完全腹腔鏡下肝癌切除術的臨床療效分析(附88例報告)①

趙永江，保紅平，余 鳳，王志平，王 俊，楊 珮，姚永良

(曲靖市第二人民醫院，云南 曲靖，655000)

①通訊作者：姚永良，E-mail:13922107471@163.com

·論 著·

完全腹腔鏡下肝癌切除術的臨床療效分析(附88例報告)①

趙永江，保紅平，余 鳳，王志平，王 俊，楊 珮，姚永良

(曲靖市第二人民醫院，云南 曲靖，655000)

目的分析完全腹腔鏡下肝癌切除術與傳統開腹肝癌切除術的臨床療效。方法回顧分析2014年12月至2015年12月為205例患者行肝切除術的臨床資料，其中腹腔鏡組88例，常規開腹組117例。對比分析兩組患者基本資料、手術時間、術中失血量、術后下床活動時間、住院時間及并發癥發生率。結果手術均順利完成，兩組術中出血量[(233.6±56.6) ml vs.(326.6±64.5) ml，P<0.05]、手術時間[(121.4±26.4) d vs.(150.5±48.3) min，P<0.01]、住院時間[(4.8±0.7) d vs.(6.8±1.9) d，P<0.05]差異有統計學意義。結論完全腹腔鏡下肝癌切除術具有手術時間短、術后康復快的優點，值得推廣應用。

肝腫瘤；肝切除術；腹腔鏡檢查；剖腹術；療效比較研究

自1987年腹腔鏡技術進入外科以來，以患者創傷小、術后康復快、并發癥少的優點被越來越多的患者所接受。1991年Reich等[1]開展了世界第一例腹腔鏡下肝切除術，腹腔鏡技術進入了肝臟外科。隨著腹腔鏡技術的進步、術者技術水平的提高，腹腔鏡下肝癌切除術有了較多報道[2-6]，目前已有腹腔鏡下尾狀葉、腹腔鏡下二步肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的報道[7-12]。對于腹腔鏡下肝癌切除的確切優勢目前尚無明確定論。現收集2014年12月至2015年12月我院行肝癌切除患者的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年12月至2015年12月我院行肝癌切除的患者，研究組(n=88)行腹腔鏡下肝癌切除術，男62例，女26例，44～72歲，平均(53.1±14.5)歲；對照組(n=117)行傳統開腹肝癌切除術，男95例，女22例，34～70歲，平均(46.3±11.4)歲。兩組患者臨床資料見表1。

1.2 入組標準 (1)經臨床診斷為肝癌，CT、磁共振或超聲造影診斷提示為肝癌(圖1)；(2)AJCC分級為Ⅰ～Ⅲ級；(3)肝功能A級或B、C級，經保肝治療后恢復到A級；(4)PS評分0～2分；(5)無明顯的手術禁忌證；(6)患者及家屬同意手術治療。排除標準：(1)肝癌分期為Ⅳ期；(2)肝功能C級；(3)PS評分3～5分；(4)患者及家屬拒絕手術治療。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腫瘤大小(n)≤5cm5～10cm腫瘤部位(n)肝左外左半肝右半肝研究組88622653．1±14．54．15±1．245632353122對照組117952246．3±11．44．86±2．138532483930P值0．170．870．530．170．75

續表1

組別谷丙轉氨酶(U/L)谷草轉氨酶(U/L)白蛋白(g/L)肝功能分級(n)A級B級乙肝(n)研究組45．6±12．548．4±10．539．4±4．684481對照組39．4±13．547．5±9．739．5±2．41125107P值0．950．870．860．90．88

