經胸乳暈入路腔鏡手術精準治療甲狀腺微小癌65例臨床分析①

崔世昌，劉 洋，孫啟棟，郝 光，楊淑欣

(臨沂市中心醫院，山東 臨沂，276400)

①通訊作者：孫啟棟，E-mail:yszxyycsc@163.com

·論 著·

經胸乳暈入路腔鏡手術精準治療甲狀腺微小癌65例臨床分析①

崔世昌，劉 洋，孫啟棟，郝 光，楊淑欣

(臨沂市中心醫院，山東 臨沂，276400)

目的探討經胸乳暈入路腔鏡精準治療甲狀腺微小癌的可行性。方法回顧分析2013年3月至2016年5月65例經胸乳暈入路行腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌改良根治術患者的臨床資料，結合手術經驗，總結分析手術方法及手術安全性、有效性、難度盲點等。結果1例患者合并橋本甲狀腺炎中轉開放手術，余者均順利完成腔鏡手術。手術時間平均(103.5±15.9) min，術中出血量平均(15±5) ml，術后引流量平均(150±30) ml。喉返神經損傷致聲音嘶啞2例，其中1例術后1個月聲音恢復，1例3個月后恢復，未出現永久損傷；3例出現暫時性低鈣血癥，均于住院期間恢復。隨訪患者均無頸部不適，B超復查均未提示腫瘤復發，2例提示淋巴結腫大；切口愈合良好，無瘢痕，美容效果明顯。結論經胸乳暈入路腔鏡手術精準治療甲狀腺微小癌安全、可靠，具有術后并發癥少、康復快、美容效果好的優勢，可在臨床推廣應用。

甲狀腺腫瘤；內窺鏡檢查；經胸乳暈路徑

近20余年，人們健康觀念逐漸提高，甲狀腺超聲檢查成為健康查體的一部分，隨著高分辨超聲技術的發展與普及，≤1 cm的甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)的發病率呈逐年上升趨勢，其中90%以上為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[1]。腔鏡甲狀腺技術得到很大提高，目前腔鏡治療甲狀腺疾病已從治療良性疾病過渡至分化型甲狀腺癌，尤其PTMC[2]。2013年3月至2016年5月我院普通外科為65例患者經胸乳暈路徑行腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌改良根治術，術后療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年3月至2016年5月臨沂市中心醫院普通外科行腔鏡下甲狀腺癌改良根治術的65例TMC患者的臨床資料。術前患者均接受B超檢查(圖1)，結果提示甲狀腺癌或可疑甲狀腺癌，術中冰凍病理檢查均確診為甲狀腺癌。其中男18例，女47例，平均(37.1±12.6)歲，癌灶直徑平均(0.7±0.3) cm；其中右側42例，左側23例，手術方式為患側腺葉切除或患側腺葉加峽部切除，包括術前診斷為cN0的患者均行中央區淋巴結清掃，清掃淋巴結數量1～13枚，其中淋巴結轉移16例(24.6%)。

1.2 手術方法 手術路徑采用改良經胸乳暈入路，均在腔鏡下完成。氣管插管全身麻醉，患者取仰臥“人”字體位，頸肩部略墊高，術者立于患者兩腿中間，扶鏡者立于患者右側，另一助手立于患側。術前均標記切口、皮下隧道走行、腫瘤位置、氣管位置等(圖2)。女性患者于右側乳房靠近胸骨中線處，男性患者取右側胸部靠近胸骨中線，均平乳頭做1 cm切口，術中應用一次性透明加長Trocar，先切開胸部切口，1/200 000腎上腺素鹽水“膨脹液”于胸前區擬分離區域淺深筋膜間隙浸潤注射，適當建立空間，剝離器攜帶Trocar建立皮下間隙，分別于左(10點)、右(2點)乳暈做長約0.5 cm切口，穿刺Trocar，注入CO2，壓力維持在6 mmHg，直視下電凝鉤結合超聲刀分離皮下間隙，建立操作空間，上至環狀軟骨上緣，兩側至胸鎖乳突肌內側緣，切開頸白線，分離氣管前間隙，靠近腫瘤所在對側腺葉離斷峽部，超聲刀離斷甲狀腺上極[3]，分離甲狀腺外側，離斷甲狀腺中靜脈，向對側牽拉甲狀腺，解剖顯露保護喉(不)返神經(圖3)及甲狀旁腺(圖4)，完整切除甲狀腺，根據術中冰凍病理結果，TMC行中央區淋巴結脂肪組織清掃(圖5)，標本袋取出標本送檢常規病理(圖6)。用蒸餾水及生理鹽水沖洗術野[4]，檢查無出血后用可吸收線縫合頸白線，創面放置引流管，自左側切口引出固定。

