早期康復護理對腦卒中吞咽障礙患者的影響

●楊蒙陽

早期康復護理對腦卒中吞咽障礙患者的影響

●楊蒙陽

目的：探討早期康復護理對腦卒中吞咽障礙患者的影響。方法：選取我院2015年2月至2016年11月收治的40例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，隨機分為對照組和訓練組，對照組進行常規護理，訓練組在常規護理基礎上施行吞咽訓練為中心的康復護理，比較兩組患者的護理效果。結果：治療前兩組各項指標無差異，訓練組治療6周后患者吞咽功能康復優于對照組(P＜0.05)。結論：腦卒中導致吞咽障礙患者給予早期康復護理干預可以使患者提高代償性進食技巧，最終恢復患者的吞咽功能，預防營養障礙及肺炎等并發癥的發生。

早期康復護理;腦卒中；吞咽障礙

吞咽困難是卒中后常見并發癥，主要表現為進食吞咽困難、飲水嗆咳，甚至誤吸誤咽，輕者導致營養不良影響疾病康復，重者導致吸入性肺炎甚至死亡。因此早期康復護理，促進患者吞咽功能的恢復非常重要。急性卒中患者可檢出約30%～65%伴有吞咽困難，還有報道57%～73%的卒中患者發生吞咽困難，我們按照吞咽障礙7級評價法確定患者的吞咽障礙程度，為改善患者的吞咽功能，必須進行吞咽訓練。本科自2015年2月至2016年11月收治的40例腦卒中吞咽障礙患者,對其采用了以吞咽障礙功能訓練為主的康復護理方法,取得了較好效果。現將護理要點歸納如下：

1 臨床資料

選取我科2015年2月至2016年11月收治的40例腦卒中合并吞咽障礙患者，均符合1995年全國第4屆腦血管病的診斷標準，并經顱腦CT或MRI確診的急性腦梗死與腦出血患者，意識清楚，可配合檢查和治療。隨機分為對照組及訓練組，對照組20倒。男11例，年齡47—79歲，女9例，年齡49～76歲，病程7～30天。訓練組20例，其中男10例，年齡44～77歲，女10例，年齡47～78歲，病程6～28天。兩組患者在性別、年齡、病情嚴重程度、伴發疾病等方面，經統計學分析，兩組差別無顯著性(P＞005)，具有可比性。

2 康復護理訓練方法

2.1 基礎訓練

(1)口腔操：盡量張口，然后放松；下頜向兩側運動，逐漸加快速度。唇運動：包括閉唇、撅唇和嘴角上抬。舌運動：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主動運動，訓練者用紗布包住患者舌頭，各方向牽拉的被動運動，舌在口內將兩側面頰頂起，也可在面頰稍加阻力；(2)頰肌、喉部內收肌運動：病人輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將病人手洗凈后，作吮手指動作，囑患者張口，輕吸一口氣閉口，使雙頰部充滿氣體，做鼓腮、吹氣動作，舌尖在兩側嘴角間來回擺動等，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，2次/日，每次反復做5遍。(3)咽部冷刺激與空口吞咽：對咽部進行冷刺激，使用棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，冷刺激可提高吞咽發生的敏感度和速度，使吞咽功能得到強化。然后囑病人先有吞咽意識，再抬起舌頭，舌尖頂上顎做空咽動作，3次/日。(4)呼吸道的訓練：呼吸訓練，深呼氣→憋氣→咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽；咳嗽訓練，努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御能力。(5)模擬吞咽訓練：吸氣→屏氣→吞咽→唾液→呼氣→咳嗽。

