機(jī)械取栓治療靜脈溶栓無(wú)效急性中重度腦梗死的研究

劉偉彬

（廈門市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門 361100）

機(jī)械取栓治療靜脈溶栓無(wú)效急性中重度腦梗死的研究

劉偉彬

（廈門市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門 361100）

目的探討急診機(jī)械取栓治療靜脈阿替普酶溶栓無(wú)效的急性中重度腦梗死的療效。方法將48例符合靜脈阿替普酶溶栓的中重度急性期腦梗死患者分為2組，對(duì)照組入院后經(jīng)靜脈阿替普酶溶栓后評(píng)估血管無(wú)再通，給予行急診血管內(nèi)介入機(jī)械取栓治療，介入24 h經(jīng)CT排除繼發(fā)腦出血后給予抗栓、調(diào)脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓血糖及對(duì)癥支持等治療；觀察組入院后經(jīng)靜脈阿替普酶溶栓后評(píng)估血管無(wú)再通，溶栓24 h經(jīng)CT排除繼發(fā)腦出血后予抗栓、調(diào)脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓血糖及對(duì)癥支持等治療，比較兩組治療14、28 d后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及Barthel指數(shù)變化，以觀察臨床療效。結(jié)果治療14 d、28 d后NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論靜脈阿替普酶溶栓無(wú)效的急性中重度腦梗死患者，行急診血管內(nèi)介入機(jī)械取栓治療的療效優(yōu)于未行介入治療者。

急診血管內(nèi)介入治療；機(jī)械取栓；靜脈阿替普酶溶栓無(wú)效；急性中重度腦梗死

2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)死因調(diào)查，卒中（136.64/10萬(wàn)）已超過(guò)惡性腫瘤成為中國(guó)第一致死病因，我國(guó)卒中患病率400～700/10萬(wàn)，每年死亡病例＞150萬(wàn)，存活者600～700萬(wàn)[1]。有數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)，我國(guó)年輕的急性腦血管病的患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)，其中腦梗死患者占卒中比例高達(dá)60%～80%，且超過(guò)半數(shù)患者遺留明顯的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)能力，給社會(huì)及家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。

急性缺血性腦卒中的治療主要為早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。急性期治療對(duì)缺血性腦卒中患者的預(yù)后極為重要。除抗栓、調(diào)脂、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等基本治療外，時(shí)間窗內(nèi)患者應(yīng)用靜脈溶栓治療盡可能打通堵塞血管，使血流灌注能夠及時(shí)恢復(fù)，可有效改善預(yù)后。但該治療方法血管再通概率較低，特別是對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈等大動(dòng)脈閉塞患者，治療效果更差。

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)的神經(jīng)科相關(guān)從業(yè)人員正努力尋找更為安全有效的治療方法。對(duì)于發(fā)病后能及時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性期腦梗死患者，若接診醫(yī)院有條件整合急診、影像、介入等相關(guān)科室及技術(shù)人員，除了急診靜脈阿替普酶或尿激酶溶栓外，特別是對(duì)于靜脈溶栓后血管無(wú)再通的患者，急診行介入機(jī)械取栓治療，可有效打通腦梗死責(zé)任動(dòng)脈，恢復(fù)血流，改善預(yù)后。本研究的目的是探討急診血管內(nèi)介入機(jī)械取栓治療靜脈阿替普酶溶栓無(wú)效的急性中重度腦梗死的療效。

