endprint