1.3 術后處理及隨訪 術后常規應用葡萄糖酸鈣預防低鈣血癥，并根據術后第1天復查血鈣及甲狀旁腺激素水平停藥。術后第2天在引流量≤10 ml時，行床邊復查彩超，無積液時拔除引流管。定期復查甲狀腺功能及甲狀腺超聲，根據促甲狀腺激素水平調整左旋甲狀腺素片，根據甲狀腺球蛋白水平及超聲檢查結果進一步處理。通過門診及電話隨訪3～42個月。

2 結 果

1例患者合并橋本甲狀腺炎，術中滲血較多，中轉開放手術；余者均順利完成腔鏡手術。手術時間平均(103.5±15.9) min，術中出血量平均(15±5) ml，術后引流量平均(150±30) ml，無皮下積液發生。術后喉返神經損傷致聲音嘶啞2例，其中1例術后1個月聲音恢復，1例3個月后恢復，未出現永久損傷；3例出現暫時性低鈣血癥，均于住院期間恢復。隨訪患者均無頸部不適，B超復查均未提示腫瘤復發，2例提示Ⅳ區淋巴結腫大，因其復查依從性好及私人原因未行手術治療。切口愈合良好，無瘢痕，美容效果明顯。

3 討 論

近年隨著高分辨率超聲檢查及超聲彈性成像技術的普及[5]，人們對健康水平要求的提高，TMC的發病率呈明顯上升趨勢，由于女性患者較多，對美容及治療效果要求較高，腔鏡甲狀腺手術得到廣泛開展，隨著技術的不斷成熟，腔鏡手術治療PTMC已在大的甲狀腺治療中心成為常規手術，其手術并發癥、術后喉返神經及甲狀旁腺損傷發生率與開放手術相似[2]，隨著腔鏡器械及超聲刀等能量平臺技術的不斷提高，可行性得到肯定。

腔鏡甲狀腺手術入路呈現多元化[6]，臨床一般多根據患者需求、術者經驗等選擇合適的手術路徑，我院從開始行腔鏡甲狀腺手術至目前已由胸乳路徑、全乳暈路徑到改良胸乳路徑。根據相關文獻報道[7]并結合我們的經驗認為改良胸乳路徑能兼顧治療與美容效果。改良胸乳入路中，女性患者靠近右側乳房近胸骨中線處做弧形切口，可在減少張力的同時兼顧腔鏡鏡頭，術后可明顯隱藏手術切口。術中采用改良加長透明Trocar，建立皮下隧道時剝離器攜帶Trocar在正確的解剖層次即胸部深筋膜淺層疏松結締組織間一次性分離，避免損傷乳腺組織或胸肌，減少了術后隧道出血[8]，同時減少了患者胸前部皮下組織分離后的不適感，通過采用透明Trocar可觀察隧道有無出血等。建立頸前操作空間做到“上黃下紅”[9]，“建腔”以胸鎖乳突肌作為航標，精準分離，避免過度分離頸前皮下組織，減少無效腔隙。喉返神經的顯露與保護可避免其損傷。喉返神經的顯露方法及技術較多，因術野自下而上，多采用甲狀腺下動脈入路，分離頸動脈找到甲狀腺下動脈并裸化，順其走行向甲狀腺側多能找到腔鏡下折光率高、透亮條索狀的喉返神經。尋找喉返神經困難時，可根據梅鋒等[10]報道的喉返神經分段解剖的方法尋找。甲狀腺葉切除[11]需處理甲狀腺周圍組織的硬固定及軟固定，硬固定即氣管前筋膜、Berry韌帶及懸韌帶，軟固定即周圍血管及假被膜。注意識別并保護甲狀旁腺，上甲狀旁腺根據根據文獻中報道[12]，術中緊貼甲狀腺上極，采用“脫帽技術”，沿甲狀腺真假被膜間精細化被膜解剖可原位保留甲狀旁腺，下甲狀旁腺通過納米碳負顯影技術及Mini-Lap等技術可減少其永久性損傷，盡量做到術中及時發現切除甲狀旁腺并及時移植。

