后腹腔鏡腎部分切除術個體化方案在小腎癌治療中的應用

邵四海，湯建兒，沈悅凡，向安平，王偉高，王榮江

[浙江省湖州市第一人民醫院（湖州師范學院附屬第一醫院） 泌尿外科，浙江 湖州 313000]

后腹腔鏡腎部分切除術個體化方案在小腎癌治療中的應用

邵四海，湯建兒，沈悅凡，向安平，王偉高，王榮江

[浙江省湖州市第一人民醫院（湖州師范學院附屬第一醫院） 泌尿外科，浙江 湖州 313000]

目的探討后腹腔鏡下腎部分切除術（RLPN）個體化方案治療小腎癌的可行性、安全性。方法回顧性分析2012年6月-2016年6月收治的98例實行RLPN治療的小腎癌患者，男57例，女41例，年齡28～75歲，平均52歲，腫瘤位于左腎46例，右腎52例，直徑0.8～4.5 cm，平均3.1 cm。87例（A組）小腎癌采用標準阻斷腎動脈的狀態下實施腎部分切除；7例（B組）外突性生長的小腎癌采用術中游離腎動脈，套橡皮條備用，試行不阻斷腎動脈零缺血的狀態下實施腎部分切除；4例（C組）影像學檢查提示內生性小腎癌，采用腔內超聲術中精確探查定位腎動脈阻斷下實施腎部分切除。從術中情況、術后隨訪結果等分析其可行性、安全性。結果A組87例中2例轉開放手術，1例切緣陽性，改腹腔鏡下腎根治性切除術，術中出血量30～350 ml，平均93 ml，手術時間70～245 min，平均127 min，術中熱缺血時間20～42 min，平均26 min。B組7例外突性生長的腎癌，6例未阻斷腎動脈，1例出血明顯，切除腫瘤過程中，再阻斷腎動脈15 min，完成腎部分切除術，出血量160～380 ml，平均220 ml，手術時間85～215 min，平均143 min。C組4例中內生性小腎癌全部手術過程順利，出血量35～250 ml，平均85 ml，手術時間110～235 min，平均175 min，術中熱缺血時間25～40 min，平均28 min。隨訪6～48個月，中位時間26個月，1例（腎門處3.0 cm透明細胞癌）術后18個月發現局部復發及肺部轉移，予索拉非尼分子靶向治療。結論RLPN個體化方案治療小腎癌安全、有效，但尚需增加例數和長期隨訪觀察明確其遠期療效。

腹腔鏡；腎部分切除術；腎腫瘤

近年來，隨著影像檢查技術如CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等的不斷發展，體檢的普及，小腎癌的檢出率明顯增加[1]。對于T1a期腎癌，保留腎單位的腎部分切除術（nephron sparing surgery，NSS）成為標準的手術方式[2]，減少或避免熱缺血時間、保證腫瘤完整切除，更好地保護腎功能一直是泌尿外科醫師探索的目標[3]。為此，筆者近年來在臨床實踐中，對不同情況的患者實施后腹腔鏡腎部分切除術（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）個體化方案來治療小腎癌。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月-2016年6月在本科接受102例行泌尿系B超、雙腎增強CT或MRI檢查診斷單發腎腫瘤并行NSS的患者的數據。除外2例合并同側腎囊腫行同期腎囊腫去頂術、開放腎部分切除術2例，共納入行RLPN 98例。男57例，女41例。年齡28～75歲，平均52歲。腫瘤位于左腎46例，右腎52例；直徑0.8～4.5 cm，平均3.1 cm。根據RLPN的腎癌患者臨床資料，阻斷腎動脈共91例。其中，標準RLPN 87例（A組），直徑1.6～4.5 cm，Renal評分6～10分；接受腔內超聲術中精確探查定位腎動脈阻斷下實施腎部分切除4例（C組），直徑0.8～1.6 cm，Renal評分7～9分。接受試行不阻斷腎動脈零缺血的狀態下實施腎部分切除術7例（B組），直徑0.9～1.5 cm，Renal評分4～5分。入組標準：術前均泌尿系B超、平掃及增強CT或MRI、腎動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。檢查明確診斷，并由胸部X線、腹部B超等檢查排除轉移、臨床分期T1aN0M0和術后病理為腎細胞癌。排除標準：多發腎癌，遺傳性腎癌，孤立性腎癌，臨床資料不全或合并其他重大疾病者。

