針刺配合火針治療單純性下肢靜脈曲張的療效觀察

代鐵柱，李增鳴，熊玉倩*

（丹江口市中醫(yī)院，湖北 十堰 442700）

張家明 1，周小毛 1，梁 銀 2，余 妮 2，余尚貞 3*

（1.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院腦病科，廣東 江門 529000）

針刺配合火針治療單純性下肢靜脈曲張的療效觀察

代鐵柱，李增鳴，熊玉倩*

（丹江口市中醫(yī)院，湖北 十堰 442700）

目的觀察針刺配合火針治療單純性下肢靜脈曲張（varicose vein of lower extremities,VVLE）的臨床療效。方法將96例單純性VVLE患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各48例。對(duì)照組采用穿壓力彈力襪治療并普及VVLE的相關(guān)健康知識(shí)及調(diào)護(hù)方法；觀察組在對(duì)照組方法的基礎(chǔ)上行針刺和火針治療，共治療8周。在治療前、治療4周、8周后對(duì)患者進(jìn)行靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）和生活質(zhì)量調(diào)查表(chronic venous insufficiency questionnaire,CIVIQ)評(píng)分，并在治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行臨床療效判定。結(jié)果兩組患者治療4周、8周后較同組治療前比較，VCSS評(píng)分均下降，CIVIQ評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；治療 4周、8周后兩組患者之間比較，觀察組 VCSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，CIVIQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組總有效率 97.91%優(yōu)于對(duì)照組的 89.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針刺配合火針治療單純性VVLE的臨床療效顯著，且操作方便，安全價(jià)廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

下肢靜脈曲張；針刺；火針；VCSS；CIVIQ

下肢靜脈曲張（varicose vein of lower extremities,VVLE）是一種周圍血管疾病，多發(fā)生于持久站立的工作人員或長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)者。該病以患側(cè)小腿酸脹、乏力，淺靜脈隆起、迂曲擴(kuò)張為主癥；甚則出現(xiàn)小腿潰瘍、靜脈炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。單純VVLE是指不伴有深靜脈病變或其他靜脈先天性畸形的下肢淺靜脈曲張，包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支。西醫(yī)治療主要以保守治療、硬化劑治療、手術(shù)治療（曲張靜脈抽剝/刨切術(shù)、腔內(nèi)射頻/激光治療）為主，遠(yuǎn)期效果并不十分理想，中醫(yī)針刺療法相對(duì)西醫(yī)治療而言有一定的優(yōu)勢(shì)，其操作簡(jiǎn)便、見效快，且副作用小、經(jīng)濟(jì)適用。故本文采用隨機(jī)對(duì)照研究，探討針刺配合火針治療單純VVLE的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2016年12月我院門診的單純VVLE患者96例，按就診先后順序查隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各48例。兩組患者的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)分級(jí)（采用國(guó)際靜脈聯(lián)盟CEAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：（1）有長(zhǎng)期站立、腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張的家族史；（2）下肢迂曲擴(kuò)張，顏色青紫或紫暗，站立時(shí)更明顯，或伴有皮膚色素沉著、潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥；（3）超聲多普勒或下肢靜脈造影顯示：下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜功能不全，下肢深靜脈通暢，瓣膜功能良好；（4）有下肢酸脹、沉重、疲勞等臨床表現(xiàn)，平躺或抬高患側(cè)肢體后可緩解癥狀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在 25～65 歲之間，男女均可；（2）符合單純 VVLE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）簽署知情同意書，自愿參加本研究，有良好的依從性患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎、造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，或有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、精神疾病的患者；（3）凝血功能障礙或長(zhǎng)期使用抗凝藥物的患者。

1.3 治療方法

1.3.2 對(duì)照組 患者采用穿壓力彈力襪（上海脈迪醫(yī)療器械有限公司）治療并普及下肢靜脈曲張的相關(guān)健康知識(shí)及調(diào)護(hù)方法。根據(jù)彈力襪所產(chǎn)生的壓力不同，將之分為3級(jí)：其中壓力1級(jí)為預(yù)防型，適用于C1級(jí)患者；壓力2～3級(jí)為治療型，2級(jí)適用于C2、C3級(jí)患者，3級(jí)適用于C4、C5級(jí)患者。每日早上起床時(shí)穿上彈力襪 （穿前抬高患側(cè)于心臟水平1～2min，使靜脈瘀血盡量回流），晚上休息前將彈力襪脫掉。連續(xù)治療8周。