1.3 手術方法 研究組：采用插管全麻，患者取“人”字形仰臥位，常規五孔法施術。先于臍下緣做1.0 cm小切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在8～12 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔。腫瘤位于Ⅱ段、Ⅲ段時行腹腔鏡下左外葉切除，采用直線切割閉合器離斷肝實質；腫瘤位于Ⅳ段且較大無法行局部切除時行腹腔鏡下左半肝切除術，于肝中靜脈左側采用腹腔鏡下超聲確定切緣線，分離肝實質，LigaSure電凝止血，左側肝蒂采用直線切割閉合器離斷，切斷殘肝組織及肝左靜脈后切除左半肝。腫瘤于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ時，根據腫瘤大小行局部肝癌切除或右半肝切除術(圖2)。對照組：插管全麻，患者取平臥位，根據腫瘤位置于上腹部正中或右側肋下緣做切口。常規開腹后分離肝臟周圍韌帶，采用腹腔鏡下超聲確定腫瘤切緣，行肝癌切除。采用超聲刀分離肝實質后行肝癌切除。較大的管道出血采用Prolene線縫扎止血。切除肝癌后，如果肝創面仍有微小滲血，使用止血紗布止血，常規放置引流管。

圖1 術前患者的CT片 圖2 切除右半肝，顯露肝右靜脈

1.4 觀察指標 比較兩組患者一般臨床資料、手術時間、術中失血量、住院時間、住院費用及手術并發癥發生率。

2 結 果

患者均順利完成手術，腹腔鏡組無一例中轉開腹，術后1例發生膽漏、1例發生肺部感染，經對癥治療后出院；開腹組均順利完成手術，術后3例發生膽漏。兩組術中出血量[(233.6±56.6) ml vs. (326.6±64.5) ml，P<0.05]、手術時間[(121.4±26.4) d vs. (150.5±48.3) min，P<0.01]、住院時間[(4.8±0.7) d vs. (6.8±1.9) d，P<0.05]差異有統計學意義。見表2。

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)谷丙轉氨酶(U/L)谷草轉氨酶(U/L)白蛋白(g/L)凝血酶原時間(s)研究組88121．4±26．4233．6±56．668．8±11．485．5±22．632．2±3．613．5±0．8對照組117150．5±48．3326．6±64．589．4±21．5115．6±31．531．4±4．511．6±0．7P值<0．010．020．180．460．780．65

續表2

組別總膽紅素(μmol/L)術后并發癥[n(%)]下床活動時間(d)住院時間(d)住院費用(萬元)研究組30．4±10．32(2．3)1．1±0．54．8±0．75．6±1．1對照組31．2±7．53(2．6)2．3±0．66．8±1．95．1±1．2P值0．870．890．030．040．87

3 討 論

自1994年周偉平報道腹腔鏡下肝切除以來，經過20年的發展，技術不斷進步，手術適應證不斷擴大，禁忌證不斷被打破。傳統觀念認為，肝癌切除不適宜行腹腔鏡手術。原因是肝臟血流過多，術中出血難以控制，解剖復雜，術中可能損傷較大血管，危及患者生命。但隨著腹腔鏡下止血設備的發展，LigaSure及直線切割閉合器的出現，使得這一難題得到了有效解決。

Buell等[13]報道了764例腹腔鏡下直線切割閉合器行肝切除的報道，發現腹腔鏡下應用直線切割閉合器具有手術時間短、術中出血少的優勢。我們認為，直線切割閉合器行肝臟切除的優勢包括：(1)切割閉合管道可靠，肝段血管經直線閉合器切斷后可有效封閉管道殘端，防止了出血、膽漏的發生；(2)分離肝臟組織時只需分離到肝段的管道處，只要能夾閉管道即可應用切割閉合器切除肝臟。LigaSure的工作原理及優勢：LigaSure又稱為電腦反饋控制雙極電刀系統，是對雙極電刀系統的改進。主機可通過反饋控制系統感受刀片間靶組織的電阻抗，當組織凝固到最佳程度時，系統自動斷電。LigaSure切割閉合系統是應用實時反饋、智能主機技術，輸出高頻電能，結合電刀片之間的壓力，使要切割的血管膠原蛋白、纖維蛋白熔解變性，血管壁熔合形成一透明帶，產生永久性管腔閉合。LigaSure的優點:(1)對肝蒂外的血管進行有效止血[14]，能閉合直徑小于7 mm的血管，而且操作快速；(2)閉合組織中的血管時無需過多分離；(3)形成的閉合帶可抵御超過三倍正常人體收縮壓的壓力；(4)閉合速度較快，雖然有煙霧形成，但可很快散去，不影響手術視野；(5)閉合時無異味、不產生碳化，無縫線、鈦夾等異物殘留；(6)閉合時局部溫度不高，熱擴散少，熱傳導距離僅1.5～2.0 mm，對周圍組織無損傷。LigaSure較傳統雙極電刀的效能更高，尤其適于腹腔鏡、開腹腫瘤外科手術，大大提高了手術的安全性。本研究中應用LigaSure離斷肝實質時可有效止血，大大降低了手術的出血風險。