1.2 手術方法

98例均采取后腹腔鏡下操作。全身麻醉，健側臥位，腰部墊高。氣囊法擴張腹膜后間隙建立腹膜后腔。第12肋下、腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上分別置入套管，置入30°腹腔鏡、超聲刀及分離鉗。充二氧化碳CO2至壓力為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。清除腹膜外脂肪，沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離出腎動脈，切開Gerota筋膜。沿腎脂肪囊與腎被膜之間的疏松間隙分離，通過仔細閱讀泌尿系CT或MRI，充分顯露腫瘤和周圍的腎實質或者腫瘤最可能的區域。切除腫瘤表面及周圍的腎脂肪囊然后根據不同情況實施個體化方案。

A組87例，腫瘤較大，腎表面可以看見腎腫瘤輪廓或可見局部隆起，以動脈夾常規阻斷腎動脈。距腫瘤邊緣0.5 cm用剪刀從正常腎實質開始切割，將腫瘤表層正常腎實質與腫瘤一起切除。取1根2-0倒刺線（美國Angiotech公司），如創面破壞集合系統，先用倒刺線進行內層縫合。在縫線尾處留置1個Hemo-lok，第1針從腫瘤床的頂端開始，自腎包膜外進針，穿過腎包膜和腫瘤床，于腫瘤床基底連續縫合腎髓質，關閉腎集合系統，最后于腎缺損底部穿出腎包膜，線尾留置1個Hem-o-lok加強固定。外層縫合同樣采用倒刺縫線連續縫合方法，連續穿過兩側腎包膜及腎皮質全層，收緊，最后1針穿出腎包膜后，線尾留置1個Hem-o-lok固定。松開阻斷，記錄阻斷時間，觀察有無滲血情況，必要時再倒刺線加固縫合。取出標本，放置引流管，關閉穿刺切口。

B組7例，腫瘤較小，外向生長，術中游離腎動脈套橡皮條備用（圖1），試行不阻斷腎動脈，零缺血的狀態下實施RLPN，距腫瘤邊緣0.5 cm用剪刀從正常腎實質開始切割，一邊吸引器吸引創面，一邊剪刀切割，將腫瘤表層正常腎實質與腫瘤一起切除（圖2）。若術中出血較多，明顯影響視野，則牽拉橡皮條，迅速尋及腎動脈并阻斷，再繼續切除腫瘤，其余步驟同A組。

C組4例，腫瘤較小，內生性，腎表面僅見正常腎組織，通過仔細閱讀泌尿系CT或MRI，粗略估計腎腫瘤在腎臟表面的投影位置，再將腔內超聲探頭（丹麥BK公司BK Pro Focous 2202超聲成像系統）置于投影位置表面以明確腫瘤準確位置。調整探頭彎曲度對病變進行掃查，判斷腫瘤位置、形態、大小、邊界、周圍有無微小衛星轉移灶及血供等。用電凝鉤在腎表面勾勒標志線，形成腎腫瘤邊界在腎表面的投影環（圖3）。然后動脈夾阻斷、沿標志線切除腫瘤（圖4），切除深度依據術中肉眼對切除界面的觀察結合術前影像學估計為主，必要時再超聲實時探查監測，明確切割界面。縫合腫瘤床，取標本，關閉切口（同A組）。

圖1 游離腎動脈套橡皮條備用Fig.1 Separate and ring the renal artery with rubber band prepared for possible use

圖2 邊吸引創面邊切除腫瘤Fig.2 Cut tumor while sucking blood on the wound

圖3 在腔內超聲監測下標記腫瘤范圍Fig.3 Mark tumor range under ultrosound monitoring

圖4 沿標志線切除腫瘤Fig.4 Cut tumor along the mark

1.3 隨訪情況

首次隨訪在術后1個月進行，之后每3個月隨訪1次，3年后每年隨訪1次。隨訪檢查主要內容包括生化（腎功能）、腹部B超和／或腹部CT，胸部X線片或胸部CT檢查。

2 結果

A組87例小腎癌中1例因腎下極腫瘤，腔鏡下創面縫合困難，中轉開放腎部分切除術縫合創面。2例腎門處腫瘤阻斷血管后，創面出血仍多，嚴重影響視野及腫瘤界面的判斷，其中1例填塞紗布后改開放腎部分切除術，1例術中冰凍切緣陽性，改腹腔鏡下腎根治性切除術。術中出血量30～350 ml，平均93 ml，手術時間70～245 min，平均127 min，術中熱缺血時間20～42 min，平均26 min。