1.3.1 觀察組 在對(duì)照組方法的基礎(chǔ)上行針刺和火針治療。

（1）針刺治療 取穴：足三里，陽陵泉，委中，承山，血海，三陰交。操作：先用75%酒精消毒針刺部位，華佗牌0.30mm×40mm一次性無菌針灸針行針刺，其中委中、承山行提插配合捻轉(zhuǎn)瀉法，足三里、陽陵泉、血海、三陰交行提插配合捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。諸穴得氣后留針30min，中間行針1次，隔天治療1次，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

（2）火針治療 取穴：根據(jù)下肢靜脈的曲張充盈程度，選取3～5個(gè)阿是穴。操作：囑患者坐位或扶床站立位，阿是穴局部皮膚行75%酒精常規(guī)消毒，醫(yī)者左手持點(diǎn)燃的酒精燈靠近針刺部位，右手拇、示、中指以握筆式持火針（0.50mm×70mm的鎢錳合金火針）針柄，將針尖部分置于酒精燈外焰加熱至通紅，然后對(duì)準(zhǔn)阿是穴快速垂直刺入，進(jìn)針約2～4mm，隨即出針令其出血，血流自止后用消毒干棉球按壓針孔，每次總出血量控制在50mL以內(nèi)。每周2次，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

分別在治療前、治療4周、治療8周后對(duì)患者進(jìn)行靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）和生活質(zhì)量調(diào)查表 (chronic venous insufficiency questionnaire,CIVIQ)評(píng)分，并在治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效判定，具體如下。

1.4.1 VCSS 該標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛或不適、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、活動(dòng)性潰瘍的數(shù)量、持續(xù)時(shí)間、大小以及壓迫療法應(yīng)用情況10項(xiàng)，每項(xiàng)以0～3分4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高表明靜脈曲張?jiān)絿?yán)重[3]。

1.4.2 CIVIQ 主要包括下肢疼痛、體能活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)和精神心理4個(gè)方面共20個(gè)問題，每個(gè)問題分1～5分5個(gè)等級(jí)，總分在80分以上為生活滿意[4]。1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合患者的恢復(fù)情況和臨床癥狀評(píng)定。治愈：下肢靜脈無迂曲擴(kuò)張，站立或行走時(shí)無下肢酸脹疼痛等不適表現(xiàn)；顯效：下肢靜脈曲張改善明顯，迂曲擴(kuò)張隱沒于皮膚之下，長(zhǎng)時(shí)間站立或行走可誘發(fā)；好轉(zhuǎn)：下肢靜脈迂曲擴(kuò)張，站立或行走時(shí)有酸脹不適，但較前改善；無效：下肢靜脈迂曲擴(kuò)張明顯，站立或行走時(shí)酸脹不適同前或加重。總有效率為治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VCSS評(píng)分比較

治療前兩組患者的VCSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療 4周、8周后較同組治療前比較，VCSS評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療 4 周、8 周后兩組患者之間比較，觀察組VCSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VCSS評(píng)分比較 （分,±s）

表2 兩組患者治療前后VCSS評(píng)分比較 （分,±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 48 48治療前8.25±3.12 8.48±2.97治療4周末4.85±1.55*△5.92±1.20*治療8周末2.98±1.21*△3.75±1.36*

2.2 兩組患者治療前后CIVIQ評(píng)分比較

治療前兩組患者的CIVIQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療 4周、8周后較同組治療前比較，CIVIQ評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；治療 4 周、8 周后兩組患者之間比較，觀察組CIVIQ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后CIVIQ評(píng)分比較 （分,±s）

表3 兩組患者治療前后CIVIQ評(píng)分比較 （分,±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 48 48治療前49.35±10.65 48.12±11.36治療4周末71.66±7.69**△60.21±6.75*治療8周末85.15±6.41**△78.65±5.86**

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者經(jīng)8周治療后，觀察組總有效率97.9%，對(duì)照組 89.6%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 （例）