腹腔鏡下行肝切除的優勢：(1)切口小。腹腔鏡下行肝癌切除，僅需幾個小切口即可進行手術操作。而開腹肝癌切除術則需要較大的切口，而且暴露不充分。如果腫瘤位于第Ⅵ段，即使較小，開腹下也同樣需要較大的切口才能完成操作。(2)操作空間大。腹腔鏡下肝癌切除操作空間較大，術者、第一助手及扶鏡手均能獲得較滿意的手術視野，利于手術操作。而開腹下肝切除，往往手術視野較小，遇較復雜的操作，第一助手、第二助手往往難以獲得較滿意的手術視野，嚴重影響了手術操作。(3)術中失血少。腹腔鏡手術由于氣腹有壓迫小血管的作用，使得肝臟較小血管的出血容易壓迫，減少了術中出血的發生。此外，由于切割閉合器及LigaSure的使用，使得肝臟管道更容易切割、閉合，大大減少了出血的發生。腹腔鏡手術對于較小的肝癌優勢明顯，原因為：由于肝臟位置特殊，較小的腫瘤避免了開腹手術的大切口，而腹腔鏡下行小肝癌切除可較安全的完成腫瘤切除。體積巨大的肝癌，腹腔鏡手術的風險會增加，因不能有效控制出血，應選擇開腹手術。

本研究中，腹腔鏡組手術時間明顯縮短，表明了腹腔鏡肝切除的優勢，切割閉合器、LigaSure的使用，大大增加了手術的安全性，節約了手術時間。但對于初學者，手術時間的縮短必須建立在熟練掌握腹腔鏡操作技術的基礎上。我院因較早開展腹腔鏡下膽囊切除術，具有熟練的操作經驗，因而能成功開展腹腔鏡下肝切除術。腹腔鏡下肝切除術由于對患者損傷較小，術后下床活動時間大大縮短，因而可減少出血的時間。膽漏是肝切除的常見并發癥[15-17]，Cai等[18]報道855例腹腔鏡肝切除術，7例(0.8%)發生膽漏。本研究中，研究組1例發生膽漏，發生率為1.1%；對照組3例發生膽漏，發生率為2.6%。提示腹腔鏡肝切除術中應用直線切割閉合器可有效封閉膽管，防止膽漏的發生。

綜上所述，完全腹腔鏡下肝癌切除術具有手術時間短、術后康復快的優點，值得推廣應用。

[1] Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

[2] McCall J.Evaluation of stapler hepatectomy in laparoscopic liver resection[J].HPB (Oxford),2014,16(7):688.

[3] 黃國振,杜剛,韓立濤,等.腹腔鏡右肝腫瘤切除術的初步探討(附15例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(6):437-439.

[4] Harimoto N,Ikeda T,Takeishi K,et al.Outcomes After Laparoscopic Hepatectomy in the Semi-prone Position for Hepatocellular Carcinoma Located in Segment 6,7,or 8[J].Anticancer Res,2015,35(7):4167-4170.

[5] 謝光軍,郭云虎,漆興美,等.腹腔鏡超聲引導下射頻消融術治療小肝癌的相關性研究[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(1):25-27.

[6] Casaccia M,Andorno E,Di Domenico S,et al.Laparoscopic resection of hepatocellular carcinoma. Considerations on lesions in the posterosuperior segments of the liver[J].Ann Ital Chir,2012,83(6):503-508.