B組7例外突性生長的腎癌，6例未阻斷腎動脈，1例出血明顯，切除腫瘤過程中，再阻斷腎動脈15 min，完成腎部分切除術，出血量160～380 ml，平均220 ml，手術時間85～215 min，平均143 min。

C組4例中內生性小腎癌全部手術過程順利，出血量35～250 ml，平均85 ml，手術時110～235 min，平均175 min，術中熱缺血時間25～40 min，平均28 min。術后病理報告腎透明細胞癌89例，乳頭狀腎細胞癌5例，嫌色細胞癌3例，多房囊性腎細胞癌1例。

術后隨訪6～48個月，中位時間26個月，除1例（腎門處3.0 cm透明細胞癌）術后18個月發現腹膜后及肺部腫瘤，考慮復發和轉移，予索拉非尼分子靶向治療之外，其余術后腎功能均正常。

3 討論

隨著醫學影像學技術的發展，越來越多的新發腎癌主要是腎臟小腫塊和低級別局限性腫瘤，這是導致腎癌治療方案的革命性改變的主要原因之一。腎部分切除術作為目前治療局限性腎癌的金標準，療效與根治性腎切除術相當[4]。腎部分切除術的最大優勢在于可以最大限度地保留功能腎單位。隨著腹腔鏡技術及器械的不斷發展，腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術（laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS）開展數量越來越多，適應證越來越寬，其同開放手術的療效相當，已成為T1a期腎腫瘤的首選治療方案[3-7]。傳統的腎部分切除術需要解剖腎門和阻斷腎動、靜脈，尤其在一些腫瘤位置比較深或者向心性生長的腫瘤切除術中，以便于充分及安全切除腫瘤，并盡量減少失血量。術中出血可影響手術視野、腫瘤邊界的判斷和腎臟重建。本院對于Renal評分＞5的直徑1.5 cm以上的腎腫瘤（A組，Renal評分6～10分）和所有內生性腫瘤（C組，Renal評分7～9分）仍然采用傳統的阻斷腎動脈的方法，以保證良好的視野和減少出血，但A組仍有2例阻斷腎動脈后，創面出血多，影響視野及腫瘤界面的判斷而被迫更改手術方案。考慮與存在腎動脈分支血管有關，術前仔細閱讀CTA或MRA檢查很重要，對于有分支血管存在的可 以同時分離阻斷或供應腫瘤分支阻斷，A組中有3例術前CTA發現有2支血管供應，2例予以同時阻斷，1例Renal評分低患者僅予以腫瘤分支血管阻斷，創面出血明顯減少。

在尋求最佳外科治療手段的過程中，阻斷腎動脈所致的腎缺血對腎部分切除術后腎功能的影響一直存在爭議[4]。為明確影響術后腎功能的主要因素，曹靖等[8]回顧性分析76例行腹腔鏡下腎部分切除術患者的臨床資料，根據術中不同熱缺血時間分成3組：A組28例，熱缺血時間＜20 min；B組34例，20 min≤熱缺血時間＜30 min；C組14例，熱缺血時間≥30 min。術中所有患者均行單獨腎動脈阻斷。3組術后不同時間點患側腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）較術前基礎值均有不同程度的下降，術后1周、1個月、3個月C組患側GFR差值較A組和B組下降明顯，差異有統計學意義。回歸分析結果顯示熱缺血時間是術后早期腎功能損害的獨立危險因子。熱缺血時間≥30 min，對術后腎功能損害程度大，并且早期總腎功能恢復緩慢。于俊杰等[9]采用前瞻性研究的方法，分析39例T1期腎癌行腹腔鏡下腎部分切除術治療患者的臨床及手術資料也有類似結果，39例患者術后3和12個月時患側腎單側GFR值與術前基礎值比較差異有統計學意義，術后3和12個月單側GFR值與熱缺血時間呈明顯負相關關系。熱缺血時間在30 min以內時對腎功能影響相對較小，隨著熱缺血時間的延長，患腎功能及總體腎功能損害程度明顯增加。總之，在保證腫瘤完整切除基礎上減少熱缺血時間一直是NSS的關鍵技術。

