卵巢懸吊對卵巢粘連及術后盆腔疼痛的影響①

宋迎春，孫 利

(西安市第一醫院，陜西 西安，710002)

①通訊作者：孫 利，E-mail：1139695609@qq.com

·論 著·

卵巢懸吊對卵巢粘連及術后盆腔疼痛的影響①

宋迎春，孫 利

(西安市第一醫院，陜西 西安，710002)

目的探討為子宮內膜異位癥患者行腹腔鏡手術時懸吊卵巢對卵巢粘連及術后盆腔疼痛的影響。方法選取2014年2月至2014年11月超聲診斷為子宮內膜異位癥擬行腹腔鏡手術的120例患者，隨機分為A、B兩組，每組60例。A組腹腔鏡術中臨時懸吊卵巢，B組使卵巢處于骨盆原有位置。采用視覺模擬評分法評價患者的疼痛水平(痛經、慢性盆腔痛、性交疼痛、大便困難及尿痛)，經陰道超聲評估患者術后卵巢粘連情況。記錄患者并發癥、病變部位及手術時間等指標。結果經陰道超聲結果顯示，A組患者卵巢無粘連(31.7% vs. 18.3%,P=0.04)的比例明顯高于B組，而中(28.3% vs. 48.3%,P=0.003)、重度(11.7% vs. 21.7%,P=0.01)粘連的比例明顯低于B組。A組患者卵巢與子宮或腸管間移動性明顯高于B組。兩組患者在并發癥發生率及盆腔疼痛方面差異無統計學意義。結論卵巢懸吊安全、可行、簡單且快速，可降低嚴重子宮內膜異位癥患者腹腔鏡手術時卵巢粘連的發生率，但對術后盆腔疼痛的作用不顯著。

子宮內膜異位癥；腹腔鏡檢查；卵巢懸吊；卵巢粘連；盆腔疼痛

子宮內膜異位癥是指內膜細胞種植在非子宮腔形成的常見慢性婦科病。由于子宮腔通過輸卵管與盆腔相通，使得內膜細胞可經由輸卵管進入盆腔異位生長，因此異位常見于卵巢、子宮骶韌帶等位置[1-2]。近年，腹腔鏡的廣泛應用使得子宮內膜異位癥的治療有了新的選擇，尤其在國外，腹腔鏡手術已成為黃金治療方案[3-4]。然而，行盆腔手術的子宮內膜異位癥患者常會發生高頻率的術后粘連，發生率高達50%～100%。以往研究中，有的學者曾提出防粘連的策略，但多集中在防粘連劑或凝膠，很少有學者關注卵巢懸吊的應用[5-7]。本研究利用雙盲、平行、隨機試驗方法，旨在評估嚴重子宮內膜異位癥患者行腹腔鏡手術中懸吊卵巢對術后卵巢粘連及盆腔疼痛的作用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2014年11月我院超聲診斷為子宮內膜異位癥擬行腹腔鏡手術的120例患者，按照隨機數字表法分為A、B兩組，每組60例。A組行腹腔鏡手術時短暫懸吊卵巢，B組術中使卵巢處于骨盆原有位置。納入標準：0～40歲，卵巢型子宮內膜異位癥，盆腔后部深部浸潤型子宮內膜異位癥，患者要求保留子宮、卵巢。子宮內膜異位癥患者的分期標準采用美國生育學會修訂的子宮內膜異位癥分期標準。

1.2 手術方法 術中識別出的異位病變均通過手術切除，卵巢型子宮內膜異位囊腫行腹腔鏡剝離術。A組：采用2-0縫合線結合“1針式”簡單技術將卵巢懸吊于同側子宮圓韌帶附近的前外側腹壁，于皮膚外蚊式鉗固定。此縫合線可被人體吸收，術后無需拆除，45～70 d可吸收。卵巢懸吊應在卵巢囊腫剝除后、腹腔鏡治療盆腔后部深部浸潤型子宮內膜異位癥前進行，這樣可便于進入盆腔后室改善手術視野。為避免卵巢、盆腔側壁形成粘連，兩者保持2～3 cm的距離。患者卵巢粘連程度的評估由同一位超聲操作者完成。卵巢粘連程度根據超聲診斷結果結合操作者腹部觸診評估，標準為：如果卵巢在一定壓力下可從周圍結構(子宮、盆腔側壁及腸)中滑動出來，認為其處于“自由”即非粘連狀態；如果部分周圍結構不能與卵巢分離，但卵巢能隨2/3周圍結構移動，認為其處于輕度粘連狀態；如與周圍結構粘連，卵巢可移動性降低，但卵巢表面依然有1/3～2/3結構可滑動，則認為其處于中度粘連狀態；卵巢完全不能移動且無法與周圍結構分離，則認為處于重度粘連甚至固定狀態。術后，患者連續口服避孕藥，防止病變復發或癥狀惡化。

