腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹相關危險因素的分析①

彭 靖，王保臣，王 春，徐 剛，慕海峰

(東南大學醫學院附屬南京同仁醫院，江蘇 南京，211102)

·論 著·

腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹相關危險因素的分析①

彭 靖，王保臣，王 春，徐 剛，慕海峰

(東南大學醫學院附屬南京同仁醫院，江蘇 南京，211102)

目的探討影響腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)中轉開腹的相關因素。方法回顧分析2014年4月至2016年5月施行LA的患者中6例急性闌尾炎患者中轉開腹的臨床資料，分析影響中轉開腹的相關危險因素。結果LA中轉開腹率為4.2%。單因素分析表明，發病時間、闌尾致密粘連、根部壞疽或穿孔、盲腸后位闌尾與LA中轉開腹有關(P<0.05)。Logistic回歸分析表明，闌尾致密粘連(OR=1.258，P<0.05)是LA中轉開腹的獨立危險因素。結論闌尾致密粘連是LA中轉開腹的獨立危險因素。術前應建立合理的評判標準、選擇合理的手術時機及手術方式，盡可能避免中轉開腹。

闌尾切除術；腹腔鏡檢查；中轉開腹；危險因素

1889年McBurney完成首例開放闌尾切除術(open appendectomy，OA)，OA便成為急性闌尾炎治療的首選標準術式；但OA存在術野局限、術后容易發生切口感染等問題[1]。自1983年Semm開展首例腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)后[2]，LA以切口小、視野好、康復快等優點逐漸成為外科治療急性闌尾炎的首選術式[3]。雖然腔鏡設備及操作技術有了長足發展，但臨床治療中仍有少部分行LA的患者需要中轉開腹。國內外文獻報道，其常見原因包括：盲腸后位闌尾、致密粘連、膿腫形成、闌尾根部炎癥或壞疽等[4]。中轉開腹導致手術時間及住院費用的增加，使腹腔鏡的優勢喪失，因此，術前建立中轉開腹的預警系統，避免不必要的中轉開腹可減輕患者的住院時間及經濟負擔。本文通過回顧分析相關病例，以期明確影響LA中轉開腹的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年4月至2016年5月東南大學醫學院附屬南京同仁醫院普通外科為143例急性闌尾炎患者行LA，其中男80例，女63例；6例中轉開腹，中轉率4.2%。

1.2 手術方法 手術均由腹腔鏡手術經驗豐富的高年資外科醫師主刀，患者取頭低腳高位，右側抬高30度，常規行三孔法LA，遇困難時改四孔法施術。

1.3 觀察指標 以表格形式詳細記錄相關信息(表1)，包括患者性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、發病時間、發熱、白細胞(white blood cell，WBC)、闌尾壞疽、根部穿孔、致密粘連、盲腸后位闌尾等情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，單因素分析采用χ2檢驗或t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析結果 143例急性闌尾炎患者納入本研究。其中男80例，女63例；平均(31.2±3.5)歲。137例完成LA，平均(31.1±3.6)歲；6例中轉開腹，平均(33.7±3.5)歲。男、女性患者中轉比例差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者年齡差異亦無統計學意義(P>0.05)；而發病時間使LA中轉開腹的風險顯著提高(P<0.05)，闌尾壞疽、根部穿孔、盲腸后位闌尾及致密粘連也是LA中轉開腹的危險因素(P<0.05)。年齡、體重指數及發熱與中轉開腹無明顯相關性(P>0.05)，雖然中轉開腹組白細胞計數高于LA組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結果 結果顯示，LA中轉開腹的獨立危險因素為闌尾致密粘連(OR=1.258，P<0.05)，見表2。

表1 LA中轉開腹的單因素分析

指標完成LA組(n=137)中轉開腹組(n=6)t/χ2值P值 性別0．2920．636 男764 女612 年齡31．1±3．633．7±3．51．7290．211 BMI23．4±3．423．9±3．00．3520．372 發熱(>37．3℃)3110．1170．675 WBC12．4±4．813．5±4．80．5490．426 發病時間1．4±1．02．1±2．13．0560．002 闌尾壞疽314．4300．032 根部穿孔4213．230．000 致密粘連2221．800．000 盲腸后位闌尾5210．880．001

表2 LA中轉開腹的多因素Logistic 回歸分析

因素BORWald值SE95%CIP值致密粘連0．0161．2585．4490．0541．037～1．2520．020闌尾壞疽93．860．3790．11129．080．001～114．00．739根部穿孔0．0000．9885．3820．0050．977～0．9980．020發病時間49．900．6360．0913．0450．034～11．970．763盲腸后位闌尾0．0110．8850．3840．1790．601～1．3030．535

3 討 論

隨著腹腔鏡設備及操作技術的迅猛發展，LA已逐漸成為治療急性闌尾炎的首選術式。趙海遠等[5]通過Meta分析得出腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎具有術中出血量少、術后康復快、切口感染與術后腸梗阻發生率低的優勢，是安全、有效、可行的。但有時，如遇闌尾致密粘連或包裹、闌尾壞疽、根部穿孔、術中出血、副損傷及回盲部腫瘤等可能中轉開腹。Antonacci等[6]指出，闌尾根部穿孔、盲腸后位闌尾、闌尾周圍膿腫及彌漫性腹膜炎是LA中轉開腹的獨立危險因素。Wagner等[7]指出，LA中轉開腹危險因素中有統計學意義的包括高齡、發病時間、ASA評分、CT呈現的炎癥程度、術者腹腔鏡操作經驗等。