3 討論

VVLE屬于中醫(yī)學(xué)的“筋瘤”“脈痹”等范疇。本病多因久行久立、負(fù)重勞累或下肢外感寒邪，以致經(jīng)脈不合，氣血運(yùn)行不暢，血瘀滯于下，瘀血阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)充盈擴(kuò)張，日久而成筋瘤[5]。本病的病機(jī)關(guān)鍵是“血瘀”，治療當(dāng)以活血化瘀、祛瘀生新、舒筋通絡(luò)為主。

針刺選穴中，陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴、八脈穴之筋會(huì)，能疏通下肢外側(cè)經(jīng)絡(luò)；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，能疏通下肢內(nèi)側(cè)經(jīng)絡(luò)；委中、承山為足太陽膀胱經(jīng)要穴，兩穴合用可舒經(jīng)活絡(luò)，疏通下肢后側(cè)經(jīng)絡(luò)；足三里為足陽明胃經(jīng)要穴，可健脾胃，補(bǔ)髓強(qiáng)筋[6]；血海為足太陰脾經(jīng)穴位，可養(yǎng)血活血。諸穴合用，共奏活血化瘀，舒筋通絡(luò)之功效。火針療法一方面可以通過刺破淺表靜脈血管，放出適量血液，達(dá)到邪祛通瘀而生新，從而血脈暢通；另一方面通過導(dǎo)入火熱之針，借火助陽，溫通經(jīng)脈，行氣活血。現(xiàn)代研究也表明，刺血后局部病灶形成負(fù)壓，讓血液向病變部位流動(dòng)，緩解血管痙攣，減輕靜脈瓣膜壓力，從而修復(fù)受損的靜脈及其瓣膜[7]。

本研究結(jié)果表明，針刺配合火針治療單純性VVLE后，可降低VCSS評(píng)分，顯著增高CIVIQ評(píng)分，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。且該治療方法相對(duì)西醫(yī)而言，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，患者接受度高，且療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Allegra C,Antignani PL,Bergan JJ,et al.The “C” of CEAP:suggested definitions and refinements.An International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg,2003,37(1):129-131.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：外科學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[3]吳權(quán)輝，林少芒，張智輝，等.泡沫硬化劑聯(lián)合透光靜脈旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014,35（7）：1059-1062.

[4]張 嵐，張柏根.生活質(zhì)量調(diào)查表在下肢慢性靜脈功能不全術(shù)后隨訪中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2004,19（5）：272-273.

[5]賀小靖，賀 林，趙祥斐.“賀氏三通法”治療下肢靜脈曲張臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014,5（9）：12-14.

[6]譚 杏，楊茜蕓，林亞平.艾灸“足三里”穴對(duì)衰老大鼠心、腦組織中SOD、MDA、LF 的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,33（11）：86-89.

[7]方雅靖，孫 健.刺絡(luò)放血結(jié)合中藥治療下肢靜脈曲張驗(yàn)案一則[J].中國(guó)民間療法，2015,23（2）：59.

Therapeutic Observation of Acupuncture Combined with Fire Needle in Treatment of Simplex Lower-Limb Varicose Veins

DAI Tiezhu,LI Zengming，XIONG Yuqian*
（Danjiangkou Hospital of Traditinal Chinese Medicine,442700）

ObjectiveThe clinical effect of acupuncture combined with fire needle in treatment of simplex varicose vein of lower extremities (VVLE)was observed.Methods96patients with simplex VVLE were randomly divided into the observation group and the control group,48cases in each group.The patients in the control group were treated with pressure wear elastic stockings and popularized related health knowledge and nursing methods of varicose vein.The patients in the observation group

acupuncture and needle treatment on the basis of therapy in the control group,a total of 8weeks of treatment.The venous clinical severity(VCSS)and chronic venous insufficiency questionnaire(CIVIQ)scores of patients at before treatment,4weeks and 8weeks after treatment were evaluated,and the clinical effects at the end of treatments were determined.ResultsVCSS score decreased and CIVIQ score increased in the two groups at 4weeks,8weeks after treatment.the differences were statistically significant(P＜0.05,P＜0.01). At 4and 8weeks after treatment,VCSS score in the observation group were lower than the control group,and CIVIQ score was higher than the control group,the differences between the two groups were statistically significant (P＜0.05).The total effective rate of the observation group was 97.91%,which was better than 89.58% of the control group,the difference was statistically significant (P ＜0.05).ConclusionThe acupuncture combined with fire needle shows significant effect in treatment of simplex VVLE,lower limbs was significant,which is convenient,safe and cheap,it is worthy of clinical application.

