可視標準通道聯合F4.8可視穿刺超微經皮腎鏡在腎多發結石中的應用（附46例報告）

崔振宇，高彥君，楊文增，周可義，趙春利，馬濤，師曉強

（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

可視標準通道聯合F4.8可視穿刺超微經皮腎鏡在腎多發結石中的應用（附46例報告）

崔振宇，高彥君，楊文增，周可義，趙春利，馬濤，師曉強

（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的探討可視標準通道聯合F4.8可視穿刺超微經皮腎鏡治療腎多發結石中的應用。方法回顧性分析2015年10月-2016年9月該院46例腎多發結石患者的臨床資料，男28例，女18例，年齡25～65歲，平均42.6歲。結石直徑3.0～5.2 cm，平均（4.3±0.8）cm。應用F4.8可視穿刺輔助球囊擴張建立標準通道，腎鏡聯合超聲碎石處理視野內可見結石后，再應用F4.8可視穿刺超微經皮腎鏡聯合鈥激光處理其他部位結石，總結通道建立總時間、手術時間、血紅蛋白下降值、一期結石清除率及手術并發癥等指標。結果所有病例在F4.8可視穿刺輔助下成功建立單標準通道，其中24例聯合單超微通道，16例聯合雙超微通道，6例聯合3個超微通道。術后均留置單個腎造瘺管，超微通道未留置造瘺管，術后均留置F5雙J管。F4.8可視穿刺建立標準通道建立時間（6.8±1.8）min、單個F4.8可視穿刺超微通道建立時間（4.5±0.9）min、手術時間（92.0±15.0）min。一期結石清除率91.3%（42/46）、血紅蛋白下降值（12.2±2.5）g/L，術后發熱8例，給予抗炎治療好轉，4例腎下盞可見0.5～0.8 cm結石殘留，給予體外沖擊波碎石，聯合應用體位排石，術后1個月復查結石均排出，未出現石街、遲發出血、周圍臟器損傷、輸尿管損傷病例。結論可視標準通道聯合F4.8可視穿刺超微經皮腎鏡治療腎多發結石具有減少大通道數量、清石率高、安全可靠和并發癥少等優點，應用F4.8可視穿刺通道的建立更加安全精準。

經皮腎鏡；標準通道；超微經皮腎鏡；腎多發結石

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被廣泛應用于復雜腎結石的一線治療[1]。自2011年被首次報道以來，超微經皮腎鏡取石術（super mini-PCNL，SMP）已經被越來越多地用于中等大小的腎結石的治療中[2-6]。腎結石的完全清除對于防止結石的復發具有重要意義。然而，復雜腎結石的完全清除往往需要建立多個經皮腎通道，增加腎臟出血及并發癥的發生概率。因此，目前多數研究都著眼于在不增加并發癥的情況下應用多種手段提高手術成功率及結石清除率方面[7]。2015年10月-2016年9月筆者采用可視穿刺標準通道聯合F4.8可視穿刺超微經皮腎鏡治療46例腎多發結石患者，取得良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男28例，女18例，年齡25～65歲，平均42.6歲。臨床表現：患側腰痛34例，肉眼血尿5例，體檢發現7例。病程5 d～4年。結石直徑3.0～5.2 cm，平均（4.3±0.8）cm，包括鹿角形腎結石6例。結石位于左側29例，右側17例。腎積水程度：無積水11例，輕度27例，中度8例。11例既往行體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療無效。所有患者術前完善血生化、尿常規、尿培養，影像學檢查包括腹部尿路平片（kidney ureter bladder，KUB），泌尿系超聲（urinary system ultrasonography，USG）和CT進行評價。24例合并泌尿系感染，尿常規白細胞（+）11例，（++）10例，（+++）3例，根據尿培養術前應用敏感抗生素進行治療至尿常規白細胞（-）。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下向術側輸尿管置入斑馬導絲，沿導絲逆行向輸尿管內插入F5虎尾輸尿管導管，拔出導絲。置F16 Foley導尿管，將兩者體外部分固定，防止脫出。虎尾輸尿管導管遠端連接加壓的0.9%鹽水用于建立人工腎積水。改俯臥位，腎區墊高固定，選取第11肋尖、第12肋間、腋后線與肩胛線之間，最接近目標腎盞的穿刺點?？梢暣┐梯o助球囊擴張建立標準通道：超聲引導下使用F4.8可視穿刺針（all-seeing needle）穿刺目標腎盞，邊進針邊通過監視器觀察進針路徑，直至見到腎結石或集合系統黏膜后退出針芯，置入斑馬導絲，切開皮膚約1.5 cm，退出穿刺針，沿導絲導入F8筋膜擴張器預擴張，沿導絲超聲引導下置入N30球囊擴張導管（美國BARD X-FORCE）至集合系統，連接壓力泵、通過壓力泵注入無菌生理鹽水，直至壓力達到25 kPa，球囊呈完全擴張狀態，維持3 min，置入F24鞘，減壓去除球囊擴張導管。置入腎鏡，應用瑞士EMS超聲碎石清石系統碎石并清除可視范圍內結石。術中超聲檢查對于其余部位結石應用F4.8可視穿刺針穿刺目標腎盞，邊進針邊通過監視器觀察進針路徑，直至見到腎結石或集合系統黏膜后退出針芯，連接可視腎鏡系統，見到結石后，置入200μm鈥激光光纖（頻率25 Hz，能量0.8 J）碎石，將結石碎至大小1.0～2.0 mm，主要步驟見附圖。同法處理其余腎盞結石，最后經原標準通道應用腎鏡將結石碎塊同步吸出，術畢留置F5雙J管及腎造瘺管。超微通道不留置造瘺管。術后1或2 d復查KUB或CT，了解結石粉碎、排出情況及DJ管位置，術后2或3 d拔出腎造瘺管，4～6周拔出雙J管。若結石碎片＞4.0 mm，1周后二期經可視超微通道穿刺鈥激光結石。