1.3 觀察指標 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)用于評價患者的疼痛(痛經、慢性盆腔痛、性交疼痛、大便困難及尿痛)程度，0分表示無疼痛，10分表示重度疼痛。VAS 1～3分為輕度疼痛；4～7分為中度疼痛；8～10分為嚴重疼痛。卵巢型及盆腔后部深部浸潤型子宮內膜異位癥的診斷依據是婦科檢查、經陰道超聲檢查(transvaginal ultrasound，TVUS)及計算機層析成像。關于卵巢型子宮內膜異位癥，記錄患者單側(左或右)及雙側特性。患者行TVUS檢查，并利用VAS評分法評定疼痛水平。

2 結 果

2.1 臨床資料 兩組患者年齡、體質指數、產次、手術史、分期及異位病變部位等指標差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 卵巢粘連程度及移動性情況 腹腔鏡手術后對患者進行6個月的隨訪，TVUS評估結果顯示，A組患者卵巢無粘連比例明顯高于B組(31.7% vs. 18.3%,P=0.04)，而中、重度粘連比例則明顯低于B組(28.3% vs. 48.3%,P=0.003；11.7% vs. 21.7%，P=0.01)，見表2。與B組相比，A組患者卵巢與子宮(60% vs. 30%,P=0.03)或腸(80% vs. 48.3%,P<0.001)之間移動性顯著升高。

2.3 術后盆腔疼痛情況 兩組患者手術前后疼痛VAS評分、術后VAS評分降低程度差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、表4。兩組患者術中均未發生嚴重并發癥，8例(A組3例、B組5例)患者因尿路感染有發燒癥狀(>38度)，需要接受7 d的藥物治療；5例(A組2例、B組3例)患者術后失血(血紅蛋白<10 g/dl)，但無需輸血。

組別年齡(歲)體質指數(kg/m2)產次[n(%)]無≥1腹部手術史[n(%)]內異癥手術史[n(%)]內異癥分期[n(%)]Ⅲ期Ⅳ期A組33．4±2．721．6±1．555(91．7)5(8．3)41(68．3)26(43．3)28(46．7)32(53．3)B組34．6±3．322．9±2．453(88．3)7(11．7)38(63．3)30(50．0)26(43．3)34(56．7)t/χ2值2．092．451．561．51．032．12P值0．450．170．720．770．820．44

續表1

組別異位部位[n(%)]直腸陰道隔腸陰道輸尿管子宮骶韌帶手術時間(min)A組29(48．3)51(85．0)8(13．3)29(48．3)49(81．7)171±23B組36(60)40(66．7)12(20．0)31(51．7)47(78．3)164±34t/χ2值2．592．762．012．191．492．17P值0．130．090．460．330．770．38

表2 兩組患者卵巢粘連程度及移動性TVUS評估方面的比較[n(%)]

組別卵巢粘連程度無粘連輕度中度重度卵巢移動性盆腔壁子宮腸A組19(31．7)17(28．3)17(28．3)7(11．7)43(71．7)36(60．0)48(80．0)B組11(18．3)15(25．0)29(48．3)13(21．7)40(66．7)18(30．0)29(48．3)χ2值2．550．172．772．021．872．792．84P值0．040．680．0030．010．760．03<0．001

時間組別痛經慢性盆腔痛性交疼痛大便困難尿痛術前A組7．16±1．224．36±0．385．86±1．435．29±0．712．01±0．46B組7．04±1．314．56±0．524．44±0．613．76±1．021．66±0．82t值0．991．052．102．291．54P值0．840．780．060．050．63術后A組0．86±0．250．76±0．110．41±0．090．79±0．110．21±0．02B組1．16±0．191．09±0．330．21±0．080．91±0．350．36±0．07t值1．081．651．590．680．94P值0．490．420．430．770．56

組別痛經慢性盆腔痛性交疼痛大便困難尿痛A組6．3±1．23．6±0．95．6±0．84．2±1．01．8±0．1B組5．8±1．33．5±1．24．1±0．43．1±0．51．3±0．2t值0．781．222．432．282．01P值0．920．810．040．150．29