varicose vein of lower extremities;acupuncture;fire needle;VCSS;CIVIQ

Efficacy and Safety of Guizhi Fuling Pill for Acute Ischemic Stroke：A Meta-Analysis

ZHANG Jiaming1，ZHOU Xiaomao1，LIANG Yin2，YU Ni2，YU Shangzhen3*
（1.College of TCM，Jinan University,Guangzhou,Guangdong 510000,China;2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha，Hunan 410208，China； 3.Jiangmen Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Jinan University,Jiangmen，Guangdong 529000,China）

本文引用：代鐵柱，李增鳴，熊玉倩.針刺配合火針治療單純性下肢靜脈曲張的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（10）：1140-1142.

R246

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.010.024

2017-08-25

代鐵柱，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：針灸治療疼痛方面疾病。

* 熊玉倩，女，護(hù)師，十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)專業(yè)，E-mail：593223917@qq.com。

（本文編輯 匡靜之）

·數(shù)字中醫(yī)藥·

桂枝茯苓丸佐治急性缺血性腦卒中臨床療效及安全性的Meta分析

張家明1，周小毛1，梁 銀2，余 妮2，余尚貞3*

（1.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院腦病科，廣東 江門 529000）

本文引用：張家明，周小毛，梁 銀，余 妮，余尚貞.桂枝茯苓丸佐治急性缺血性腦卒中臨床療效及安全性的Meta分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（10）：1143-1148.

〔摘要〕目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)桂枝茯苓丸治療急性缺血性腦卒中的臨床療效及安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（wanfang）、Web of Science、Medline及PubMed。檢索時(shí)間均為從該數(shù)據(jù)庫(kù)最早收錄時(shí)間至2017年2月，手工檢索作為輔助，收集桂枝茯苓丸治療急性缺血性腦卒中的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（quasi-RCT），依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用Revman 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果經(jīng)篩選納入6篇文獻(xiàn)，共451例。Meta分析結(jié)果顯示：桂枝茯苓丸組臨床有效率［RR=1.16，95%CI(1.06，1.26),P＝0.000 7］，2 個(gè)采用 NIHSS 評(píng)估神經(jīng)功能缺損試驗(yàn)（107 例）結(jié)果顯示［WMD＝0.55，95%Cl（－0.69,1.79），P＝0.39］。描述性分析結(jié)果顯示不良反應(yīng)發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低。結(jié)論桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療具有一定療效，且不良反應(yīng)少，安全性較高，然而對(duì)神經(jīng)功能缺損癥狀改善未見顯著療效。但由于現(xiàn)有研究數(shù)量和質(zhì)量限制，今后仍需要進(jìn)行更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究以提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕桂枝茯苓丸；急性缺血性腦卒中；Meta分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

A〔文章編號(hào)〕doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.025

〔收稿日期〕2017-05-20

〔作者簡(jiǎn)介〕張家明，男，碩士研究生在讀，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科。〔通訊作者〕* 余尚貞，女，碩士，主任中醫(yī)師，E-mail：ysz6521@126.com。

〔Abstract〕 ObjectiveTo assess the effects and safety of Guizhi Fuling (GZFL)pill for patients with acute ischemic stroke.MethodsAll randomized controlled trials (RCTs)and quasi-randomized control trial (quasi-RCTs)on GZFL pill for patients with acute ischemic stroke were collected by electronically searching VIP,CNKI,CBM,Wanfang,Wed of Science,Medline and PubMed Database from the earlist establishment time to February 2017.A meta-analysis of relevant data were performed by using RevMan 5.3software according to Cochrane system-atic review.ResultsSix RCTs or quasi-RCTs involving 451patients were included.The baseline data was comparable in all trials.The result of meta-analysis showed that the effetive rate in the GZFL capsule treatment group could be enhanced［RR=1.16，95%CI(1.06，1.26),P=0.000 7］.Meta-analysis of 2trials(n＝107),in which neurological deficits were assessed by NIHSS,show that GZFL pill fail to decrease NIHSS scores［WMD＝0.55，95%Cl (-0.69,1.79)，P＝0.39.And the analysis results show that lower rate of adverse effects and recurrence.ConclusionGZFL pill combined with routine treatment is effective in the treatment of acute ischemic stroke and have less adverse effects.Yet,it fail to improve neurological deficits.But our researches need to be verified by more high-quality RCTs due to the relative low quality.

