飛行安全管理中人為差錯分析及對策

畢雪飛　黃志琪

摘要：飛行安全是航空兵的頭等大事，也是永恒的主題。直接影響到團隊的榮譽，乃至生命安全。人為原因造成的差錯事故在其中占有很大比例，如想整體提高航空安全管理水平必要對其中人為差錯進行分析，并找出切實可行的對策。結合案例分析等方法對人為差錯進行分類、發(fā)現(xiàn)造成人為差錯的原因多種多樣，可以通過措施來減少差錯、捕獲差錯、弱化差錯。

關鍵詞：航空安全；安全管理；人為差錯

飛行安全是航空兵的永恒話題，安全和效率是航空界關注的目標，二者缺一不可，優(yōu)化飛行人員的關注表現(xiàn)是實現(xiàn)安全和效率的可靠保障。在百年的航空發(fā)展史中，隨著航空設計和制造業(yè)的發(fā)展，飛機的可靠性得到了極大地提高。根據(jù)相關資料，美軍在二次大戰(zhàn)中戰(zhàn)損飛機2.05萬架，而飛行事故損失了2.1萬架。“沙漠風暴”中非戰(zhàn)斗減機27架，而整個行動中真正因戰(zhàn)斗損失33架。據(jù)美軍2007年4月透露，在伊拉克戰(zhàn)場上損失的直升機中，1/3是被擊落的，另外2/3是飛行事故導致的。英阿馬島戰(zhàn)爭期間，時任英國海軍司令部飛行安全與事故調(diào)查中心主任理查德·摩西中校發(fā)布的信息稱，戰(zhàn)爭中英海軍航空兵共損失飛機25架，其中13架是在戰(zhàn)斗中被對方擊毀，其余12架則毀于飛行事故

20世紀后期由于航空器的安全水平提高，飛機的機械原因?qū)е碌氖鹿时壤龔?0%降低到20%，但人為差錯在先進的設備下仍然出現(xiàn)，并且這種情況越來越明顯，占到事故比例的70%左右，人們逐漸認識到，航空器的可靠性已遠遠大于人的操作可靠性，人的失誤會對飛機構成更大威脅，這就使得提高航空器安全的關注點逐步轉(zhuǎn)移到人的身上。為此，世界各國都在積極探索解決人為因素的途徑。

事故致因理論證明，造成事故的直接原因不外乎人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩種因素。在現(xiàn)代社會生產(chǎn)生活中，物的不安全因素具有一定的穩(wěn)定性，而人則由于自身及社會的影響，具有相當大的隨意性和偶然性，是激發(fā)事故的主要因素。因此，有必要對人為因素進行深入的分析，了解其在航空安全管理中的重要作用，進而采取有針對性的措施，鞏固航空安全可持續(xù)發(fā)展。

一、 人為差錯分析必要性

首先以案例說明人為因素在差錯事故中所起的作用。1953年11月3日，飛行學員朱某駕雅克—18飛機實施起落航線單飛（檢查2次，單飛5次）。起飛著陸飛行均正常。在飛機滑行脫離跑道后，速度很快，指令：“慢一點滑行”但已經(jīng)滑行到前界板上，朱驚慌失措，指揮指揮柔和剎車，但朱未聽指揮卻粗猛剎車，使機尾抬起，造成螺旋槳打地、報廢。發(fā)生三等事故。

事故教訓及經(jīng)驗：

A非凡教學組織條例，計劃安排不科學不合理，該學員連續(xù)7次飛行未得到休息。

B朱盲目自大，組織紀律性差，不聽指揮，導致事故

二、 人為差錯分類

工程熱力學第一、第二定律明確指出：“不能制造出永動機”。與此相似，從人類大腦處理的結構來看，人不能100%的避免失誤。因此，可以比較肯定的說：“不能要求人為差錯為0，只能通過防止差錯和制定措施來控制差錯”。

工程熱力學使人們打消了制造永動機的念頭，以不斷地改進技術實現(xiàn)提高熱效率。同理，人類也要去掉要求“沒有差錯的人”的幻想，轉(zhuǎn)而通過積累人為因素中得來的經(jīng)驗。去實現(xiàn)更好的控制差錯，最大限度的將事故發(fā)送降低到接近0。

