內鏡下黏膜切除術與內鏡黏膜下剝離術治療消化道神經內分泌腫瘤的對比研究

王保健，顧文芬，胡忠卓，薛林

（攀鋼集團總醫院 1.消化內科；2.病理科，四川 攀枝花 617023）

內鏡下黏膜切除術與內鏡黏膜下剝離術治療消化道神經內分泌腫瘤的對比研究

王保健1，顧文芬1，胡忠卓1，薛林2

（攀鋼集團總醫院 1.消化內科；2.病理科，四川 攀枝花 617023）

目的探討內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD）對消化道神經內分泌腫瘤患者圍手術期臨床指標、完全切除率及并發癥的影響。方法研究對象選取該院2009年6月-2016年6月消化道神經內分泌腫瘤患者共40例，根據手術方案不同分為A組（20例）和B組（20例），分別采用EMR（A組）和ESD（B組）治療，比較兩組患者手術時間、治療費用、病變組織直徑、病變組織厚度、腫物完全切除率、垂直切緣陰性率及并發癥發生率等。結果A組患者手術時間和治療費用均明顯優于B組（P＜0.05）；兩組患者病變組織直徑和厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；B組患者腫物完全切除率明顯高于A組（P＜0.05）；兩組患者垂直切緣陰性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；B組患者并發癥發生率明顯高于A組（P＜0.05）。結論兩種內鏡術式治療消化道神經內分泌腫瘤在腫物切除效果方面較為接近，EMR具有操作時間短、經濟負擔輕及并發癥少等優勢；而ESD應用則有助于提高腫物徹底清除效果。

內鏡下黏膜切除術；內鏡黏膜下剝離術；神經內分泌腫瘤

神經內分泌腫瘤是臨床常見胃腸道腫瘤類型之一，具有進展緩慢，早期癥狀隱匿及漏診率高等特點[1]。近年來隨著消化道內鏡技術不斷發展成熟，消化道神經內分泌腫瘤早期檢出率顯著提高，而針對此類疾病內鏡治療方案亦逐漸普及[2]。目前臨床對于消化道神經內分泌腫瘤患者內鏡治療多采用內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal desection，ESD）兩種方案，但對于何者可使患者獲得更佳臨床受益尚無明確定論[3]。本次研究以本院2009年6月-2016年6月消化道神經內分泌腫瘤患者共40例作為研究對象，分別采用EMR和ESD治療，探討兩種內鏡術式對消化道神經內分泌腫瘤患者圍手術期臨床指標、完全切除率及并發癥的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2009年6月-2016年6月消化道神經內分泌腫瘤患者共40例，根據手術方案分別采用EMR（A組）和ESD（B組）治療，每組各20例。A組患者中，男13例，女7例，年齡30～62歲，平均為（48.40±5.92）歲，其中直腸病變19例，結腸病變1例，直徑＞7.0 mm共4例，占總數8%。B組患者中，男14例，女6例，年齡32～63歲，平均為（48.52±5.96）歲，其中直腸病變18例，結腸病變2例，直徑＞7.0 mm共4例，占總數8%。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理學診斷共識意見》診斷標準[4]；②年齡18～65歲；③病灶均發生黏膜下層浸潤，且局限于黏膜下層；④病灶直徑≤2.0 cm；⑤研究方案經醫院倫理委員會批準；⑥患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標準 ①遠處及淋巴結轉移；②感染性腸道疾病；③家族性腸道息肉；④惡性腫瘤；⑤肝腎功能障礙；⑥凝血功能障礙；⑦精神系統疾病；⑧妊娠哺乳期女性；⑨臨床資料不全。

1.3 治療方法

入選患者術前采用智能分光比色技術（fuji telligent chromo endoscopy，FICE）對病灶進行染色定位，確定腫瘤范圍和累及深度；氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）標記腫瘤病灶外擴0.5 cm區域[5]，在該區域黏膜下多點注射亞甲藍2 mg+甘油果糖腎上腺素混合液，直至黏膜面明顯抬起；A組患者采用EMR治療，即負壓吸引病灶組織至內鏡透明帽內，釋放并收緊圈套器，切除病灶組織，切除頻率28 W；B組患者則采用ESD治療，即采用Dual-knife依據標記點進行黏膜切開，并在病灶下方剝離黏膜下層，必要時給予混合液補充黏膜下注射，保證剝離層次位于黏膜下層，最終完整剝除病灶。電子內鏡采用日本奧林巴斯公司生產CLV-260SL型，手術器械采用日本奧林巴斯公司生產KD-650Q型。