[7] Chen KH,Jeng KS,Huang SH,et al.Laparoscopic caudate hepatectomy for cancer-an innovative approach to the no-man's land[J].J Gastrointest Surg,2013,17(3):522-526.

[8] Jayaraman S.TorCH manoeuver:Toronto caudate process hepatotomy for laparoscopic exposure and division of the right portal vein branch[J].HPB (Oxford),2014,16(12):1133.

[9] Gringeri E,Boetto R,Bassi D,et al.Totally laparoscopic caudate lobe resection:technical aspects and literature review[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014,24(6):e233-236.

[10] Xiao L,Li JW,Zheng SG.Totally laparoscopic ALPPS in the treatment of cirrhotic hepatocellular carcinoma[J].Surg Endosc,2015,29(9):2800-2801.

[11] Cai X,Peng S,Duan L,et al.Completely laparoscopic ALPPS using round-the-liver ligation to replace parenchymal transection for a patient with multiple right liver cancers complicated with liver cirrhosis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(12):883-886.

[12] Brustia R,Scatton O,Perdigao F,et al.Vessel identifications tags for open or laparoscopic associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy[J].J Am Coll Surg,2013,217(6):e51-55.

[13] Buell JF,Gayet B,Han HS,et al.Evaluation of stapler hepatectomy during a laparoscopic liver resection[J].HPB (Oxford),2013,15(11):845-850.

[14] Lamattina JC,Hosseini M,Fayek SA,et al.Efficiency of the LigaSure vessel sealing system for recipient hepatectomy in liver transplantation[J].Transplant Proc,2013,45(5):1931-1933.

[15] Diana M,Usmaan H,Legnèr A,et al.Novel laparoscopic narrow band imaging for real-time detection of bile leak during hepatectomy:proof of the concept in a porcine model[J].Surg Endosc,2016,30(7):3128-3132.

[16] Sakamoto K,Tamesa T,Yukio T,et al.Risk Factors and Managements of Bile Leakage After Hepatectomy[J].World J Surg,2015,40(1):182-189.

[17] Zheng SM,Li H,Li GC,et al.Risk factors,treatment and impact on outcomes of bile leakage after hemihepatectomy[J].ANZ J Surg,2017,87(7-8):E26-E31.

[18] Cai X,Duan L,Wang Y,et al.Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration:a report of 855 cases[J].Surg Endosc,2016,30(7):2904-2913.

Clinicalefficacyofcompletelylaparoscopichepatectomyfor88casesofhepaticcancer

ZHAOYong-jiang,BAOHong-ping,YUFeng,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,QujingSecondPeople'sHospital,Qujing655000，China

Objective:To analyze the efficacy of laparoscopic hepatectomy for liver cancer comparing with traditional open hepatectomy.MethodsThe clinical data of 205 cases of liver cancer were retrospectively analyzed from Dec.2014 to Dec.2015,88 cases were in laparoscopic group,117 cases were in control group.The two groups were compared in basic materials,operative time,intraoperative blood loss,time of postoperative ambulation,surgical complications and hospitalization time.ResultsAll patients in laparoscopic group were successfully operated without converting to laparotomy,the laparoscopic group was associated with less blood loss [(233.6±56.6) ml vs.(326.6±64.5) ml,P<0.05],shorter operative time [(121.4±26.4) d vs.(150.5±48.3) min,P<0.01] and hospital stay [(4.8±0.7) d vs.(6.8±1.9) d,P<0.05] than control group.ConclusionsCompletely laparoscopic hepatectomy has the advantages of shorter operative time,less intraoperative blood loss and faster postoperative recovery,and is worthy of popularization.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

趙永江(1973—)男，云南省曲靖市第二人民醫院胃腸外科副主任醫師，主要從事普通外科的研究。

1009-6612(2017)09-0657-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.657

R735.7

A

2016-09-27)

(英文編輯：黃 鑫)