既然承認了人為原因造成差錯不可避免性，則人為差錯有哪些類別？它們的成因又是什么呢？只有了解了這些，才能有針對性的解決問題，盡可能降低差錯事故的發(fā)生率。

人為差錯可以分為顯性差錯和隱形差錯兩類。顯性差錯是指從其結果立刻就得發(fā)生了差錯的結論。學員朱某的差錯屬于這一類。隱形差錯是指因其結果不會立刻顯示出的不良影響，因而不知道已出現(xiàn)了差錯的情況。與組織計劃的制定和個人盲目性有關的差錯就屬于后者。

計劃者和學員盲目判斷，很少能馬上在當場顯現(xiàn)出來，它在包括組織在內(nèi)的整個系統(tǒng)中作為潛在差錯來看。某一時刻，當其突然與其他因素結合，才能明顯的表現(xiàn)出來，引起重大問題及事故。這種情況是常有的。換言之，所謂隱形差錯就是組織和管理的差錯，只要是人在進行操控，這種差錯就難以避免。

由于隱形差錯不可判斷性，本文主要分析顯性差錯。顯性差錯主要包括違規(guī)和失誤，違規(guī)和失誤的共同點就是當事人都不想造成不良后果。

（一） 違規(guī)

1） 習慣性違規(guī) 計劃制定的不科學，為完成任務人員疲勞操縱。

2） 特殊性違規(guī) 一般都是由于當時的特殊情況而發(fā)生的違規(guī)。

（二） 失誤

就是指人的行為在非有意狀態(tài)下的結果偏離規(guī)定的目標，并產(chǎn)生不良影響。

三、 人為差錯原因分析

（一） 無知無畏心理

應知而不知 大綱規(guī)定組織飛行前了解學員的身體、精神狀況。然而還在超負荷情況下飛行。學員滑行速度大，說明在以前就有這種情況發(fā)生，只是沒有被重視。

（二） 僥幸心理

主要表現(xiàn)在行為人自以為技術好、有經(jīng)驗，違章習以為常，滿不在乎。雖然預見到違規(guī)可能發(fā)生危險，但是輕信可以避免。憑借所謂經(jīng)驗，便以為永遠也出不了事故。

四、 解決辦法和措施

（一）減少差錯

從根本做起，通過培養(yǎng)提高人員綜合素質(zhì)，使其具有高水平的勝任能力，加強管理，控制差錯，完善規(guī)章，改善運行環(huán)境。

加強安全文化教育。安全文化是從事飛行安全活動的基礎。通過宣傳、觀念、和操縱習慣，不斷提高安全因素，建立科學的思維方式，形成安全意識，規(guī)范行為，養(yǎng)成依法飛行的習慣。安全文化教育的最終目的是達到改變?nèi)说陌踩^，形成正確的安全價值觀，使人的行為更符合安全理念。

具體的學習方式很多組織經(jīng)驗交流、互查互看、飛行比武、案例學習使飛行人員要我安全轉(zhuǎn)化為我要安全，更加主動的學習各項安全措施，提高自身綜合能力，防止在自己身上發(fā)生類似問題。

（二）捕獲措施

查找出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，制定相應的措施。在機務工作時按照讀卡制度，極大的防止附件檢查不到位。飛行人員按照飛行的相關口訣、程序、規(guī)范進行操縱飛機。使得問題隱患及時的遏制。

（三）弱化措施

就是指人們對差錯的弱化能力，即在差錯發(fā)生后，有能力制止其生產(chǎn)更嚴重的后果，以消除或減輕差錯的負面影響。完善指揮組的指令能力：按照規(guī)定的速度滑行，明確大速度產(chǎn)生的后果。

完善應急制度細化應急預案，并對制定的應急預案進行演練。使應急預案確實有效，各項設備運行正常，這樣在發(fā)生差錯時能夠及時的應對，使差錯的危害性能有效弱化，甚至消除負面影響。

總之，在從事飛行訓練當中，人為差錯不可能完全消除，但完全是可以控制的。通過提高各級飛行人員對人的行為進行預測、控制和引導能力，開展各種活動。不斷激勵飛行人員的安全動力，消除各種不利因素，人為失誤便可大大減少。繩在細處斷，冰在薄處裂。只有夯實飛行安全教育，治理飛行安全薄弱環(huán)節(jié)，提高飛行人員業(yè)務水平，飛行安全體系才可以水到渠成，人為差錯才能夠降低。endprint