靜脈用蔗糖鐵治療中老年維持性血液透析患者貧血的療效及安全性評價

●呂潔 祝維秋 劉琳琳 徐亞光

靜脈用蔗糖鐵治療中老年維持性血液透析患者貧血的療效及安全性評價

●呂潔 祝維秋 劉琳琳 徐亞光

目的：比較靜脈用蔗糖鐵與口服右旋糖酐鐵治療中老年維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者貧血的療效與安全性。方法：將60名中老年MHD貧血患者隨機分為兩組：靜脈組和口服組，分別給予靜脈用蔗糖鐵100 mg/次，2次/周和口服右旋糖酐鐵分散片200 mg/d。觀察時間為12周，檢測兩組治療前后血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、鐵蛋白（SF）和轉鐵蛋白飽和度（TSAT）、肝腎功、C反應蛋白（CRP），觀察治療達標后不良反應的發生情況。結果：靜脈組和口服組Hb均有所上升（均P＜0.01），且靜脈組Hb水平高于口服組（P＜0.0l）。靜脈組治療后SF、TSAT明顯高于口服組（P＜0.01）。靜脈組不良反應發生率較口服組少（P＜0.0l）。靜脈組CRP較治療前升高（P＜0.05），口服組較治療前無明顯改變。結論：（1）中老年MHD患者貧血的治療中，靜脈用蔗糖鐵的療效明顯優于口服右旋糖酐鐵；（2）口服鐵劑胃腸道的不良反應明顯；（3）靜脈用鐵劑可導致維持性血液透析患者的微炎癥狀態加重。

腎性貧血；蔗糖鐵；右旋糖酐鐵；促紅細胞生成素；中老年

慢性腎臟病患者最常見的并發癥為貧血，對于絕大多數維持性血液透析患者的研究發現均有輕至重度貧血[1]。現今促紅細胞生成素（EPO）以及鐵制劑廣泛用于臨床治療此類貧血，多數患者效果顯著，少部分患者采用口服鐵劑治療難以使血紅蛋白（Hb）達標。K/DOQI提出，采用靜脈補鐵治療慢性腎臟病的貧血效果相對較好，能使體內的鐵缺乏和貧血程度得到改善[2]。但有研究表明，靜脈補鐵對患者體內的微炎癥狀態有一定影響。我們對2011年01月至2013年05月我院腎病內科的60例中老年維持性血液透析合并貧血的患者進行材料分析，觀察靜脈輸注蔗糖鐵聯合rHuEPO與口服右旋糖酐鐵治療此類貧血的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選標準：（1）維持性血液透析患者，每周透析2～3次，年齡在45～85歲。（2）Hb在60～90 g/L。（3）血清鐵蛋白（SF）＜300 μg/L，轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤20%。排除標準：（1）對鐵劑過敏者。（2）有嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進、嚴重肝病、活動性潰瘍病、哮喘、多關節病、腫瘤、急慢性失血、嚴重營養不良者。（3）近1個月內有輸血史或有腸道外鐵劑應用史者。（4）有急、慢性嚴重感染者。共有60例患者入選，按照隨機數字表法隨機分為靜脈組和口服組，每組各30例，兩組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。患者均知情同意。

表1 兩組透析患者的一般情況比較（±s ）

表1 兩組透析患者的一般情況比較（±s ）

A治療組 B治療組例數 30 30年齡（歲） 55.8±12.9 56.2±13.4性別（男/女） 13/17 14/16身高（厘米） 162.40±6.75 163.24±7.05干體重（Kg） 59.42±10.24 58.78±11.41透析時間（月） 20.44±17.10 21.16±15.52 EPO用量（U/Kg.w） 140.01±36.92 148.99±37.93 Hb（g/L） 80.27±13.22 85.85±11.57鐵蛋白（μg/L） 164.96±106.61 157.06±83.39 TSAT(%) 16.59±6.62 15.52±6.94 RBC（×10^12/L） 2.56±0.49 2.75±0.39