1.4 觀察指標

①記錄患者圍手術期臨床指標值，包括手術時間、治療費用、病變組織直徑及病變組織厚度，計算平均值；②記錄患者腫物完全切除和垂直切緣陰性例數，計算百分比；其中腫物完全切除指病理活檢基底及切緣未見病變殘留作為判定標準[4]；垂直切緣陰性指腫物基底切緣無腫瘤細胞殘留[4]；③記錄患者并發癥發生例數，包括術中出血、穿孔及遲發出血，計算百分比。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析；其中計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標比較

相關臨床指標中，A組患者的手術時間、治療費用、病變組織直徑及厚度分別為（8.82±1.70）min，（2 130.83±476.25） 元、（15.82±2.40）mm 和（0.28±0.04）mm；B組患者的手術時間、治療費用、病變組織直徑及厚度分別為（30.58±4.66）min，（5 708.54±968.02）元、（16.28±2.66）mm 和（0.31±0.06）mm；A組患者手術時間和治療費用均明顯優于B組（P＜0.05）；兩組患者病變組織直徑和厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical index in peri-operative period between the two groups （±s）

表1 兩組患者圍手術期臨床指標比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical index in peri-operative period between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 治療費用/元 病變組織直徑/mm 病變組織厚度/mm A 組（n =20） 8.82±1.70 2 130.83±476.25 15.82±2.40 0.28±0.04 B組（n =20） 30.58±4.66 5 708.54±968.02 16.28±2.66 0.31±0.06 t值 4.15 6.71 1.03 0.92 P值 0.000 0.000 0.538 0.610

2.2 兩組腫物完全切除率和垂直切緣陰性率比較

A組患者腫物完全切除率和垂直切緣陰性率分別為70%（14/20），95%（19/20）；B組患者腫物完全切除率和垂直切緣陰性率分別為95%（19/20），90%（18/20）；B組患者腫物完全切除率明顯高于A組（P＜0.05）；兩組患者垂直切緣陰性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

A組和B組患者并發癥發生率分別為5%（1/20）和20%（4/20）；B組患者并發癥發生率明顯高于A組（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組腫物完全切除率和垂直切緣陰性率比較例（%）Table 2 Comparison of total resection rate and negative margin of vertical resection between the two groups n（%）

表3 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of complication incidence between the two groups n（%）

3 討論

人民健康體檢意識提高和疾病檢查技術進步使得消化道神經內分泌腫瘤檢出率和檢出例數均逐年增加；但國內外相關診療指南在該病治療特別是消化內鏡微創治療方面尚無統一標準，而采用傳統息肉切除術因腫瘤組織多合并黏膜下浸潤，故總體治療效果較差[5]；部分學者報道顯示，傳統息肉切除術治療后腫瘤徹底切除率僅為30%～35%；其中行息肉切除或活檢鉗鉗除后再行內鏡切除或剝除治療，切緣陽性率仍高達40%～50%，難以滿足臨床治療需要[6]。近年來消化內鏡下EMR和ESD術被廣泛用于直徑≤2.0 cm的消化道神經內分泌腫瘤臨床治療，并取得令人滿意效果[7]；但對于兩種治療方法選擇尚缺乏相關前瞻性研究證實。

EMR術自上世紀80年代開始被應用于消化道小腫瘤切除，其術中侵襲損傷較傳統開放手術更低，術后并發癥明顯降低[8]；ESD術在內鏡直視下以專用器械將病灶與下方正常黏膜完全剝離；而病變完全切除被認為是徹底治愈疾病和避免復發關鍵[9]。ESD術式在完整剝離病灶方面具有優勢，在提供全面病理診斷資料的同時，更有助于提高疾病徹底治愈率，降低遠期復發風險[10]；國外學者研究顯示，ESD手術治愈性切除率約為75%～95%，而穿孔率則低于5%，且治療費用較外科手術切除明顯降低[11]；

