漸進(jìn)式早期活動(dòng)在重癥患者護(hù)理中的重要應(yīng)用

劉紅霞

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144）

漸進(jìn)式早期活動(dòng)在重癥患者護(hù)理中的重要應(yīng)用

劉紅霞

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144）

對(duì)重癥患者實(shí)施早期活動(dòng)已被證明是安全可行的，可促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)、減少機(jī)械通氣時(shí)間（MV）、醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間，同時(shí)改善患者認(rèn)知和功能性預(yù)后，減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。本文綜述了漸進(jìn)式早期活動(dòng)開(kāi)始和結(jié)束的指征、漸進(jìn)式早期活動(dòng)的實(shí)施過(guò)程。

早期活動(dòng)；重癥患者；護(hù)理

漸進(jìn)式的早期活動(dòng)是循序漸進(jìn)的對(duì)患者實(shí)施活動(dòng)力度的改變，包括由仰臥位至側(cè)臥位、全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、坐位、離床活動(dòng)等[1]。雖然，近年來(lái)危重患者的早期活動(dòng)越來(lái)越受到重視，但仍受到許多因素的限制，如嚴(yán)重虛弱、多種導(dǎo)管和監(jiān)護(hù)儀器的安置、人工氣道的建立以及為減少躁動(dòng)或降低能量消耗所使用的鎮(zhèn)靜藥物和不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等而難以實(shí)現(xiàn)[2]。

1 早期活動(dòng)的概念

ICU患者早期活動(dòng)無(wú)統(tǒng)一定義，國(guó)內(nèi)外學(xué)者各有看法。翁衛(wèi)群等[3]研究的早期起始時(shí)間是患者轉(zhuǎn)入ICU 24 h內(nèi)。耿夢(mèng)雅等[4]認(rèn)為ICU患者早期活動(dòng)起始時(shí)間應(yīng)以病情穩(wěn)定后越早開(kāi)展越好，不必限制具體時(shí)間。Lipshutz[5]將ICU患者早期活動(dòng)定義為生理功能穩(wěn)定時(shí)開(kāi)展的活動(dòng)或鍛煉。

2 早期活動(dòng)啟動(dòng)的評(píng)估

Cameron[6]等通過(guò)文獻(xiàn)綜述總結(jié)出ICU患者早期活動(dòng)啟動(dòng)指征早期活動(dòng)的啟動(dòng)指征：有言語(yǔ)刺激反應(yīng)、無(wú)焦慮以及無(wú)顱內(nèi)壓增高等神經(jīng)系統(tǒng)的指征；心率≥40次/min且≤130次/min、收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且＜200 mmHg、平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg且＜110 mmHg等心血管系統(tǒng)指征；呼吸頻率≥5次/min且≤40次/min，血?dú)夥治鰰r(shí)PaO2/FiO2＞200 mmHg、PaCO2＜50 mmHg、pH值＞7.30、氧飽和度＞88%和機(jī)械通氣時(shí)FIO2≤0.6、PEEP≤10 cmH2O等呼吸系統(tǒng)指征；有無(wú)持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜、無(wú)計(jì)劃性拔管、無(wú)活躍胃腸道失血等指征。

3 漸進(jìn)式早期活動(dòng)的實(shí)施

霍普斯金團(tuán)隊(duì)提出醫(yī)務(wù)人員為ICU患者早期活動(dòng)所需做的準(zhǔn)備，首先組織一個(gè)優(yōu)秀的指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)為非常重要的一環(huán)，包括醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師（PT）、呼吸治療師（RT）等[7]，之后根據(jù)患者的病情，應(yīng)用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond agitationsedation scale，RASS）進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)患者的RASS分值將其分為5級(jí)，并實(shí)施Ⅰ～Ⅴ級(jí)相應(yīng)級(jí)別的干預(yù)措施。見(jiàn)表1、表2。

表1 RASS評(píng)分方法及活動(dòng)耐受分級(jí)

表2 漸進(jìn)式早期活動(dòng)具體實(shí)施方案

4 漸進(jìn)式早期活動(dòng)停止指征

由文獻(xiàn)[8-9]總結(jié)的終止早期活動(dòng)作業(yè)的指征包括：心率：＜40次/min；＞130次/min，新出現(xiàn)的節(jié)律異常；血壓：收縮壓，舒張壓下降＞20%，平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg；呼吸頻率：＜5次/min或＞40次/min；脈搏血氧飽和度：＜88%～90%；機(jī)械通氣：Fi02≥60%，人機(jī)不同步；意識(shí)狀態(tài)：患者煩躁，要求加大鎮(zhèn)靜藥物劑量，患者拒絕。

5 討 論

目前多領(lǐng)域的會(huì)議及指南均提及鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，但缺乏早期活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)及具體實(shí)施方法的共識(shí)或指南，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，危重患者的生存率有了很大提高，但重癥醫(yī)學(xué)工作者的任務(wù)已不僅僅局限于減輕病痛，提高生存率，而是拓展到最大可能地提高患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量，促進(jìn)其身心全面康復(fù)。在ICU建立早期活動(dòng)護(hù)理理念，逐步形成規(guī)范化、程序化、制度化的ICU護(hù)理模式是醫(yī)務(wù)人員共同奮斗的目標(biāo)。

[1] 王愛(ài)蓮,許傳英.不同吸痰時(shí)機(jī)對(duì)呼吸衰竭機(jī)械通氣患者排痰的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,13(4):25-26.

[2] 吳奇云,沈 蕾.重癥監(jiān)護(hù)病房患者行早期康復(fù)護(hù)理的研究[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2015,14(12):73-74.

[3] 翁衛(wèi)群,陳立軍,嚴(yán)麗華.早期活動(dòng)干預(yù)對(duì)心臟直視手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(14):49-51.

[4] 耿夢(mèng)雅,陳美華,蘇思敏,等.ICU機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(10):36-38.

[5] Lipshutz A, Gropper MA. Acquired Neuromuscular Weakness and early mobilization in the Intensive Care Unit. Anesthesiolo gy,2013,118(1):202-215.

[6] Cameron S, Ball I, Cepinskas G, et al. Early mobilization in the critical care unit: a review of adult and pediatric literature. Journal of critical care,2015,30(4):664-672.

[7] Hopkins RO, Spuhler VJ, Thomsen GE. Transforming ICU culture tofacilitate earlymobility[J]. Crit Care Clin,2012,23(1):8196.DOI:10.1378/chest.10-0466.

[8] 尹光嘯,謝曉潔.ICU患者早期活動(dòng)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理,2016,4(4):551-552.

[9] 楊 婕,楊 蓉,王穎莉.重癥監(jiān)護(hù)病房患者早期活動(dòng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,12(35):57-58.

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ISSN.2096-2479.2017.39.190.02

本文編輯：張 鈺