1.2 研究方法

本實驗分為兩組（A、B組），兩組患者均使用重組人紅細胞生成素（rHuEPO）（怡寶，上海萬邦）治療，劑量為150 U/（kg·周），透析結束時皮下注射，維持入組前的劑量不變。試驗中如果患者的Hb達到目標值110 g/L，可將rHuEPO用量減少25%。A組給予靜脈用蔗糖鐵，總補鐵量按以下公式計算：總補鐵量=體重（kg）×（Hb目標值-Hb實際值）（g/L）×0.33（注：Hb目標值=150 g/L），將100 mg蔗糖鐵注射液稀釋于0.9%氯化鈉溶液100 ml中，每次透析結束前1 h通過透析器的靜脈端點滴30 min以上，每周2次。一般總量為1000 mg。觀察時間3個月。首次使用時，先用試驗劑量，即上述劑量的25%（相當于25 mg鐵）稀釋于0.9%氯化鈉溶液100 ml中在15 min內滴完，若無過敏反應發生，將剩余劑量在30 min內輸完。B組給予口服右旋糖酐鐵200 mg/d。

1.3 觀察指標

（1）分別在治療前、治療開始后12周取靜脈血，觀察兩組患者在Hb、Hct、SF、TSAT及CRP的變化，每月監測肝、腎功能以評價其安全性。（2）記錄統計治療過程中的不良反應。

1.4 統計學方法

使用SPSS15.0統計軟件包進行處理，計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后貧血指標及rHuEPO用量變化的比較

治療后兩組Hb均較治療前有明顯升高(均P＜0.01) ，A組Hb上升幅度高于B組（P＜0.01）。A組Hct較治療前升高（P＜0.01），B組無明顯變化。兩組治療前后每周EPO的用量無明顯差異。見表2

表2 兩組患者治療前后血液學指標（±s ）

表2 兩組患者治療前后血液學指標（±s ）

與治療前相比，aP ＜0.01；與B組治療后相比，bP ＜0.01

組別 Hb（g/L） Hct（%） RBC（×10^12/L） EPO用量（u/周）A組（30例）治療前 80.27±13.22 23.3±3.21 2.56±0.49 6199±2788治療后 106.64±12.44ab 28.36±3.45a 3.35±0.39 6130±2044 B組（30例）治療前 85.85±11.57 23.99±2.93 2.75±0.39 6212±2283治療后 95.15±10.11a 25.56±3.23 3.05±0.49 6185±2160

2.2 兩組治療后鐵評價指標變化的比較

兩組治療后SF均明顯升高（均P＜0.01），A組上升幅度較B組明顯（P＜0.01），A組TSAT治療后明顯上升（P＜0.01），B組上升不明顯（P＞0.05）。見表3

表3 兩組患者治療前后鐵相關指標比較

2.3 兩組治療后炎癥指標變化的比較

治療前兩組患者的血清CRP水平無明顯差別，治療后，A組血清CRP水平比治療前升高（P ＜0.05）,B組血清CRP水平無明顯升高，兩組比較有顯著差異（P ＜0.05）。見表4

表4 兩組患者治療前后CRP水平比較

2.4 兩組患者治療后肝腎功能相關指標變化

兩組治療前后肝腎功相關指標均無明顯變化。見表5

表5 兩組患者治療前后肝腎功能相關指標變化

2.5 兩組治療過程中不良反應比較

A組治療過程中無不良事件發生，B組治療過程中有4例（13.3%）出現胃腸道反應，主要表現為惡心，上腹部不適，給予對癥治療后好轉。

3 討論

慢性腎臟病患者的貧血是其常見并發癥，致病因素較多，紅細胞的生產減少、體內毒素過高致紅細胞破壞增多等均為影響因素，其中促紅素的缺乏是導致貧血的重要原因，當腎小球的濾過率低于60ml/（min·1.73m2）時貧血的發生率升高，血液透析患者均存在貧血[1]。rHuEPO為治療貧血的主要藥物，但部分MHD患者經rHuEPO治療后，仍無法達到NKF-K/DOQI指南所提出的Hb及HCT目標值，與鐵缺乏有關。K/DOQI指出，應用靜脈鐵劑治療慢性腎臟病導致的貧血效果較好，能較好的預防患者體內的鐵缺乏及糾正貧血[2]。但研究表明，靜脈補鐵對維持性血液透析患者微炎癥狀態有一定的影響[3-4]。