目前縮短或避免熱缺血時間，更好地保護腎功能的方法包括 低溫保護技術和腎蒂血管阻斷技術。低溫保護技術是使用腹腔鏡下外敷冰鹽水、經輸尿管逆行灌注冰鹽水、經 腎動脈灌注4～8℃平衡液等方法實現原位腎低溫保護。而腎蒂血管阻斷技術包括：①不阻斷腎蒂血管的LNSS；②腎段動脈阻斷的LNSS，SHAO等[10]采用腹腔鏡下腎段動脈阻斷來減少“缺血再灌注”損傷。與 腎動脈主干阻斷相比較，腎段動脈阻斷組的熱缺血時間和術中出血量稍有增加，但術后腎功能恢復具有明顯優勢；③“零缺血”的LNSS，主要包括術前超選擇性腫瘤動脈栓塞和腎動脈高級分支阻斷的LNSS。SIMONE等[11]對于直徑＞4.0 cm和侵入深度＞1.5 cm的腎實質內腫瘤以及腎門腫瘤，術前通過動脈微導管對3或4級腎動脈分支進行超選擇性栓塞，術中不阻斷腎動脈，應用切割止血工具進行LNSS手術。避免了熱缺血對腎功能的影響，突破了缺血時間對手術操作的限制性，術中術后并發癥發生率低，腫瘤療效滿意。GILL等[12]首次報道了腎動脈高級分支阻斷的LNSS，術中精細解剖腎動脈至3或4級分支，實施腫瘤供應血管阻斷，實現了零缺血LNSS。另外，也有一些研究集中在腫瘤床關閉縫合方法的改進上，以最大限度地縮短熱缺血時間，保護腎功能[3，13]。

但如果能實現不阻斷腎動脈的手術應該是最理想的。有學者嘗試采用各種不同的方法，在不阻斷腎動脈的情況下切除腫瘤組織以達到理想的“零缺血”[14-15]。也有學者采用雙向倒刺縫合線貫穿縫合腎臟，實現了在不阻斷腎動脈的前提下的腎部分切除，且不增加手術難度，取得了傳統手術的效果[16]。由于腎實質淺表部位無大血管，對于外向生長的Renal評分不大于5分淺表腫瘤（B組），筆者采用試行后腹腔鏡下不阻斷腎動脈的方法實現了腎部分切除術，做到完全零缺血，避免了對腎臟“缺血再灌注”損傷。能最大限度保護腎功 能，術后無再出血及尿漏發生。但術中出血量明顯增加，可以用吸引器持續吸引創面，加快氣腹氣體的流入速度來相應處理。由于腫瘤小，位置淺，此7例患者均未切到腎盂集合系統，大部分無需內層縫合，以縮短縫合時間，減少出血，B組7例中5例未予深層縫合。但1例在切除腫瘤過程中因出血影響了手術視野及對腫瘤邊界的判斷，故先及時尋及預先放置的橡皮條，迅速使用血管阻斷鉗阻斷腎動脈后再繼續手術，以保障手術安全及腫瘤切除的完整性。由于筆者并不能完全估計術中的出血情況，所以仍然常規游離腎動脈，并套好橡皮條，以便必要時迅速尋及，同時血管阻斷鉗備用，靈活機動，有備無患。盡管出血有所增加，但筆者認為患者可以減少保留腎單位的腎功能損傷，利大于弊。但由于本組選擇做不阻斷腎動脈腎部分切除術的患者從RENAL評分來看難度是相對較小的，所有腫瘤直徑均＜1.5 cm，位置表淺，遠離腎門側，界限清晰。隨著難度的增加是否會有相同的效果需要進一步觀察比較。