3 討 論

子宮內膜異位癥患者中80%有明顯的痛經，50%存在不孕不育，嚴重影響患者的健康與生活質量。目前，此病主要通過腹腔鏡手術治療，腹腔鏡的放大作用可使手術視野更為清晰，更容易觀察到直腸陰道隔等特殊部位的異位灶。此外，腹腔鏡手術時患者取膀胱截石位便于會陰部操作，術中可暴露子宮后方的解剖結構，置入陰道或直腸探子還可辨別相應的解剖結構。但術后粘連一直是子宮內膜異位癥患者最為擔心的一大難題，因為其潛在后果包括骨盆持續疼痛、性交困難、不孕、腸梗阻等不良反應[8-10]。從解剖角度來看，由于卵巢靠近盆腔側壁、同側輸卵管且覆蓋卵巢表面的體腔上皮較脆弱，粘連主要發生在卵巢。嚴重子宮內膜異位癥盆腔手術過程中，臨時懸吊卵巢可在腹膜開始愈合階段將卵巢與周圍損傷結構分離，進而防止粘連形成。

多項前瞻性研究表明，TVUS無創檢查手段可用于識別卵巢粘連、移動性，其特異性、敏感度達到90%與80%[11-13]。本研究中，腹腔鏡手術后對患者進行6個月的隨訪，TVUS檢查結果顯示，A組患者卵巢無粘連比例明顯高于B組，但中、重度粘連比例明顯低于B組，這表示子宮內膜異位癥患者腹腔鏡手術中懸吊卵巢可明顯降低術后卵巢粘連的形成。此外，A組患者卵巢與子宮或腸之間的移動性明顯高于B組，表明卵巢懸吊一定程度上增加了卵巢的移動性。Abuzeid等[14]利用腹腔鏡再次檢查發現，懸吊卵巢的患者中，80%可避免卵巢粘連；而本研究中TVUS結果顯示，懸吊卵巢的患者中60%未出現或出現輕微卵巢粘連。類似結論被Ouahba等[15]的研究驗證，他們通過回顧分析，顯示卵巢懸吊可明顯降低患者術后卵巢粘連的發生率、范圍及嚴重程度。最近Carbonnel小組[7]一項基于24例患者的研究發現臨時卵巢懸吊的患者一半以上未出現粘連，這與本研究結果一致，即子宮內膜異位癥患者行腹腔鏡手術時懸吊卵巢可明顯降低術后卵巢粘連的形成。

本研究顯示，兩組患者手術前后疼痛VAS評分差異無統計學意義，且術后變化組間差異并不顯著，這表示卵巢懸吊對患者術后盆腔疼痛無明顯影響。本研究中手術前后患者均連續口服避孕藥，降低了排卵對疼痛評價的偏倚及擴大卵泡的出現。Poncelet等[16]指出，卵巢懸吊安全性高、耐受性良好、并發癥發生率低，且不增加住院時間。

總之，卵巢懸吊安全、可行、簡單且快速，可降低嚴重子宮內膜異位癥患者腹腔鏡手術時卵巢粘連的發生率，但對術后盆腔疼痛的作用不顯著。

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Effectsofovariansuspensiononovarianadhesionsandpostoperativepelvicpain

SONGYing-chun,SUNLi.

DepartmentofObstetricsandGynecology,Xi'anFirstHospital,Xi'an710002，China

Objective:To study the effects of ovarian suspension performed during laparoscopic surgery for severe endometriosis on ovarian adhesions and postoperative pelvic pain.MethodsOne hundred and twenty patients who were diagnosed with endometriosis and scheduled for laparoscopic surgery from Feb.2014 to Nov.2014 were chosen in this study,and randomly divided into group A and B with 60 patients in each group.Patients in group A

the transient ovarian suspension during laparoscopic surgery,and in group B ovaries were left free in the pelvis.The visual analogue scale was used to evaluate the pain (dysmenorrhea,chronic pelvic pain,dyspareunia,dyschezia and dysuria),and transvaginal ultrasonographic scan was used to evaluate the postoperative ovarian adhesions.Complications,lesion localization and surgery time were recorded.ResultsTransvaginal ultrasonographic scan results showed that patients with no ovarian adhesion in group A were more than those in group B (31.7% vs.18.3%,P=0.04),and patients with moderate/severe adhesion in group A were less than those in group B (28.3% vs. 48.3%,P=0.03;11.7% vs. 21.7%,P=0.01).Furthermore,the ovarian mobility between ovary and uterus or bowel in group A was higher than that in group B.No significant difference was found regarding the complications or pelvic pain between two groups.ConclusionsOvarian suspension is safe,feasible,simple and fast,and can reduce the ovarian adhesion formation during laparoscopic surgery for severe endometriosis.However,it does not significantly affect the postoperative pelvic pain.

Endometriosis;Laparoscopy;Ovarian suspension;Ovarian adhesions;Pelvic pain

宋迎春(1970—)男，陜西省西安市第一醫院婦產科副主任醫師，主要從事婦科腫瘤、內異癥方面的研究。

1009-6612(2017)09-0705-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.705

R711.71

A

2017-04-12)

(英文編輯：夏平鈿)