對鐵劑的利用，以口服及靜脈注射兩種方式為主。口服鐵劑特點為方便、安全，但其生物利用度相對有限。靜脈補鐵能滿足使用促紅細胞生成素后的鐵的需求，減少促紅細胞生成素的使用劑量，但存在一定安全問題。靜脈補鐵有出現比較嚴重的過敏反應可能。目前，研究表明，慢性腎臟病的患者體內存在微炎癥狀態，而維持性血液透析的患者更明顯，靜脈補鐵治療可能會加重體內的微炎癥狀態[5-7]。

在本項研究中，使用靜脈蔗糖鐵注射液組患者治療后的Hb、Hct水平顯著升高，其增加的速度和幅度都高于口服組，表明蔗糖鐵與rHuEPO聯合使用對存在缺鐵因素的腎性貧血的治療效果是顯而易見的；使用靜脈組蔗糖鐵注射液組患者治療后的SF和TSAT水平亦明顯升高，表明蔗糖鐵能夠改善體內儲存鐵和功能鐵的水平，使透析患者體內缺鐵狀況得到糾正。口服鐵制劑常由于胃腸道對其吸收功能的下降以及胃腸道產生的不良反應導致吸收存在障礙，使生物利用度減低，無法達到透析患者體內對鐵的需求。本項研究中，患者使用的鐵劑相對偏少，但靜脈使用蔗糖鐵注射液組與口服鐵制劑組監測的CRP水平仍存在差異，故而考慮靜脈補鐵能加重體內的微炎癥狀態。

靜脈補鐵避免了肝臟的首過效應，具有較高的生物利用度。在短期內，靜脈補鐵的常見的不良事件，主要表現為過敏反應和過敏樣反應等，如消化道的惡心、嘔吐，表皮的皮疹、瘙癢，肌肉疼痛，呼吸困難、休克等，嚴重的不良反應如呼吸困難、心跳驟停等，為致死性的。隨著臨床應用靜脈鐵的普及，多項研究表明靜脈鐵能加劇機體的氧化應激和炎癥狀態[6]。在血液透析患者體內多數有慢性炎癥狀態，其發生與此類患者在血液透析或血液透析濾過操作中，存在透析液的反超可能有關，當被污染的透析液進入血液后，刺激單核細胞和巨噬細胞，導致血漿CRP、IL-1、IL-6等水平增高，導致慢性炎癥反應。當MHD患者大量輸入靜脈鐵時，轉鐵蛋白的結合能力低于血清鐵的濃度，使游離鐵在血漿中大量存在，由于游離鐵的氧化活性，導致體內外的氧化應激反應。游離的鐵能通過Fenton反應導致羥基及烷氧基的產生增多，脂質氧化反應和蛋白質的碳基化反應增加，加重氧化應激。研究表明，單次補充靜脈鐵劑劑量過大，在短時間內大量的游離鐵釋放到血液中，從而導致在體內炎癥加重，使C反應蛋白顯著增加。而氧化應激和炎癥反應狀態的加劇，可產生心血管和腎臟的二次損傷，導致心血管疾病的發生風險增加。

由此可見，蔗糖鐵注射液是一種治療腎性貧血合并有缺鐵患者的有效藥物，能較好的糾正患者缺鐵狀態，增加體內鐵儲備，改善貧血癥狀，且患者易接受，依從性相對較好，但靜脈輸注鐵劑可使MHD患者體內的微炎癥狀態加重。

（作者單位：聊城市第二人民醫院腎內科）

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（通訊作者：呂潔）