〔Keywords〕Guizhi Fuling pill;acute ischemic stroke;Meta-analysis;randomized controlled trial

缺血性腦卒中是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%。是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化[1]。具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[2]。因此，給個(gè)人、家庭、社會(huì)均帶來沉重的心理或者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

桂枝茯苓丸首載于 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，經(jīng)云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。桂枝茯苓丸方由桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍藥各等分組成，具有消瘀化癥的功效，主治癥病導(dǎo)致的漏下。現(xiàn)代臨床運(yùn)用與研究中多集中于婦產(chǎn)科疾病，包括子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、原發(fā)性痛經(jīng)等等。同時(shí)，近現(xiàn)代也有許多醫(yī)家提出桂枝茯苓丸運(yùn)用于臨床其他領(lǐng)域的思路及做出的相關(guān)的研究。如：腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病腎病、以及心腦血管疾病等等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝茯苓丸具有抗炎、抗氧化、改變血液流變學(xué)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)等作用[3]。本研究就桂枝茯苓丸治療急性缺血性腦卒中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床應(yīng)用提供參考和證據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 不限是否采用盲法、分配隱藏的方法及納入病例數(shù)量。選取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（quasi-RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 急性缺血性腦卒中患者（納入病例被公認(rèn)、權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診），發(fā)病后14d內(nèi)入院，患者年齡＞18歲，性別不限。對(duì)照組和試驗(yàn)組的基線具有可比性。

1.1.3 干預(yù)措施 （1）試驗(yàn)組桂枝茯苓丸或其加減方+常規(guī)治療；對(duì)照組常規(guī)治療；（2）試驗(yàn)組桂枝茯苓丸或其加減方+常規(guī)治療；對(duì)照組其他藥物+常規(guī)治療。常規(guī)治療予改善血循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)、抗血小板及內(nèi)科對(duì)癥支持治療等等。試驗(yàn)組與對(duì)照組其他干預(yù)措施保持一致。對(duì)桂枝茯苓丸所用劑量、劑型、給藥次數(shù)、給藥時(shí)間段、療程不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)為臨床總有效率，即總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；次要指標(biāo)包括美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

個(gè)案報(bào)道、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非臨床試驗(yàn)研究；數(shù)據(jù)不完整；結(jié)局指標(biāo)不符合要求的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（wanfang）、Medline、Web of Science以及PubMed。檢索文獻(xiàn)時(shí)間選擇為從該數(shù)據(jù)庫(kù)最早收錄時(shí)間至2017年2月。以中文檢索主題詞為桂枝茯苓丸與腦梗死、缺血性卒中、中風(fēng)、腦梗塞分別組合進(jìn)行搜索。英文檢索詞包括 ：Guizhi-Fuling capsule、Guizhi-Fuling Wan、Guizhi-Fuling-decoction、Guizhi-Fuling formula、gui-zhi-fu-ling-wan、Keishi-bukuryo-gan。相關(guān)資料和參考文獻(xiàn)目錄運(yùn)用手工檢索并且用數(shù)據(jù)提取表提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)收集與提取

由2位研究成員對(duì)資料進(jìn)行整理、納入。首先，閱讀文章題目及摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)不確定是否納入的文獻(xiàn)應(yīng)閱讀全文后再進(jìn)行判斷；然后，相互交叉核對(duì)納入結(jié)果；最后，對(duì)于有分歧的地方交由第三位研究者展開討論決定是否納入。文獻(xiàn)的提取均按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)（包括結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、隨機(jī)分組方法、是否使用盲法、是否分配隱藏等等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Revman 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)資料為二分類變量時(shí)，運(yùn)用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%可信區(qū)間(95%CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，分析指標(biāo)為連續(xù)變量時(shí)，采用均數(shù)差（mean difference，MD）和 95%CI作為療效統(tǒng)計(jì)量。