Abe等[8]認為，LA中轉開腹最常見的原因為致密粘連(69%)、闌尾根部壞疽(24.1%)及闌尾動脈出血(3.4%)。這與我們的結論：闌尾致密粘連(OR=1.258)是LA中轉開腹的獨立危險因素相吻合。闌尾致密粘連多因慢性闌尾炎反復發作所致，同時在慢性炎癥反復刺激下，纖維組織增生，闌尾壁失去彈性，質地變韌，使殘端處理變得異常困難，生物夾或鈦夾無法閉合殘端，結扎線往往不易打緊，容易松動、脫落導致術后可能發生殘端瘺，因此多需中轉開腹。本研究中2例患者因致密粘連中轉開腹，2例致密粘連患者順利完成了LA，因此并不是所有的致密粘連均需中轉開腹，術者一定要對隨時可能出現的中轉開腹做好充分準備。闌尾穿孔患者局部炎癥及包裹往往比較嚴重，且闌尾充血、水腫，盲腸壁組織質地脆，腹腔鏡下常規絲線結扎及鈦夾、生物夾閉合容易產生切割效應，多需鏡下縫合。但鏡下縫合技術[9]對術者的要求較高，且縫合、打結時力度不好掌握，組織容易撕裂，導致闌尾殘端處理失敗，為避免術后出現殘端瘺等并發癥多需中轉開腹處理殘端。本研究中，LA中轉開腹的單因素分析結果表明，闌尾根部穿孔是中轉開腹的危險因素(P<0.05)，但多因素Logistic回歸分析顯示闌尾穿孔(OR=0.998)卻變成了保護因素，本人分析可能與納入本研究的樣本例數偏少有關。

研究表明，盲腸后位闌尾能明顯增加急性闌尾炎LA的中轉開腹率。Hellberg等[10]將500例患者隨機分為LA組(n=244)與OA組(n=256)，30例患者中轉開腹，其中25例(83.33%)因解剖困難或闌尾周圍膿腫所致。盲腸后位闌尾因闌尾位置深在，加之腹腔鏡二維平面圖像提供視野的局限性，導致操作困難，強行操作增加了盲腸壁損傷的可能，中轉開腹多為明智之舉。本研究也表明，盲腸后位闌尾可增加中轉開腹的風險(P<0.05)。此外，發病時間為LA中轉開腹的重要因素。闌尾管腔細長，一端為盲端，管腔極易發生梗阻，隨著病情的進展，管腔內壓力逐漸升高，當管腔內壓力超過闌尾動脈壓時，闌尾出現血運障礙，從而發生壞疽、穿孔。

在中轉開腹其他因素方面，擁有高水平腹腔鏡技術的人員也能顯著降低中轉開腹率。Abelson等[11]發現，經過腹腔鏡專業培訓的技術人員與未接受相關培訓的術者施行腹腔鏡手術時，中轉開腹率有明顯的統計學意義(1.7% vs. 8.5%，P<0.001)，但在訓練組之間，術中、術后并發癥發生率并無顯著差異。本研究中，手術均由經驗豐富的醫師完成，盡可能降低因術者原因導致的中轉開腹率。國內外文獻中因術中出血導致中轉開腹的案例屢有報道，因為術中出血導致手術視野顯示不清，容易導致副損傷，極大增加了中轉開腹的幾率，但本研究無一例因術中出血中轉開腹，造成差異的原因可能是超聲刀、LigaSure的廣泛應用，術中出血減少，術野干凈，解剖清晰，副損傷相應減少；也有可能是納入本研究的總例數偏少導致的。冷蔚等[12]報道1例患者因回盲部炎性包塊導致中轉開腹。本研究中也有1例疑似盲腸占位而中轉開腹的病例，術中行盲腸壁的部分切除，術后證實為炎性包塊，此例患者術前雖然進行CT檢查，但CT往往不能明確包塊致密程度，也不能完全排除盲腸占位的可能。因此，對于右下腹包塊患者應盡可能選擇開腹手術。

LA中轉開腹延長了手術時間、增加了住院費用，使得部分外科醫生摒棄安全而拒絕中轉開腹。中轉開腹并不意味著手術失敗，相反，及時中轉開腹實為明智的選擇。本研究分析了影響LA中轉開腹的相關因素，旨在術前建立合理的評判標準，盡可能避免中轉開腹，選擇合理的手術時機及手術方式。

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[12] 冷蔚,李蜀華,李由.10例腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹原因的再認識[J].中外醫學研究,2013,11(19):160-162.

Analysisofrelativeriskfactorsoflaparoscopicappendectomyforconversiontolaparotomy

PENGJing,WANGBao-chen,WANGChun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,NanjingTongrenHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Nanjing211102，China

Objective:To investigate the related factors of laparoscopic appendectomy (LA) conversion to laparotomy.MethodsFrom Apr.2014 to May 2016,LA was performed for 143 patients in Nanjing Tongren Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University.6 patients were converted to laparotomy.The retrospective analysis was made on the relative reasons of LA conversion to open appendectomy.ResultsThe conversion rate was 4.2%.By univariate analysis,conversion was significantly associated with onset time,compact adhesion,appendiceal perforation or gangrene and retrocecal location (P<0.05).By logistic regression analysis,appendiceal compact adhesion (OR=1.258,P<0.05) was an independent risk factor.ConclusionsThe factor significantly related to LA converting to laparotomy is appendiceal compact adhesion.It is necessary to avoid conversion by establishing rational preoperative criteria and choosing proper operation timing and method.

Appendectomy;Laparoscopy;Conversion to laparotomy;Risk factors

彭 靖(1980—)男，東南大學醫學院附屬南京同仁醫院普通外科主治醫師，主要從事胃腸外科的研究。

1009-6612(2017)09-0685-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.685

R656.8

A

2017-04-12)

(英文編輯：夏平鈿)