142例護理不良事件分析及對策

方海強，林 艷，黃梅英

（貴港市中西醫結合骨科醫院，廣西 貴港 537100）

142例護理不良事件分析及對策

方海強，林 艷，黃梅英

（貴港市中西醫結合骨科醫院，廣西 貴港 537100）

目的分析護理不良事件的發生原因，探討相應干預對策。方法 回顧性分析142例不良事件，并對不良事件的分類、發生原因、種類特點及護理人力資源進行研究。結果 不良事件重點分布在供應室無菌包事件、燙傷、跌到／墜床、醫源性皮膚損傷。其中護士技術因素、違反操作流程或粗心大意導致的不良事件為直接原因；人力配置不到位、護長管理缺陷為間接原因。結論 通過建立規范操作流程，共享“錯誤文化”及系統的補救措施。提高專業技術水準、風險意識；同時，彈性排版，改變原固定排班模式，可提高效率，穩定護理隊伍。

護理不良事件；護理管理；安全意識；培訓考核

護理不良事件在臨床上又稱之為護理事故和護理差錯，其主要是指患者在接受醫療護理過程中出現非本意的意外傷害，是導致護患糾紛發生的主要原因，為了降低不良事件的發生，應在其發生根源上進行預防[1]。

1 臨床資料

2016年醫院主動上報護理不良事件142例，其中護士技術因素、違反操作流程或粗心大意導致的不良事件有8類共77例，占總類別的54.22%；除4例為患者因素造成外，13例均是由于護士實施中醫治療時不慎造成或護士使用吹風筒導致患者受傷。見表1。

表1 142例護理不良事件分布情況（n，%）

2 原因分析

3 對 策

3.1 提高護理人員專業技術水準

護理隊伍專業技術水準是護理質量與護理安全的基礎保障。我院護理人員工齡1～3年的占全院的40%，而低年資護理人員缺乏臨床護理經驗。護理人員年資越輕，導致發生不良事件成正比。因此，醫院應加強對年輕護理人員的規范化培訓，提高業務水平及安全用藥意識，才能有效減少不良事件的發生[2]。護士安全意識不強，缺乏預見性，缺乏“慎獨”精神。針對風險評估不足誘發護理不良事件，院方應高度重視對護理人員風險評估管理的培訓教育[3]。首先，護理部對畢業3年內的護士每個月考核基礎操作2次；然后，在科室由高年資帶教老師負責培訓，并進行考核記錄；護長在有效合理時間中不斷強化自身能力，不僅在面對考核中還是日常護理工作都應具較高的專業性和責任心，從而有效降低技術性護理不良事件發生率。

3.2 規范操作規程，加強安全責任意識

嚴格執行查對制度是預防護理不良事件的有效措施之一。（1）護理工作中護士要時刻保持安全意識、責任心，每項操作嚴格執行“三查七對”，核對患者資料時使用兩種及以上的查對方式；（2）在進行創傷性操作時，要保證患者在清醒狀態下，進行反問式核對，雙向確認無誤后方可執行。（3）鼓勵團隊協作。在繁忙時段相互提醒，喚起大家的注意。（4）不可簡化規定流程。如滅菌無菌物品是否合格、燙療時是否測溫度等，不可主觀愜意，要根據數據執行。（5）定期組織學習、演練、考核，并結合臨床需求和實際情況及時更新跟進。

3.3 加強安全管理，提高護理風險防范意識

為患者提供安全、舒適的診療環境，如張貼防滑提示、防燙傷等標志；保持環境干凈、整潔、舒適；告知緊急按鈴的意義，發生意外時能及時呼叫；使用氧氣時告知患者或家屬室內禁止吸煙；注意用電安全；需要用熱水袋保暖時必須注意水溫，不可直接接觸皮膚，以防燙傷患者。

3.4 建立護理管理組織委員會和不良事件主動上報激勵機制

護理安全管理貫穿護理工作全過程中。護理部-科護長-科室全體護理人員，建立護理安全管理三級質控模式。當出現或發現護理安全隱患時，由當班護士積極處理，并報告科護士長，以保證患者生命安全，以減少對患者身心和經濟損失為原則；由護士長及時匯報給護理部，護理部接到匯報，視情況嚴重程度匯報分管副院長；護理部及科護長定期召開部門護理不良事件研討會，分析其原因，找出薄弱環節，完善流程和相關制度。

近年來國內醫院應用醫療不良事件非處罰性自愿上報系統，建立了一種“錯誤共享”的方式，對不良事件進行科學的分析與管理[4]。科室不定期自糾自查，防范于未然，對及時發現隱患，避免護理安全（不良）事件發生的科室（個人），給予30～100元的獎勵，并在護理質量管理委員會會議上通報表揚；對瞞報、漏報等情況的科室或個人按照《醫療安全管理責任追究制度》追究責任。

4 討 論

由于醫護水平的差異、醫院管理方法不當導致對患者的安全造成較大的威脅，使醫護人員與患者之間的關系較為緊張[5]。護理不良事件不僅對醫院的信譽、效益造成不良影響，而且對就診患者的生命安全不負責任。差錯事故對于臨床醫護人員來說幾率可能只有1%，甚至更小，但對于每位患者來說就是100%。因此，醫院和科室內必須要完善各項規章制度和操作流程，保證患者的生命安全。

國內研究報道，系統缺陷占護理缺陷的比重高達81.5%[6]。任何不完整的系統均存在缺陷，關鍵問題是分析組織的防御系統如何會失靈及為何會失靈等，而不是追究是誰的錯誤，應從根本原因出發，做到對事不對人，杜絕再次發生。2016年01～12月我院發生的護理不良事件種類具有多樣性，所以必須建立補救系統和完整的數據資料庫及規范流程，為護理人員的培訓提供參考依據，增強防范意識，提高“慎獨”精神，促進護理質量的持續改進。最重要的是，持續將此不良事件改善方式帶入院內醫療文化中，以系統概念面對問題，提高改善護理質量，為患者營造安全的就醫環境[7]。

[1] 劉俊連，韓莉君.護理風險管理在PCI術后心臟不良事件預防中的應用研究[J].護理研究,2015,68(17):2136-2137.

[2] 冷 婧,關 欣,王 蕾,等.基于因素分析法的三級甲等醫院護理不良事件上報系統設計與應用[J].中國護理管理,2015,15(6):705-708.

[3] 張 敏.338起臨床護理不良事件原因分析及管理對策[J].護理實踐與研究,2013,10(22):66-67.

[4] 劉志勤.“瑞士奶酪模型”用于臨床風險管控[J].醫院院長論壇-首都醫科大學學報(社會科學版),2013,(5):25-32.

[5] 王翠玲.181例護理不良事件的根本原因分析[J].護理研究,2013,27(9):854.

[6] 徐鋆嫻,馬小琴.根本原因分析法用于護理安全管理的研究進展[J].護理研究,2014,28(7):2433-2435.

[7] 劉紅玲,馬秀敏,趙潤平,等.基于根本原因分析法的護理不良事件分析表的設計與應用[J].護理實踐與研究,2015,12(1):92-93.

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ISSN.2096-2479.2017.39.127.02

本文編輯：張 鈺