內鏡窄帶成像技術結合放大內鏡在鑒別結直腸病變中的作用及其學習曲線

楊上文，戴木根，練慶武，周桃梅，葉斌，何偉莉

（浙江省麗水市中心醫院 消化內科，浙江 麗水 323000）

內鏡窄帶成像技術結合放大內鏡在鑒別結直腸病變中的作用及其學習曲線

楊上文，戴木根，練慶武，周桃梅，葉斌，何偉莉

（浙江省麗水市中心醫院 消化內科，浙江 麗水 323000）

目的探討內鏡窄帶成像技術（NBI）在診斷結直腸病變中的作用。明確NBI在實際操作中的學習曲線，為開展該技術的臨床醫師提供指導。方法回顧性分析2015年6月-2016年6月該院內鏡中心4位醫師行NBI結合放大內鏡檢查并發現結直腸病變的289例患者臨床資料，所有病變經活檢、內鏡下治療或手術后行病理組織學檢查，并與佐野分型對照。根據NBI結合放大內鏡分為3組，這3組包括可以通過內鏡治療（目標病變）的病變和不能通過內鏡治療（非目標病變）的病變。每位醫師檢查的目標或非目標病變均達到15例為1組。通過評估4名醫師對每組病變的診斷準確性，繪制NBI結合放大內鏡檢查技術的相關學習曲線。結果在289例患者的結腸鏡檢查中共發現372處病變，NBI結合放大內鏡使用佐野分型在鑒別腫瘤和非腫瘤性病變的準確率為95.1%、敏感性為98.0%、特異性為92.0%。對于目標及非目標病變的診斷準確率第2組相比第1組均有明顯提高[分別為81.7% vs 95.1%（P=0.010）和71.7% vs 93.4%（P=0.000）]；第2組與第3組病變之間的診斷準確率的差異無統計學意義（P=0.984及P=0.117）。結論NBI結合放大內鏡是診斷結直腸病變的有效工具。對于無NBI經驗的醫師在完成較短的訓練計劃和一定（對目標及非目標病變各15例）的臨床實踐后基本掌握其診斷方法，并獲得有效、穩定的診斷準確率。

結直腸病變；內鏡；診斷；窄帶成像；學習曲線

內鏡窄帶成像技術（narrow-band imaging，NBI）是一項新的內鏡光學技術，它利用濾光器過濾普通白光內鏡的寬帶光譜，僅留下特殊波長的窄帶光譜，可用于精確觀察病變的表面結構（例如腺凹，pit pattern）以及微血管結構，從而區分增生、腺瘤以及腫瘤等病變。國內外許多學者對NBI在結直腸病變中的應用做了研究，認為NBI結合放大內鏡都有助于實時組織學診斷，并且在鑒別增生性息肉和腺瘤性息肉的高診斷準確率上達成一致[1-3]。因此，使用NBI在結腸鏡操作的同時，進行實時組織學診斷，判斷病變的類型，從而對需要治療的病變進行息肉切除術、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）或內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）等臨床治療，這樣既可以避免重復操作以及出現多余的病理費用，也可以避免過度治療。NBI作為一種新技術是否簡單易學這一問題已受到眾多內鏡學者的關注。近年來，許多國際著名雜志上發表的文章都提及NBI結合放大內鏡技術相關的學習曲線[4-6]。但是，這些研究僅包括對NBI數據的評估，而不一定將其應用于常規臨床實踐。因此，本研究的目的是評估NBI結合放大內鏡用于診斷結直腸病變的有效性，并評估與常規臨床實踐中這種技術相關的學習曲線。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 2015年6月-2016年6月無論何種病因來我院行結腸鏡檢查、年齡18～78歲、使用NBI結合放大內鏡的檢查過程中發現息肉或腫瘤等病變的患者被納入本研究。

1.1.2 排除標準 ①不愿意簽署知情同意書；②長期服用非甾體類抗炎藥；③確診或懷疑有炎癥性腸病（潰瘍性結腸炎、克羅恩氏病等）者；④有遺傳性或非遺傳性息肉病的患者；⑤考慮到幼年性息肉以及鋸齒狀息肉沒有明確的佐野毛細血管模式（capillary，CP）分型，故需排除此類病變。研究期間共有295例患者入組，男164例，女131例，平均年齡（58.3±10.5）歲。其中，6例病理結果顯示為幼年性息肉或鋸齒狀息肉故排除，共納入289例病例。