附圖 手術步驟Attached fig. Protocol of surgery

1.3 觀察指標

記錄標準通道建立時間、單個F4.8可視穿刺超微通道建立時間、手術時間、血紅蛋白下降值、一期結石清除率及手術并發癥等指標。

2 結果

全部病例在F4.8可視穿刺輔助下成功建立單標準通道。其中，24例聯合單超微通道，16例聯合雙超微通道，6例聯合3個超微通道。術后均留置單個腎造瘺管，超微通道未留置造瘺管，術后均留置F5雙J管。F4.8可視穿刺建立標準通道建立時間（6.8±1.8）min、單個F4.8可視穿刺超微通道建立時間（4.5±0.9）min、 手 術 時 間（92.0±15.0）min。 一期結石清除率91.3%（42/46）、血紅蛋白下降值（12.2±2.5）g/L，術后發熱8例，給予抗炎治療好轉，4例腎下盞可見0.5～0.8 cm結石殘留，給予體外沖擊波碎石，聯合應用體位排石，術后1個月復查結石均排出，未出現石街、遲發出血、周圍臟器損傷、輸尿管損傷病例。

3 討論

腎臟多發結石臨床上較常見，單一通道碎石清石率較低。經皮腎鏡治療處理鹿角形腎結石時往往需要建立多通道或大幅度撬動鏡體，增加了腎臟損傷程度及術中術后發生嚴重并發癥的風險[8]。近年來隨著微創技術的發展，治療腎多發結石多采用標準通道PCNL（standard channel percutaneous nephrolithotomy，SCPCNL）、微通道經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、SMP或多鏡聯合處理，成功率64.3%～89.0%[9-13]。

手術過程中，穿刺通道的建立最為重要，當應用多通道碎石時，建立第一通道的角度、深度及位置直接影響到輔助通道的建立。第一通道在碎石過程中因穿刺擠壓擴張、腎鏡鏡體擺動、黏膜出血及沖洗液的外滲都可造成腎臟周圍結構的改變，單憑B超引導穿刺建立多通道難度大，對操作醫師經驗技術要求也更高。國內有學者應用逆行輸尿管軟鏡聯合可視微通道經皮腎鏡一期治療鹿角形腎結石，先通過經皮腎鏡以常規方法處理視野范圍內的結石，然后用逆行輸尿管軟鏡處理上、下盞及皮腎通道平行盞結石[14]。但是，這要求特殊體位如斜仰臥截石位，大部分學者習慣俯臥位建立通道，其他體位建立通道難度和風險增加。建立經皮腎通道時保證視野清晰，否則輸尿管軟鏡視野無法看清，可能存在雙鏡干擾且需多人操作?；谏鲜黾值那闆r，筆者采用了可視標準通道聯合F4.8可視穿刺超微經皮腎鏡治療腎多發結石的方法。