異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)（P＞0.10，I2＜50%）時(shí)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型行Meta分析；當(dāng)（P＜0.10，I2＞50%）時(shí)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，如果沒有明顯臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析；當(dāng)存在臨床異質(zhì)性，根據(jù)其來源進(jìn)行敏感性分析或亞組分析。若異質(zhì)性過大放棄Meta分析，使用描述性分析。Meta分析結(jié)果用森林圖表示，發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 研究篩選流程及納入數(shù)據(jù)特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的基本特征

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的6項(xiàng)試驗(yàn)均采用隨機(jī)分組，2項(xiàng)研究描述了采用隨機(jī)數(shù)字表法分組[5,8]，1項(xiàng)研究描述了采用入院時(shí)間順序隨機(jī)分組[9]，其余3項(xiàng)試驗(yàn)均未描述具體分組方法。所納入試驗(yàn)基線均可比，但均未描述是否實(shí)施分配隱藏。其中1項(xiàng)試驗(yàn)描述使用了雙盲[5]，1項(xiàng)使用了單盲[8]，其他試驗(yàn)均未報(bào)告是否使用盲法。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，納入此研究的質(zhì)量相對(duì)較低，不能排除存在偏倚的可能性。納入研究的偏倚分析見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

2.3 總有效率

所納入6項(xiàng)研究均進(jìn)行總有效率報(bào)道，考慮納入文獻(xiàn)干預(yù)措施差異，故行亞組分析。研究顯示，桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療總有效率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間具有同質(zhì)性（P＝0.27，I2＝23%），選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，桂枝茯苓丸組臨床有效率高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.16，95%CI(1.06，1.26)，P=0.0007］，菱形位于無效豎線的右側(cè)，故認(rèn)為桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療提高臨床總有效率仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=1.13，95%CI(1.03，1.24)，P=0.01]。提示臨床有效率的效應(yīng)量敏感性低及結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性。桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療與糖腦康湯聯(lián)合常規(guī)治療總有效率比較結(jié)果為：[RR=1.21，95%CI(1.06，1.38)，P=0.006]，2個(gè)亞組結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合桂枝茯苓丸治療可能有效提高對(duì)缺血性腦卒中治療的總有效率。見圖3。

圖3 臨床總有效率的Meta分析

在桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療比較基礎(chǔ)上，根據(jù)療程將5個(gè)研究[4,5，7-9]分成2個(gè)亞組（≤2周，≥4周）進(jìn)行分析。療程≥4周：異質(zhì)性檢驗(yàn)為P＝0.64，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果為 [RR=1.19，95%CI(1.04，1.35)，P=0.01]。療程≤2 周：異質(zhì)性檢驗(yàn)為 P＝0.15，I2＝47%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果為[RR=1.13，95%CI(1.01，1.26)，P=0.03]。分別對(duì) 2亞組改變合并效應(yīng)量統(tǒng)計(jì)分析模型進(jìn)行敏感性分析，療程≥4 周：[RR=1.19，95%CI（1.04，1.35），P=0.009]，療程≤2 周：[RR=1.10，95%CI(0.95，1.28)，P=0.19]，結(jié)果提示療程≤2周時(shí)結(jié)果穩(wěn)定性較差。提示桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療時(shí)療程≥4周可能優(yōu)于療程≤2周。見圖4。

圖4 桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療vs常規(guī)治療臨床有效率的Meta分析

2.4 神經(jīng)功能缺損評(píng)分

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分的影響。2項(xiàng)研究報(bào)道了神經(jīng)功能缺損評(píng)分，各研究結(jié)果間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.39，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行療效分析，見圖5，Meta分析結(jié)果提示桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)治療未能明顯促進(jìn)急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損改善[WMD＝0.55，95%Cl（－0.69，1.79），P＝0.39]。

圖5 治療組與對(duì)照組在降低急性缺血性卒中患者NIHSS的比較

2.5 發(fā)表偏倚探討

治療總有效率漏斗圖分析，見圖6，結(jié)果顯示倒漏斗圖不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，分析其原因可能為研究試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量較低；樣本量小；納入過少研究；陰性結(jié)果的試驗(yàn)可能未發(fā)表等等。