1.2 內鏡系統

本研究采用Olympus CV-260SL圖像處理中心，CLV-260SL氙氣冷光源裝置和CF-H260AZL/I放大內鏡，以及LUCERA圖像處理系統。使用Olympus CF-H260AZL/I結腸鏡（奧林巴斯，東京，日本）進行結腸鏡檢查。使用結腸鏡手柄上的相同按鈕激活和停用雙頻帶NBI濾波器（例如415 nm/30 nm和540 nm/30 nm）。使用氙燈作為光源，并且使用單色電荷耦合器件檢測器，便于收集具有1 080條水平線分辨率的高清圖像。此外，LUCERA CV-260SL處理器（奧林巴斯）提供高達70～100倍的放大倍率。

1.3 內鏡結果評價及分組

1.3.1 課程培訓 4位醫師在研究前參加了由佐野寧教授親自授課的NBI相關知識課程培訓，課程內容包括NBI原理以及佐野分型、佐野CP分型等相關信息，培訓過程中包括各種類型的病變在普通白光、NBI、NBI+放大內鏡以及色素內鏡下的圖片識別。課程由提出佐野分型的佐野寧教授親自講解，課后有一次預測試，參加者需對給出的病變圖片作出相應的診斷，測試中的圖片由佐野寧教授提供，其中包含了各種類型的病變，測試以病理結果作為金標準。

1.3.2 內鏡下評價采用佐野CP分型 CP Ⅰ型：表現為規則的六角形蜂窩樣結構微血管，不易被內鏡所發現；CP Ⅱ型：表現為正常或較為增粗的血管圍繞腺管周圍呈管狀或卵圓狀分布，部分蜂窩樣結構微血管殘存，較易被內鏡觀察；CP ⅢA：表現為正常或較粗血管卷入不規則腺管周圍，蜂窩樣結構的微血管部分被破壞，但仍可被內鏡所發現；CP ⅢB：微血管網狀結構完全被破壞，血管顯示粗細不一致和分布不均或呈無結構狀。

1.3.3 分組 由于CP Ⅱ型病變提示腺瘤性病變，CPⅢA型病變提示早期腫瘤且浸潤深度小于1 000μm，這兩種類型的病變都是內鏡下治療的指征，在此項研究中筆者把這兩類病變定義為目標病變，意為這些類型的病變都是內鏡下治療的目標。而CP Ⅰ型提示增生或炎癥型病變，不需要內鏡下治療，CP ⅢB型提示浸潤程度較深的惡性腫瘤也不適合內鏡下治療，故把這兩類病變定義為非目標病變。根據檢查日期的順序，分別將目標病變和非目標病變分為3組，每組各15例。研究期間醫師發現病變后連續入組患者，直至每位醫師檢查的目標病變及非目標病變均達到45例，若入組期間目標病變已達45例，而非目標病變未達45例，則繼續入組病變，直至非目標病變達到45例，期間目標病變超過45例部分計入第3組，反之亦然。醫師每周可以獲得病理結果反饋。

1.4 預測試

預測試采用讀片模式，分別對內鏡下獲得的病變照片進行獨立診斷。預測試中使用的病變共40例。其中，增生性病變9例，腺瘤性病變18例，淺表腫瘤6例，深部浸潤腫瘤7例。整個測試過程需在40 min內完成，每例病變僅提供一張NBI放大內鏡下的圖片，4位醫師需獨立給出病變的佐野CP分型結果。測試結束后根據病理結果統計診斷準確率。

1.5 檢查過程

1.5.1 結腸鏡檢查順序 結腸鏡操作術前常規腸道準備，4位醫師（擁有5 000例以上結腸鏡操作經驗，但是幾乎沒有NBI使用經驗）分別使用普通白光內鏡進行檢查，進鏡至回盲部，使用足夠的時間退鏡，并仔細觀察結腸黏膜，發現病變后的檢查順序如下：①盡量沖洗和吸凈病變表面殘留的糞便及影響觀察的黏液；②觀察病變的整體形態，并記錄下病變的位置、大體形態及大小；③切換至NBI模式同時對病變放大進行觀察，觀察病變表面微血管形態記錄下佐野CP分型，并拍攝照片；④活檢取材、內鏡治療或手術后標本送病理組織學檢驗；⑤若患者有多處病變，僅記錄首先發現的3處病變。

1.5.2 組織學檢查 所有被發現的病變，均通過活檢、息肉切除術、EMR、ESD或手術取得組織標本，用生理鹽水浸泡送病理組織學檢查。病理標本常規用石蠟包埋、按4μm的厚度切片后以蘇木精-伊紅染色，必要時用免疫組化染色，由我院病理科行病理學診斷。

