經胃入路自然腔道內鏡手術診斷不明原因腹痛1例

唐靜，沈文擁，吳濤，楊丹，盧丹萍，魏沙，薛炎，楊美華，劉愛民

（重慶市涪陵中心醫院 消化科，重慶 408099）

經胃入路自然腔道內鏡手術診斷不明原因腹痛1例

唐靜，沈文擁，吳濤，楊丹，盧丹萍，魏沙，薛炎，楊美華，劉愛民

（重慶市涪陵中心醫院 消化科，重慶 408099）

經自然腔道內鏡手術；經胃；腹膜活檢；腹痛

圖1 手術步驟Fig.1 Operating procedure

圖2 組織病理下所見 （×100）Fig.2 Images of pathologic examination （×100）

2 討論

臨床中腹痛為常見疾病，但病因復雜，腔鏡下同時表現更利于觀察腹腔臟器整體情況及臟器之間的相互關系以及臟器表面的病灶，更利于發現腹膜、腸壁及網膜上的病變[2]。盡管其創傷小，但術中風險仍較高，包括氣腹建立過程中可能存在注入氣體過多，如腹內壓驟升可能影響呼吸及循環，其次如腹腔粘連明顯的情況下，Trocar在進入腹腔進行銳性分離時，可能損害腸管、血管導致腹膜炎、腹腔出血等嚴重后果，同時腹腔鏡探查術后可能出現并發癥，如切口疝、切口感染、腸穿孔和腹腔內粘連等[3-4]。

NOTES具有無皮膚切口、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、并發癥少和麻醉要求低等優勢。2004年美國的KALLOO等[5]首次正式報道經胃NOTES腹腔探查及肝活檢的動物實驗，我國李聞等[6]首先正式報道了NOTES經胃、結腸聯合途徑腹腔內鏡探查術的實驗研究結果。本科室目前利用經胃入路的NOTES行腹腔探查術在臨床中診斷12例不明原因腹水，診斷率達100%，均獲得明確的內鏡及病理學診斷[7]。

該病例患者不明原因腹痛，本科室通過經胃入路NOTES腹腔探查，內鏡下腹腔粘連明顯，予以熱活檢鉗電凝松解粘連帶，并予以活檢鉗鉗取臟層腹膜組織，依據病理學明確診斷，為診斷提供了客觀依據，避免了患者腹部的醫源性創傷，提高了疾病的診斷率，減少住院時間及治療費用、從身心兩方面減輕患者痛苦，從而對下一步的治療方案提供了支持和可能[8]。

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[5]KALLOO A N, SINGH V K, JAGANNATH S B, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(1): 114-117.

[6]李聞, 孫剛, 王向東, 等. 經胃、結腸聯合途徑腹腔內鏡探查術的實驗研究[J]. 中華消化內鏡雜志, 2007, 24(6): 401-405

[6]LI W, SUN G, WANG X D, et al. Combination of transgastric and transcolonic rou tes for natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy,2007, 24(6): 401-405. Chinese

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[7]TANG J, YANG D, WU T, et al. Clinic research of transgastric approach transluminal endoscopic surgery in diagnosing unexplained ascites[J]. Chongqing Medcine, 2017, 46(12): 1619-1620. Chinese

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R572

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.022

1007-1989（2017）09-0110-03

1 臨床資料

2016-11-08

劉愛民，E-mail：512667798@qq.com；Tel：13908251060

（彭薇 編輯）

在臨床中，以慢性腹痛為就診癥狀者較多見，但病因復雜，部分患者病因診斷不明確，給患者帶來痛苦，同時也為臨床診治帶來困惑。部分腹痛僅靠實驗室、影像學及內鏡等檢查均無法明確診斷。以往傳統手術下[1]腹腔探查術因其創傷大、痛苦多、并發癥較多、費用高和恢復慢等逐漸被腹腔鏡所取代，腹腔探查已作為診斷不明原因慢性腹痛的重要手段。如何減輕患者痛苦、經濟負擔等，微創內鏡技術已成為臨床研究熱點。經胃入路經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）具有無皮膚切口、術后疼痛輕、恢復快和住院時間短等優勢，本文回顧1例經NOTES診斷不明原因腹痛。現報道如下：

患者 女，42歲。因腹痛、腹脹13 d于2016年7月21日入院，患者發病期間曾于外院抗炎治療5 d，癥狀較前稍緩解，病程中有納差、體重下降。既往病史無特殊。入院查體：皮膚無蒼白及黃染，全身淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，下腹部及臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，未捫及異常包塊，莫非氏征陰性，肝腎區無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。入院后腹部彩超提示腹腔少量積液，肝脾雙腎及膀胱未見異常。胸片示：雙肺紋理增多，雙側胸腔少量積液？全腹增強CT：①腹、盆腔少量積液及腹膜增厚粘連，考慮：腹膜炎；②所見雙腎、膀胱未見明顯異常；③腹膜后及腸系膜區域多發淋巴結顯影并部分腫大；④雙側胸腔少量積液。血常規：白細胞計數5.42×109/L、血紅蛋白103.0 g/L、紅細胞3.58×1012/L；肝功能：總蛋白74.4 g/L、白蛋白37.2 g/L；結核抗體篩查陰性（-）；電解質、大小便常規、凝血功能、血沉無異常，PPD弱陽性，結腸鏡檢查未見異常。后穹窿穿刺示：嗜水氣單胞菌。患者入院后予以頭孢唑肟及替硝唑抗感染治療效果差，結合各項實驗室及影像學檢查腹痛原因不明確，科內組織討論并征求患者及家屬同意后行胃入路NOTES腹腔探查及腹膜活檢術。患者取平臥位，瑞芬太尼及丙泊酚全身靜脈麻醉滿意后，胃鏡進入胃內充分沖洗胃腔，選擇胃體中段大彎側處為手術部位；以鉤刀直接切開黏膜層，用內鏡切開刀縱行切開黏膜，內鏡進入黏膜下層（圖1A），用O型海博刀逐層切開肌層及漿膜層，形成人工主動穿孔，切口直徑約1.5 cm，確認無出血后，內鏡進入腹腔（圖1B）；術中內鏡下可見腹膜及網膜廣泛粘連，壁層腹膜和臟層腹膜之間大量白色絲狀粘連帶（圖1C），予以熱活檢鉗松解粘連帶（圖1D）后見臟層腹膜散在粟粒樣結節，并予以一次性活檢鉗鉗取送病理（圖1E）；觀察腹腔內無活動性出血，術畢，退內鏡至胃內，使用鈦夾或單鉗道尼龍荷包法封閉胃內切口（圖1F）；封閉完畢后抽吸胃內積氣積液，術畢退鏡。臟層腹膜組織病理示纖維脂肪組織變性及慢性炎癥；壁層腹膜組織病理示肉芽腫性炎伴壞死，見圖2。結合內鏡下表現及腹膜活檢術，診斷結核性腹膜炎。予以抗結核治療，現隨訪中。