圖6 治療總有效率漏斗圖

2.6 不良反應(yīng)與安全性

6篇文獻(xiàn)中，有3篇文獻(xiàn)對(duì)不良反應(yīng)及安全性問題進(jìn)行描述，張鉑等[5]對(duì)不良反應(yīng)率進(jìn)行了比較，治療組不良反應(yīng)率為10%，優(yōu)于對(duì)照組的30%。而且，對(duì)患者進(jìn)行平均隨訪約10個(gè)月情況下，治療組復(fù)發(fā)率為6.6%，優(yōu)于對(duì)照組的36.6%。在一定程度上說明桂枝茯苓丸有較好的長(zhǎng)期療效及安全性。杜莉莉等[8]沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)事件，同時(shí)三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無異常改變。趙小敏等[9]沒有發(fā)現(xiàn)治療前后肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能存在明顯異常，并無特殊不良事件發(fā)生。其余3篇未提及或未描述不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 療效分析

本研究共納入6個(gè)隨機(jī)或者半隨機(jī)試驗(yàn)，共451例患者。Meta分析結(jié)果提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用桂枝茯苓丸或者其加減方可能有助于提高急性缺血性腦卒中有效率。而桂枝茯苓丸使用療程長(zhǎng)短可能對(duì)有效率產(chǎn)生一定的影響。但未能明顯促進(jìn)急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損改善。鑒于本Meta分析所納入的所有研究質(zhì)量偏低與局限性，該結(jié)論為臨床提供依據(jù)的可靠性尚有所欠缺，尚需要嚴(yán)格的、大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

Investigation and research on the development characteristics of geological hazards in

3.2 本研究局限性

（1）納入研究方法學(xué)質(zhì)量總體較低，所納入的6項(xiàng)研究均提及隨機(jī)，有3項(xiàng)研究未對(duì)其隨機(jī)方法進(jìn)行詳細(xì)描述，所有研究均未表明是否使用分配隱藏；有4項(xiàng)研究未表明是否實(shí)施盲法；（2）所納入研究為單中心前瞻性研究，樣本量較小，最小的例數(shù)為40；同時(shí)，服藥劑量、劑型、服藥時(shí)間點(diǎn)、療程均不統(tǒng)一、對(duì)照組用藥可能存在差異，均對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定影響；（3）納入研究均是國(guó)內(nèi)研究，且只檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，納入研究數(shù)量較少，均降低該Meta分析的證據(jù)強(qiáng)度和推薦等級(jí)；（4）手工檢索的局限性及未檢索出灰色文獻(xiàn)，導(dǎo)致發(fā)表偏倚的可能性增大。因此對(duì)該Meta分析的結(jié)論需持謹(jǐn)慎態(tài)度。

對(duì)目前的分析結(jié)論顯示，桂枝茯苓丸聯(lián)合常規(guī)療法治療急性缺血性腦卒中優(yōu)于常規(guī)治療，且藥物安全性較高。但鑒于現(xiàn)階段的本研究存在不足，在以后所開展的臨床研究中，需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒋髽颖镜摹⒍嘀行碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。并應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)率、長(zhǎng)遠(yuǎn)療效評(píng)估等進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，從而得出更為可靠的結(jié)論指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.3 治療機(jī)制探討

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)科最常見疾病之一，屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇。在總結(jié)前人的中風(fēng)病理論認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，現(xiàn)代研究結(jié)論認(rèn)為痰瘀互結(jié)貫穿中風(fēng)病總過程[10]。因此活血化痰法應(yīng)為治療缺血性中風(fēng)的基本方法，尤其在疾病的急性期，以標(biāo)實(shí)為主要矛盾時(shí)，痰瘀同治就格外重要。

桂枝茯苓丸是著名的活血利水方，組成包括芍藥、桂枝、桃仁、茯苓、牡丹，方中桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，配合茯苓達(dá)到健脾利水消痰作用，丹皮、芍藥、桃仁活血散瘀消癥，共奏活血消痰利水之功，這與缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)病理特征一致。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究表明桂枝茯苓丸具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善血液流變等作用[11]。現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明桂枝茯苓丸可通過抑制興奮性氨基酸、抑制缺血及再灌注后鈣離子大量?jī)?nèi)流、拮抗炎癥反應(yīng)、拮抗一氧化氮介導(dǎo)神經(jīng)損傷等作用機(jī)制[12-14]，從而達(dá)到治療腦缺血的作用。綜上，桂枝茯苓丸適用于缺血性中風(fēng)的治療及有助于缺血性中風(fēng)療效的提高。

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（本文編輯 馬 薇）