1.6 學習曲線

4名醫師需評估目標和非目標病變各3組，每組15例。在學習過程中，連續登記入選患者，直到獲得目標和非目標病變各45例。在以前的一項有關NBI學習曲線的研究中，缺乏NBI經驗的內鏡專家能夠在操作44例后勝任[7]。然而，普通學員在常規臨床實踐中掌握NBI技術比單單訓練圖片可能更困難。因此，本研究將樣本數量加倍（＞90例）。由于患者被陸續地加入分組，在病理檢查結果出來之前無法確定目標與非目標病變，持續增加每組入選患者，直到獲得45個病變的病理結果為止，然后比較分析3組病變的診斷準確度，以評估每個內鏡醫師的學習曲線。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗來確定方差的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。對4位醫師預測驗的結果的一致程度采用κ檢驗，若κ＜0.20則認為一致度差，若κ為0.21～0.40則認為一致度較差，若κ為0.41～0.60則認為一致度一般，若κ為0.61～0.80認為一致度較好，若κ為0.81～1.00則認為一致度極佳。本研究中考慮到醫師對于新技術的學習效應，故統計診斷準確率、敏感性及特異性時需將學習過程中的數據排除（根據統計結果，排除了目標病變及非目標病變的第1組數據）。

2 結果

2.1 預測試的結果

4位醫師使用佐野CP分型與測試，預測試中使用的病變共40例。其中，增生性病變9例，腺瘤性病變18例，淺表腫瘤6例，深部浸潤腫瘤7例。NBI結合放大內鏡圖像的診斷準確率為91.8%（147/160，95%CI：87.5～95.4）。4位醫師的診斷準確率分別為 90.0%（36/40）、92.5%（37/40）、95.0%（38/40）和90.0%（36/40），差異無統計學意義（χ2=4.38，P=0.215），組內一致度極佳（κ=0.91）。

2.2 一般情況

所有入組患者均進鏡至回盲部并完成檢查，在295例患者中共發現各類病變372處。其中，增生及炎性病變147處，腺瘤性病變186處，浸潤深度小于1 000μm的早期腫瘤18處，浸潤深度大于1 000μm的腫瘤21處。372處病變中位于直腸190處，乙狀結腸79處，降結腸26處，橫結腸43處，升結腸24處，回盲部10處。按佐野CP分型，Ⅱa型149處，Ⅰs型88處，Ⅰps型89處，Ⅰp型46處。病變平均大小為（9.5±0.7）mm，其中小于5.0 mm（包括5.0 mm）的病變138處，6.0～10.0 mm的病變149處，大于10.0 mm的病變85處。見表1。

表1 結腸直腸病變的臨床病理特征Table 1 Clinicopathological features of the colorectal lesions detected

2.3 NBI鑒別結直腸病變的準確率

NBI結合放大內鏡鑒別結直腸病變的總體診斷準確率為94.1%（191/203；95%CI：91.1～97.2）。針對佐野分型病變，小于5.0 mm、6.0～10.0 mm以及大于10.0 mm的病變，其診斷準確率分別為95.1%、（77/81；95%CI：90.3 ～ 99.9）、95.9%（70/73；95%CI：91.8～ 99.9）及 89.8%（44/49；95%CI：82.5～ 97.1），3者之間的差異無統計學意義（χ2=4.15，P=0.213）。對增生性、腺瘤性以及腫瘤病變的診斷準確率分別 為 92.8%（77/83；95%CI：87.8～ 97.9）、95.4%（103/108；95%CI：91.9～ 99.2） 及 91.7%（11/12；95%CI：83.8～99.9），3者之間的差異無統計學意義（χ2=4.07，P=0.293）。NBI結合放大內鏡使用佐野分型在鑒別腫瘤和非腫瘤性病變的準確率為95.1%、敏感性為98.0%、特異性為92.0%。見表2。

2.4 組織學診斷與佐野分型的關系

在佐野CP Ⅰ型的77處病變中，增生及炎癥性病變77（100.0%）處；佐野CP Ⅱ型的109處病變中，增生性病變6（5.5%）處，腺瘤性病變103（94.5%）處；佐野CP Ⅲ型的17處病變中，腺瘤5（29.4%）處，腫瘤12（70.6%）處。在CP Ⅲ型的病變中，發現9處ⅢA型病變，其中腺瘤性病變3（33.3%）處，浸潤深度小于1 000μm的淺表早期腫瘤6（66.7%）處；發現ⅢB型病變8處，其中腺瘤性病變2（25.0%）處，浸潤深度小于1 000μm的淺表早期腫瘤1（12.5%）處，浸潤深度大于1 000μm的腫瘤5（62.5%）處。見表3和4。