1 資料與方法

1.1 資料選擇：所有入組48例均為本院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月至2016年12月收住入院的急性腦梗死患者。符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中患者急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并同時(shí)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014中靜脈阿替普酶的溶栓標(biāo)準(zhǔn)[4]及中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）在8～33分；③發(fā)病時(shí)間：神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過(guò)60 min不緩解；靜脈阿替普酶溶栓時(shí)間在4.5 h內(nèi)；進(jìn)行機(jī)械取栓患者發(fā)病時(shí)間＜8 h，其中椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死發(fā)病時(shí)間＜12 h；④顱腦CT排除腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近年內(nèi)有腦出血病史，或有如動(dòng)脈瘤等潛在腦出血風(fēng)險(xiǎn)疾病；②頑固性高血壓（應(yīng)用靜脈微泵降壓藥仍無(wú)法控制者）；③對(duì)碘佛醇過(guò)敏；④經(jīng)胰島素泵入無(wú)法控制的糖尿病，或靜脈應(yīng)用葡萄糖無(wú)法糾正的低血糖；⑤活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者；⑥合并心肺等重要臟器嚴(yán)重疾病。根據(jù)患者及其家屬的治療意愿，將48例患者分為2組，其中觀察組24例，對(duì)照組24例。觀察組男15例，女9例，年齡（67.5±10.2）歲，NIHSS評(píng)分（20.67±6.05），Barthel指數(shù)（15.00±12.23）；對(duì)照組男13例，女11例，年齡（68.9±9.5）歲，NIHSS評(píng)分（21.31±5.23），Barthel指數(shù)（15.42±13.45）；2組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法：入院后，適合靜脈阿替普酶溶栓的患者首先選擇靜脈溶栓治療，并與患者及家屬溝通支架取栓介入的時(shí)機(jī)及相關(guān)并發(fā)癥等，同時(shí)通知醫(yī)院神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)做好準(zhǔn)備，靜脈應(yīng)用阿替普酶后癥狀改善不滿意或過(guò)程中癥狀反復(fù)，可選擇MRA、CTA或DSA檢查，確定是否大血管病變，確定為大血管閉塞者，經(jīng)家屬同意后簽署支架取栓手術(shù)同意書。治療組入院后經(jīng)靜脈阿替普酶溶栓后半小時(shí)、1 h經(jīng)NIHSS評(píng)分評(píng)估血管無(wú)再通，行頭顱MRA、CTA或DSA明確為大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈主干閉塞，給予急診用SolitaireFR裝置行血管內(nèi)介入機(jī)械取栓（部分嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄患者可加做球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)）治療，介入24 h經(jīng)CT排除繼發(fā)腦出血后給予抗栓、調(diào)脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓血糖及對(duì)癥支持等治療；觀察組入院后經(jīng)靜脈阿替普酶溶栓后評(píng)估血管無(wú)再通，溶栓24 h經(jīng)CT排除繼發(fā)腦出血后予抗栓、調(diào)脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓血糖及對(duì)癥支持等治療。

1.3 療效評(píng)定：2組患者介入治療前（靜脈溶栓后1 h）、介入治療后14 d及28 d均進(jìn)行NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有臨床數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評(píng)分對(duì)比：2組患者治療后14 d、28 dNIHSS評(píng)分均降低，但觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組降低更加明顯，2組間數(shù)據(jù)比較有明顯差異，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 2組患者機(jī)械取栓治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 2組患者機(jī)械取栓治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 介入治療前 介入治療后14 d 28 d觀察組 24 20..67±6.05 12.89±6.59 10.89±6.79對(duì)照組 24 21.31±5.23 17.75±6.08 15.36±6.80

2.2 Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比：2組患者治療后14 d、28 dBarthel指數(shù)評(píng)分均升高，但觀察組評(píng)分較對(duì)照組升高更為明顯，2組間數(shù)據(jù)比較有明顯差異，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比（±s）

表2 2組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 介入治療前 介入治療后14 d 28 d觀察組 24 15.00±12.23 25.17±13.97 31.69±14.63對(duì)照組 24 15.42±13.45 19.17±13.88 24.42±13.56

2.3 并發(fā)癥：兩組患者均有2例出現(xiàn)癥狀性腦出血嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率8.3%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率8.3%；28 d統(tǒng)計(jì)死亡病例，觀察組2例，對(duì)照組2例，病死率均為8.3%；兩組間嚴(yán)重并發(fā)癥及病死率之間比較無(wú)明顯差異。

3 討 論

腦梗死后腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、壞死，中心壞死區(qū)腦細(xì)胞于腦梗死發(fā)生后數(shù)分鐘即死亡，但其周圍缺血半暗帶因存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量未死亡的神經(jīng)元細(xì)胞，其腦組織功能是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞如能存活可恢復(fù)功能[5]。因此，如果能在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，神經(jīng)細(xì)胞有可能恢復(fù)功能，神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀、體征可能得到明顯改善。急性缺血性卒中治療關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通阻塞血管、挽救缺血半暗帶，因此治療時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的急性期治療尤為重要。大量研究證實(shí)，靜脈溶栓及早期血管內(nèi)介入治療對(duì)是目前急性期治療最為有效的方法。