本次研究結果中，A組患者手術時間和治療費用 分 別 為（8.82±1.70）min和（2 130.83±476.25）元；B組患者手術時間和治療費用分別為（30.58±4.66）min和（5 708.54±968.02）元；A組患者手術時間和治療費用均明顯優于B組（P＜0.05），提示EMR術應用于消化道神經內分泌腫瘤在縮短手術用時和減輕治療費用方面具有優勢，與既往報道基本一致[12]；DINC等[13]認為ESD術后創面較EMR范圍更大可能是導致手術時間延長主要原因，與筆者想法一致。而A組患者病變組織直徑和厚度分別為（15.82±2.40）和（0.28±0.04）mm；B組患者病變組織直徑和厚度分別為（16.28±2.66）和（0.31±0.06）mm；兩組患者病變組織直徑和厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05），則與ESD術治療過程中對于病灶灼燒更多導致標本皺縮難以展開密切相關[14]。同時A組患者腫物完全切除率和垂直切緣陰性率分別為70%（14/20）和95%（19/20）；B組患者腫物完全切除率和垂直切緣陰性率分別為95%（19/20）和90%（18/20）；B組患者腫物完全切除率明顯高于A組（P＜0.05）；兩組患者腫物完全切除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），顯示ESD術式治療消化道神經內分泌腫瘤在保證腫瘤完全切除方面較EMR具有優勢，與以往報道基本一致[15]。

本次研究結果中，A組和B組患者并發癥發生率分別為5%（1/20）和20%（4/20）；B組患者并發癥發生率明顯高于A組（P＜0.05），則證實消化道神經內分泌腫瘤患者行EMR術治療可有效降低相關并發癥發生概率，與以往報道基本一致[16]；但因入選樣本量過少，隨訪時間短，故這一結論還有待進一步研究證實。ESD術中可見1例延遲性穿孔，經內科保守治療及內鏡下抗生素噴灑后愈合；筆者認為在手術剝除和電凝過程中，應盡量縮短對直腸固有肌層電凝時間，避免因凝結時間過長導致腸壁壞死或穿孔。

綜上所述，兩種內鏡術式治療消化道神經內分泌腫瘤在腫物切除效果方面較為接近，EMR具有操作時間短、經濟負擔輕及并發癥少等優勢；而ESD應用則有助于提高腫物徹底清除效果。

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Comparison of EMR and ESD in treatment of patients with neuroendocrine tumors of digestive tract

Bao-jian Wang1, Wen-fen Gu1, Zhong-zhuo Hu1, Lin Xue2
(1.Department of Gastroenterology; 2. Department of Pathology, General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group, Panzhihua, Sichuan 617023, China)

ObjectiveTo investigate the in fluence of EMR and ESD of endoscopic surgery on perioperative clinical parameters, complete resection rate and complications of patients with neuroendocrine tumors of digestive tract.Methods40 patients with neuroendocrine tumors of digestive tract were chosen from June 2009 to June 2016 and randomly divided into 2 groups: A group (20 patients) with EMR and B group (20 patients) with ESD; and the operation time, the treatment cost, the lesion size, the lesion thickness, the complete resection of tumor, the negative rate of vertical margin and the complication incidence of the two groups were compared.ResultsThe operation time and the treatment cost of B group were signi ficant better than A group (P＜ 0.05). There was no signi ficant difference in the lesion size and the lesion thickness between the two groups (P＜ 0.05). The completed resection rate of B group were signi ficant higher than A group (P＜ 0.05). There was no signi ficant difference in the negative rate of vertical margin between the two groups (P＜ 0.05). The complication incidence of B group were signi ficant higher than A group (P＜ 0.05).ConclusionEMR and ESD of endoscopic surgery in the treatment of patients with neuroendocrine tumors of digestive tract possess the same clinical effects; EMR application can ef ficiently shorten the operation time and decrease the economic burden and ESD application maybe helpful to reduce the complication risk.

endoscopic mucosal resection (EMR); endoscopic submucosal desection (ESD); neuroendocrine tumors

R735

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.014

1007-1989（2017）09-0075-04

2017-06-12

（彭薇 編輯）