2.5 NBI結合放大內鏡的學習曲線

表3 CP分型與病理結果之間的一致性 處Table 3 Agreement between Capillary Pattern（CP）classification and pathological results n

4位醫師檢查的患者年齡與性別以及發現的病變數量、類型、大小之間差異均無統計學意義。3組非目標病變的診斷正確率分別為71.7%（43/60）、93.4%（57/61）和88.5%（54/61），其中第2組的診斷準確率較第1組有明顯提高（P=0.000），而第2組與第3組之間的差異無統計學意義（P=0.117）。3組目標病變的診斷準確率分別為81.7%（49/60）、95.1%（58/61）和92.7%（64/69），其中第2組的診斷準確率明顯高于第1組（P=0.010），而第2組與第3組之間差異無統計學意義（P=0.984）。此外無論是目標病變還是非目標病變4位醫師在第2組15例病變中，診斷準確率均明顯高于第1組的15例病變。見表5 。

表4 4個受訓內鏡醫師在目前的研究中病變的檢測情況Table 4 Lesions detected by the four endoscopists trained in the present study

表5 目標組和非目標組的內鏡診斷準確率 %Table 5 Endoscopic diagnostic accuracy for target and non-target lesions %

3 討論

現代電子內鏡系統由于可以提供清晰可視化的圖像，已成為各大綜合性醫院內鏡中心的標準配置。同時，借助黏膜檢查技術，可實現即時的內鏡下組織學診斷，使這些技術的潛力變得更加明顯。病理組織學診斷仍然是鑒別腫瘤及非腫瘤性病變的金標準，但僅僅依靠病理診斷來鑒別結直腸病變，往往需要重復內鏡操作及重復病理診斷，在增加患者醫療費用的同時也增加了醫務人員的工作量，人們迫切期望內鏡技術在擁有高準確性和穩定性的基礎上能夠鑒別腫瘤及非腫瘤性病變。NBI是一種創新的光學技術，是非侵入性的且簡單易行的黏膜表面構造和微血管形態觀察工具，易于使用，已被證實可用于診斷結腸直腸病變，多項研究評估了NBI的使用潛力，可促進結腸息肉的實時組織學診斷的發展，研究數據一致表明，熟練的NBI操作者能夠準確地區分增生病變與腺瘤性息肉[8-9]。然而，NBI需要內鏡醫師掌握足夠的技能。因此，內鏡醫師在臨床上學習和應用這項技術是掌握NBI的關鍵。

此 前 PATEL[10]、SINGH[11]、RAMESHSHANKER[12]等的研究描述了NBI結合放大內鏡在診斷結直腸病變中的學習曲線，并指出對于沒有相關經驗的臨床醫生，在經過短期的培訓課程或計算機模擬軟件培訓后可獲得良好的診斷準確率及較高的組間一致性。然而這些研究僅僅是使用佐野CP分型對病變圖片進行判斷，并沒有獲得實際操作中的數據。在本研究中，同以往的NBI學習曲線文章相似，也采用了培訓加預測試的模式，4位醫師對于NBI在結直腸病變中的應用幾乎沒有了解的情況下，經過了短時間的培訓后，其前測試的準確率達到了95.1%，與EAST及HEER等[13-14]的結果相符，可見NBI原理及其診斷標準（佐野CP分型）較易掌握，并可以通過短暫的學習在鑒別結直腸病變的診斷上達到較高的準確率。但是在實際操作中，目標病變及非目標病變的診斷準確率（尤其是第1組的診斷準確率81.7%和71.7%均低于預測驗的結果）。造成這一結果的原因可能有以下幾點：①放大內鏡需要內鏡醫師穩定的操作以及對放大倍率和距離的熟練掌控，以獲取清晰的圖片用于診斷；②在實際操作中病變的部位、腸道準備的情況以及病變表面的黏液等都會影響醫師的判斷；③實際操作中需要經驗的累積以獲得做出獨立判斷的信心。由此可見，單純靠專業的NBI醫師在操作中獲得的圖片來做出診斷從而得出的結果僅僅反應了參與者對佐野分型的掌握程度，并不能完全反映內鏡醫師在實際操作中的診斷準確率。在實際操作中，內鏡醫師對放大內鏡操作的掌握程度以及腸道和病變的情況都會影響最終的診斷準確率。