2.2 吞咽訓練

(1)咽部冷刺激和空咽運動：將具有開竅、醒腦作用的中藥麝香、冰片、蘇合香、樟腦等各等份，共10g，加入注射用水或純凈水50ml中攪勻，使其充分溶解，倒入自制試管中，將消毒棉簽一端放入水中，置入冰箱冷凍備用。刺激部位：軟腭，腭弓、舌根以及咽后壁;選定部位從內到外單一方向刺激，然后囑患者做空吞咽動作;在餐前30min或餐后2h進行，每天1次，2周為1個療程。空吞咽2～3次/d，早、午、晚餐前，20min/次;舌運動促通，舌做水平、后縮及側方運動，用勺子或壓舌板給予阻力，使之做抵抗運動;唇運動體操，包括張大嘴，微笑露齒;反復發“八、八、拍、拍”聲;吹氣，可預防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形，可防止口腔的液體和食物外流，保持唇位置持續5～10s，2次/d;④模擬吞咽訓練：深吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽。

2.3 攝食訓練

(1)進食環境準備。創造可使患者集中精力進食的安靜環境，進食必須在患者清醒、不疲勞、無痛苦的情況下進行。

(2)進食時的體位。①仰臥位：一般讓患者保持30°仰臥位，頭前屈，偏癱側肩部墊起，膝關節下放一枕頭，這樣不僅能促進吞咽過程，同時能減少誤吸的發生。②側臥位：通常采用健側臥位，利用重力作用，使食物主要集中在健側口腔，減少食物在癱瘓側的殘留，使吞咽較順利地完成。③坐位：病人坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進入食管。這體位可使會厭部分關閉氣道，更重要是由于重力作用使食團保持在口中部和前部，防止在吞咽啟動前滑入咽腔[3]。

(3)食物形態。食物形態應根據吞咽困難的程度及階段，本著先易后難原則選擇。容易吞咽的食物特征是密度均勻，有適當黏性，不易松散，通過咽及食管時容易變形，不在黏膜上殘留。食物的溫度以偏涼為宜，因為冷能刺激吞咽反射。除此之外，還要兼顧食物的色、香、味等方面。

(4)進食量及速度。每口進食量過多或過少都不適宜。過多易導致誤吸或是從口中漏出，過少則因刺激強度不夠難以誘發吞咽反射。一般開始時以3～4ml較為適宜，然后酌情增加。進食速度不宜過快，應根據患者的具體情況因人而異，緩慢地喂入，避免發生誤吸。

(5)喂食。讓患者充分咀嚼，咽下后空吞咽數次，使食物順利通過咽部，檢查口腔確認咽下后，再進下一口食物

上述康復護理訓練每日1次，10d為1個療程，共2個療程。

3 結果

兩組吞咽障礙的治療效果比較，結果見表，訓練組治愈率加顯效率為100%，

組別 列數 治愈 顯效 有效 無效訓練組 20 16 2 2 0對照組 20 3 4 7 6

4 討論

腦卒中患者吞咽障礙最大的危險是常將本應咽下的食物和水誤吸人氣管，導致肺炎甚至窒息。同時，患者常因嗆咳拒絕進食物和水，會引起嚴重的營養不良。早期進行吞咽功能訓練，一方面可加強舌和咀嚼肌的靈活性和協調性，并反射性刺激中樞神經系統使神經網絡重組及側支芽生，皮質感覺區擴大；另一方面早期訓練可防止咽部肌群發生廢用性萎縮。同時有效的護患溝通是實施健康教育的重要基礎，心理護理應貫穿治療的全過程，以最大地耐心幫助病人減輕悲觀失望、恐懼焦慮等不良情緒的影響，使病人樹立信心。對腦卒中后吞咽困難的病人，通過進行早期積極的康復訓練，明顯改善和促進吞咽功能的重建與恢復，減少并發癥發生，使患者精神狀態和營養狀況得以改善，從而提高自理能力與生活質量。

(作者單位：臺州市第二人民醫院)

[1]劉莉,腦卒中患者吞咽障礙的康復訓練及護理[J]中國社區醫師,2009.8(22):851.

[2]周玲.腦卒中致吞咽障礙的早期康復訓練[J].蚌埠醫學院學報,2009,12(4):250.

[3]胡學軍,比娜,潘淑敏.老年腦卒中后吞咽障礙的早期功能訓練與攝食行為指導[J].中國臨床康復,2004,8(10):1941.