目前臨床上對于PTMC是否進行預防性頸中央區淋巴結清掃尚存有爭議，2015年美國甲狀腺協會指南指出[13]，對于非高危因素患者可不行預防性中央區淋巴結清掃；有研究報道其中央區淋巴結轉移發生率為30.0%～65.0%；因此我們常規行中央區淋巴結清掃，避免再次術后風險，減少喉返神經的損傷、低鈣血癥的發生。中央區淋巴結左右側清掃范圍略有不同，根據文獻報道[14-15]，右側Ⅵ區淋巴結需清掃Ⅵa及Ⅵb區，并清掃氣管前淋巴結，左側中央區淋巴結目前主張清掃Ⅵa區，如果Ⅵb區未見明顯腫大淋巴結可不預防性清掃。術中清掃需注意超聲刀、電刀等能量平臺的使用，減少喉返神經的副損傷，術中及時發現并辨別淋巴結脂肪組織與甲狀旁腺，必要時切除部分可疑組織送冰凍病理檢查，明確是否為甲狀旁腺組織。

腔鏡甲狀腺手術通過加長套管的使用，使穿刺套管直達胸骨上緣，明顯縮小了手術空間，手術創傷相應減少。術中可使用神經探測儀器，幫助快速找到喉返神經位置，減少喉返神經的顯露時間及意外損傷，并能明確術畢神經功能是否正常。術中按照膜的解剖理念，嚴格按真假被膜間解剖，減少創面出血造成的視野模糊。術前通過B超精確定位腫物，直接切除病灶，減少術中牽拉、鉗夾等，以免導致腫瘤細胞種植。術中注重對周圍臟器的保護，通過改進并利用先進技術，達到精準甲狀腺腫瘤切除的理念。

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術完全可達到常規開放手術的療效，因腔鏡具有放大作用，通過精細解剖，精準手術，可實現腫瘤enbloc切除，避免喉返神經損傷，清掃淋巴結徹底，是安全、可靠的術式，同時達到美學要求。但腔鏡甲狀腺仍不能完全替代常規開放手術，相信隨著腔鏡器械的不斷更新、機器人等技術的不斷提高，精準治療甲狀腺癌的時代會很快到來。

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Endoscopicaccuratetreatmentofthyroidmicrocarcinomaviabreastareolaapproach:aclinicalanalysisof65cases

CUIShi-chang,LIUYang,SUNQi-dong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofLinyi,Linyi276400，China

Objective:To investigate the feasibility of endoscopic accurate treatment of thyroid microcarcinoma via breast areola approach.MethodsRetrospective analysis was made on the clinical data of 65 patients who underwent endoscopic modified radical operation for thyroid micro-papillary carcinoma via breast areola approach from Mar.2013 to May 2016.Combining with surgical experience,the method,safety,feasibility and difficulty of operation were summarized and analyzed.ResultsAmong 65 patients of thyroid microcarcinoma,only 1 patient with Hashimoto thyroiditis was converted to open surgery,the rest endoscopic operations were successfully completed.The operation time was (103.5±15.9) min,intraoperative bleeding was (15±5) ml,postoperative drainage was (150±30) ml.There were 2 cases of hoarseness caused by recurrent laryngeal nerve injury,one case recovered in one month after operation,and the other recovered after three months,no permanent damage occurred in any cases.Three patients suffered from temporary hypocalcemia and recovered during hospitalization.No neck discomfort was reported during the follow-up,and no recurrence was found with B-ultrasonography except 2 cases with enlarged lymph nodes.Incision healed well without scar,and cosmetic effect was obvious.ConclusionsEndoscopic transthoracic areola surgery is safe and reliable in the treatment of thyroid microcarcinoma with the advantages of few postoperative complications,rapid recovery and good cosmetic result,thus can be widely used in clinic.

Thyroid neoplasms;Endoscopy;Via breast areola approach

崔世昌(1982—)男，山東省臨沂市中心醫院普外二科主治醫師，主要從事肝膽及甲狀腺疾病方面的研究。

1009-6612(2017)09-0641-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.641

R653

A

2017-03-14)

(英文編輯：柳悄然)