研究表明浸潤深度小于1 000μm的早期腸道腫瘤幾乎沒有發生淋巴轉移的風險，這一類的病變適合于內鏡下治療；相反浸潤深度大于1 000μm的腸道腫瘤發生淋巴轉移的風險約為6.0%～12.0%[15]，不適合內鏡下治療。同時，腫瘤的浸潤深度并不能通過內鏡活檢標本來鑒別，只有在內鏡治療或手術后將標本行病理組織學檢查時才能了解其浸潤深度。若對于淺表腫瘤行外科手術治療，則稱為治療過度，因不必要的手術增加了治療風險，同時也增加了患者的住院天數；若對于深部浸潤腫瘤行內鏡治療，則為治療不足，需進一步追加手術；無論是治療過度還是治療不足都會增加不必要的醫療費用，都應極力避免其發生。基于以上原因，內鏡下鑒別結直腸腫瘤的浸潤深度就顯得十分重要。在未來的研究中，應包括更多的病變，特別是癌性病變，以評估與癌性病變相關的學習曲線。

NBI具有高的鑒別診斷精確度，并且代表提高準確診斷結腸直腸病變的必要診斷技術的新方法，同時NBI還具有其他臨床優勢。首先，在結腸鏡檢查過程期間的常規白光內鏡視圖可以使用結腸鏡的控制手柄上的單個按鈕幾乎瞬時切換到NBI視圖。第二，NBI不需要染料或染色溶液來檢測和區分腫瘤性或者非腫瘤性病變。在臨床中，已經使用常規的白光內鏡檢查來診斷結腸直腸病變，報道顯示[16]常規白光結腸鏡檢查增生性和腺瘤性病變分化的診斷準確性不能令人滿意。然而，內鏡診斷是臨床所必需的，為了獲得病理樣本，筆者切除了所有被懷疑為腺瘤的病變。對于疑似增生的病變，常常猶豫是否需要進行病理檢查的切除。在最近的一項研究中，KALTENBACH等[17]使用NBI國際結腸直腸內鏡分型（narrow band imaging international colorectal endoscopic，NICE）“切除和丟棄”策略獲得了良好的結果，通過該策略可以改善結腸鏡篩查病變的成本效益。然而，需要更多的前瞻性研究來證明這種方法對于臨床診斷的可用性、可行性和可靠性。具體來說，需要對小病變（例如＜5.0 mm）進行研究，以確定對于沒有NBI經驗的內鏡專家在應用了“切除和丟棄”策略后需要多少病例能準確診斷病變。

綜上所述，NBI和佐野CP分型用于臨床診斷結腸直腸病變是有效的。此外，筆者證實對于沒有NBI操作經驗的內鏡醫生，在完成短期培訓課程和實踐后，可以獲得有效的、穩定的診斷準確性。

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Evaluation of narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal lesions and learning curve

Shang-wen Yang, Mu-gen Dai, Qing-wu Lian, Tao-mei Zhou, Bin Ye, Wei-li He
(Department of Gastroenterology, Lishui Central Hospital, Lishui, Zhejiang 323000, China)

ObjectiveTo evaluate the usefulness of narrow-band imaging with magni fication in differentiating colorectal lesions, and assess for a learning curve, to gave help for the clinician, who want to carry out the technique.MethodWe retrospectively analyzed the clinical data of 289 patients who underwent NBI combined with magnification by four endoscopic physician, from June, 2015 to June, 2016, all the lesions were biopsied,endoscopic treatment or postoperative pathology and pathological examination, and the Sano classi fication control.All lesions were divided into three groups according to the NBI combined with magnifying endoscopy, these three sets included both lesions requiring endoscopic treatment (e.g. target lesions) and lesions that were not, or could not be, treated by endoscopy (e.g. nontarget lesions). Each physician examined the target or non-target lesion reached 15 cases as a group. By assessing the diagnostic accuracy of the four physicians for each group of lesions, an associated learning curve of NBI combined with magnifying endoscopy was developed.ResultIn 289 patients, 372 lesions were found by colonoscopy. NBI combined with magnifying endoscopy was 95.1%, 98.0% and 92.0%, respectively,in the identification of tumor and non-neoplastic lesions. The accuracy of the diagnosis of target and non-target lesions was significantly higher in group 2 than in group 1 [81.7% vs 95.1% (P= 0.010) and 71.7% vs 93.4%(P= 0.000)]. There was no signi ficant difference in the diagnostic accuracy between group 2 and group 3 (P= 0.984 andP= 0.117).ConclusionIt is very useful to use narrow-band imaging and Sano CP analysis in the differential diagnosis of colorectal lesions. The endoscopists who had never used NBI or no knowledge of NBI can have effective and stable diagnostic accuracy after using NBI with magnification to diagnose 15 target and non-target lesions respectively.

colorectal lesions; endoscopy; diagnosis; narrow-band imaging; learning curve

R445.9

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.010

1007-1989（2017）09-0052-07

2017-03-27

葉斌，E-mail：408252097@qq.com

（吳靜 編輯）