若急性期腦梗死患者能在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)（尿激酶為發(fā)病6 h；阿替普酶為發(fā)病4.5 h）到達(dá)有條件溶栓的醫(yī)院，最有效的治療方法為靜脈尿激酶或阿替普酶溶栓治療，但溶栓血管再通率不高，特別是對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血栓形成或栓塞患者，大部分靜脈溶栓無(wú)法改善其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，僅有少數(shù)患者預(yù)后得到改善，單純的靜脈溶栓可能不足以使更多患者獲益。

近20多年來(lái)，血管內(nèi)介入技術(shù)在急性缺血性腦卒中治療方面的發(fā)展非常迅速。該技術(shù)能使部分大血管閉塞所致的腦梗死患者獲得血管再通。目前在我國(guó)臨床應(yīng)用的介入治療技術(shù)主要為：動(dòng)脈溶栓術(shù)及機(jī)械取栓術(shù)。靜脈溶栓血管無(wú)法打通的患者可行動(dòng)脈溶栓治療，部分患者可從中獲益，但有些栓子溶栓藥物難以溶解，且經(jīng)靜脈溶栓后再次應(yīng)用動(dòng)脈溶栓有增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。急診機(jī)械取栓技術(shù)出現(xiàn)相對(duì)較晚，機(jī)械取栓術(shù)是實(shí)現(xiàn)急性腦梗死患者缺血區(qū)域血流再灌注的新方法。其主要通過(guò)取栓、碎栓實(shí)現(xiàn)血管再通，與藥物溶栓發(fā)揮協(xié)同作用。其可減少因靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓導(dǎo)致溶栓藥物用量過(guò)大而增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈等大動(dòng)脈血栓形成或栓塞患者，機(jī)械取栓可有效改善缺血區(qū)域血流灌注，目前機(jī)械取栓術(shù)已成為急性腦梗死的熱點(diǎn)治療方法[2]。

2012年Lancet報(bào)道了SWIFT研究，該研究目的是比較Solitaire和Merci裝置血管再通的效果。結(jié)果顯示：Solitaire組在不伴癥狀性顱內(nèi)出血的血管再通率（61%與24%，P＜0.001）、90 d時(shí)良好預(yù)后率（58%與33%，P=0.001）均優(yōu)于Merci組；且Solitaire組90 d時(shí)病死率低于Merci組（17%與38%，P＜0.001）。相比Merci取栓系統(tǒng)，SolitaireFR裝置為療效更優(yōu)越的新一代支架取栓器，應(yīng)用該取栓器行血管內(nèi)介入支架取栓的血運(yùn)重建效率明顯高于以往產(chǎn)品，是近年來(lái)較廣泛采用的新技術(shù)，在有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科介入團(tuán)隊(duì)操作下，可明顯提高大血管閉塞的開(kāi)通率，減少并發(fā)癥，臨床研究證實(shí)其取栓的優(yōu)越性及安全性，在急性腦梗死的急性期治療中起到明確的恢復(fù)閉塞動(dòng)脈血流，改善缺血區(qū)血流灌注，從而改善預(yù)后的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在靜脈阿替普酶溶栓無(wú)效的急性中重度腦梗死中，若溶栓后經(jīng)MRA或CTA檢查，并最終經(jīng)DSA證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈等大血管閉塞患者，時(shí)間窗內(nèi)在有條件醫(yī)院進(jìn)行急診血管內(nèi)介入機(jī)械取栓術(shù)，并加強(qiáng)圍手術(shù)期的輔助治療，可有效恢復(fù)腦缺血?jiǎng)用}血流、使缺血半暗帶內(nèi)尚未死亡的神經(jīng)元細(xì)胞存活并恢復(fù)功能，能更為有效改善患者的NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)，改善預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。因此，靜脈溶栓無(wú)效的中重度腦梗死患者，急診行血管內(nèi)介入機(jī)械取栓術(shù)治療值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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