筆者在建立標準經皮腎通道時應用超聲引導下F4.8可視穿刺腎鏡系統。穿刺過程中在超聲顯示器屏幕上可以看到進針方向及軌跡，可視穿刺系統可在內鏡監視器上觀察到穿刺針通過的脂肪組織、肌肉組織、腎周脂肪及腎臟，直到看到結石或集合系統黏膜，同時避免血管及穿刺過淺或過深，為球囊擴張建立通道奠定基礎。通過標準通道腎鏡下應用超聲碎石可迅速清除大部分視野內結石，殘留的結石往往分布在平行盞，沿經皮腎通道置入軟鏡可能會提高結石清除率，但這種技術需要很長的學習曲線且手術時間明顯延長及軟鏡損壞的概率增加[15]。在這種情況下，需要建立輔助通道來處理腎鏡視野范圍外的結石碎塊[16]。AKMAN等[7]認為建立多通道會提高結石清除率，但明顯延長了手術時間和出血的風險。KUKREJA等[17]報道鞘直徑與出血發生率之間存在相關性。因此，以較小的通道碎石可降低出血及其他并發癥的發生至關重要。DESAI等[2]于2011年應用直徑F4.8通道聯合鈥激光進行碎石，稱為“microperc”。臨床試驗已證實microperc的療效和安全性，特別是對于單純腎下盞結石和中等大小的腎結石[3-6]。在本組研究中采用了一個標準通道輔助一個或多個microperc。聯合碎石過程中，標準通道引流通暢，在超微通道碎石沖水時，可以直接從標準通道流出，從而有效地降低腎盂內壓，使視野保持清晰。同時超聲碎石時負壓吸引也可保持腎盂內低壓狀態，可有效防止菌尿逆行感染，減少術后高熱、菌血癥等并發癥。本組一期結石清除率91.3%（42/46），術后僅8例患者出現發熱，給予抗炎治療好轉。無大出血需要輸血及介入栓塞的病例。4例腎下盞結石殘留的原因主要是患者結石負荷較大、手術時間較長、液體外滲導致超聲不易觀察到殘存結石。

綜上所述，可視標準通道聯合F4.8可視穿刺超微經皮腎鏡治療腎多發結石具有減少大通道數量、清石率高、安全可靠和并發癥少等優點，應用F4.8可視穿刺通道的建立更加安全精準，當然，其安全及有效性需要大宗、前瞻性、隨機對照研究進一步證實。

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Combined standard percutaneous nephrolithotomy and 4.8Fr micro- percutaneous nephrolithotomy and for multiple renal calculi (46 cases)

Zhen-yu Cui, Yan-jun Gao, Wen-zeng Yang, Ke-yi Zhou, Chun-li Zhao, Tao Ma, Xiao-qiang Shi
(Department of Urology, the Aff i liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo explore the application of visible standard channel combined with F4.8 visible puncture percutaneous nephrolithotomy in the treatment of multiple renal calculi.MethodsThe clinical data of 46 patients with multiple renal calculi from October 2015 to September 2016 were retrospectively analyzed. There were 28 male and 18 female, with a mean age of 42.6 years (aged from 25 to 65 years). Stone diameter 3.0～5.2 cm,average (4.3 ± 0.8) cm. Application of F4.8 visual puncture assisted angioplasty to establish the standard channel,nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy treatment in the field of visible stones, then apply the F4.8 visual micro puncture percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser treatment of other parts of the stone, summarizes the channel establishment total time, operation time, blood red protein decreased and stone clearance rate and complication index.ResultsAll cases were successfully established single standard channel under the guidance of F4.8 visual puncture, 24 cases were combined with single ultramicro channel, 16 cases were combined with double ultramicro channels, and the other 6 cases were combined with the three ultra microchannels. Postoperative indwelling single renal fistula, micro channel indwelling fistula, postoperative indwelling F5 double J tube. F4.8 visual puncture established standard channel establishment time (6.8 ± 1.8) min, single F4.8 visible puncture ultra - channel establishment time of (4.5 ± 0.9) min, operation time of (92.0 ± 15.0)min. A stone clearance rate was 91.3% (42/46), a decrease in hemoglobin value of (12.2 ± 2.5) g/L, 8 cases of postoperative fever, given anti-inflammatory treatment improved, 4 cases with residual calyceal stones visible 0.5～0.8 cm, given extracorporeal shock wave lithotripsy combined with postural drainage, stone, 1 months after the treatment of stones were discharged, did not appear Shi Jie, delayed bleeding, adjacent organ injury, ureteral injury cases.ConclusionVisual standard channel combined with F4.8 ultra visible puncture percutaneous nephrolithotomy in treatment of multiple renal calculi has the advantages of reducing the large number of channels,high stone clearance rate, safety, less complications, F4.8 was used to establish the visual puncture channel is more safe and accurate.

percutaneous nephrolithotomy; standard channel; micro-percutaneous nephrolithotomy; multiple renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.019

1007-1989（2017）09-0099-04

2016-12-26

楊文增，E-mail：cuizhenyu615@163.com；Tel：15933073242

（彭薇 編輯）