C組4例病例盡管腫瘤小，但位置深，屬于內生性腫瘤，以前被認為腎部分切除的禁忌，但近期研究認為，經驗豐富的手術醫師為內生型或腎門旁腫瘤患者行LNSS是安全可行的[17]。但內生型腫瘤外凸率小，難以判斷腫瘤范圍，術中完整切除和重建腎臟具有較高的挑戰性。完整切除腫瘤需要損傷更多的正常腎組織，術中預計出血更多。因此，多選擇腎蒂或單純腎動脈阻斷方式[18]。腔內B超可以較精確地定位腫瘤位置、深度以及與腎臟的解剖關系，通過辨認血流信號，判斷是否存在分支血管，以降低術中動脈出血風險。可能發現術前常規影像學檢查無法發現的腫瘤周圍衛星灶，腎腫瘤行超聲造影，對于極少數術中定位困難的病例，可選擇超聲造影協助定位[18]。本研究4例（C組）病例借助腔內B超快速找到腫瘤并精準定位后再在腎動脈阻斷下順利完成腫瘤切除，未使用超聲造影。筆者體會：術前影像學檢查和術中超聲監測的聯合尤其重要，術前仔細閱片影像學資料，特別是增強CT，先估計腎腫瘤在腎臟表面的投影位置及腎動脈的支數和供應腫瘤的動脈，這將大大節約時間；再將超聲探頭置于投影位置表面，并請超聲科醫生協助以精準定位，并務必做好表面標記，退出超聲探頭。以腎表面標記切除范圍為主，切除深度主要依據術中肉眼對切除界面的觀察結合術前影像學估計為主，必要時再超聲實時探查監測，以完整切除腫瘤，最大限度保留腎單位。由于腫瘤位置深，往往會切穿腎盂集合系統，此4例全部切穿集合系統，均予以縫合集合系統及內層縫合。4例患者切緣均陰性，術后均無尿漏及術后出血，與4例患者腫瘤相對較小有關，需積累更多病例以觀療效。

綜上所述，對于Renal評分不大于5分直徑＜1.5 cm外生性小腎癌可以試行在腹腔鏡下不阻斷腎動脈零缺血的狀態下實施腎部分切除，能最大限度保護腎功能，但術中出血量明顯增加，需慎重選擇；但Renal評分大于5分的直徑＞1.5 cm的腎癌及內生性小腎癌仍宜選擇腎動脈阻斷下腎部分切除，而部分內生性小腎癌采用腔內超聲術中精確探查定位的方案可幫助快速定位，精準切除。RLPN個體化方案治療小腎癌安全、有效，但尚需增加例數和長期隨訪觀察明確其遠期療效。

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Application of laparoscopic partial nephrectomy with individual operation plan in treatment of small renal cell carcinoma

Si-hai Shao, Jian-er Tang, Yue-fan Shen, An-ping Xiang, Wei-gao Wang, Rong-jiang Wang
(Department of Urology, the First People’s Hospital of Huzhou, the First Af i liated Hospital of Huzhou University, Huzhou, Zhejiang 313000, China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (RLPN) with individual operation plan in treatment of small renal cell carcinoma (RCC).Methods98 patients with small RCC who was treated by RLPN from June 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed.There were 57 males and 41 females with a mean age of 52 years old (ranging 28 ～ 75 years old). 52 cases were located on the right side while 46 cases were left. The mean tumor size was 3.1 cm in diameter (ranging 0.8 ～ 4.5 cm).87 patients (A group) were underwent standard RLPN with clamping main renal artery. 7 patients (B group) with exophytic RCC were performed without clamping renal artery, but with separating main renal artery and prepared for possible clamping. 4 patients (C group) with endophytic RCC were performed with clamping renal artery underultrosound monitoring. The feasibility and outcomes were evaluated by surgical and oncological outcomes.Results84 cases among A group were underwent standard RLPN successfully, with 2 cases converted to open surgery and 1 case failed to excising tumor completely and converted to laparoscopic radical nephrectomy. The amount of bleeding during operation was 30 ～ 350 ml, average 93 ml, operation time was 70 ～ 245 min, average 127 min, warm ischemia time 20 ～ 42 min, average 26 min. 6 cases among B group were performed successfully without clamping renal artery with 1 case converted to clamp renal artery for 15 min during the operation because of obvious bleeding. The amount of bleeding was 160 ～ 380 ml, average 220 ml, operation time was 85 ～ 215 min, average143 min. 4 cases of C group were all performed successfully, The amount of bleeding was 35 ～ 250 ml, average 85 ml, operation time was 110 ～ 235 min, average 175 min, warm ischemia time 25 ～ 40 min, average 28 min. With a mean follow up of 28 months (ranging 18 ～ 42 months), there was only 1 case of A group occured local recurrence and lung metastases and accepted molecular targeted therapy with Sorafenib.ConclusionRLPN with individual operation plan in treatment of small RCC is safe and effective, the long-term effect of the procedure needs further investigation.

laparoscopy; partial nephrectomy; renal tumor

R737.11

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.022

1007-1989（2017）08-0105-06

2017-01-16

（吳靜 編輯）