球囊擴張術在小兒食道狹窄及賁門失弛緩中的應用分析

代東伶，蔡華波，周少明，羅賢澤

（廣東省深圳市兒童醫院 消化內科，廣東 深圳 518038）

球囊擴張術在小兒食道狹窄及賁門失弛緩中的應用分析

代東伶，蔡華波，周少明，羅賢澤

（廣東省深圳市兒童醫院 消化內科，廣東 深圳 518038）

目的比較球囊擴張術（EBD）治療小兒食道狹窄及賁門失弛緩的療效，分析預后影響因素。方法2012年1月-2014年12月共28例患兒納入研究。其中，食道狹窄22例，賁門失弛緩6例，利用擴張球囊進行治療。結果28例患兒共接受57次球囊擴張術，隨訪12～36個月，28例全部成功。其中，23例患兒癥狀完全緩解（82.14%），4例患兒部分緩解（14.28%），1例無效（3.57%），1例復發（3.57%）。治療成功率、有效率、并發癥發生率及復發率兩組患兒比較差異無統計學意義。食道狹窄患兒中，多個狹窄患兒并發癥較單個狹窄患兒多，狹窄直徑越小并發癥越多，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；治療效果與狹窄直徑和狹窄個數顯著相關（P＜0.05）。賁門失弛緩組患兒中，發病年齡及明確診斷前癥狀持續的時間均對EBD治療效果沒有顯著影響。結論EBD是小兒食道狹窄及賁門失弛緩安全有效的治療手段；狹窄直徑和狹窄個數是影響食道狹窄治療效果最重要的因素，而第一次球囊擴張與食道閉鎖手術之間的時間則是術后食道狹窄患兒最重要的影響因素。

食管狹窄；氣囊擴張術；賁門失弛緩

小兒食道狹窄及賁門失弛緩對于兒科消化醫師是常見病。兒童食道狹窄最常見的原因包括食道手術、先天性狹窄、腐蝕性物質損傷以及胃食管反流引起的食管炎等。賁門失弛緩是一種動力性疾病，兒童罕見，以功能性梗阻為特點，都可以引起嘔吐、吞咽困難等臨床表現，并引起營養不良及發育落后等常見臨床后果。治療目的就是為了減輕癥狀，改善患兒營養狀況，阻止并發癥的發生，治療方法包括手術和非手術。治療進展過程包括開放性手術，到探條擴張，到球囊導管擴張，直到最近球囊擴張術（endoscopic balloon dilatation，EBD）成為治療首選，其成功率高，并發癥低，死亡率低[1]，而手術則具有較高的死亡率[1]。已經有人對兒童食道狹窄及賁門失弛緩球囊擴張術的安全性及優點進行總結，但是目前還沒有人對這兩種疾病進行對比分析。本文對EBD在兒童食道狹窄及賁門失弛緩治療中的效果、并發癥及復發率進行對比分析，目的是評估EBD對治療這兩種疾病的安全性及影響預后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2014年12月在深圳市兒童醫院住院的18歲以下的兒童，因食道狹窄及賁門失弛緩行EBD治療的共28例，平均年齡25.00個月（0～150個月），男女比例16/12。狹窄長度大于5.0 cm且具有較高的并發癥風險，建議外科治療[2]。所有患兒均根據詳細病史、臨床表現、體格檢查、上消化道影像學及內鏡表現作出診斷，并分為食道狹窄組（A組）及賁門失弛緩組（B組）。平均隨訪時間25.27個月。記錄所有患兒的臨床特點、診斷、狹窄情況、EBD次數及結果。根據主要診斷、狹窄直徑及長度、EBD次數、狹窄個數、損傷/手術/發病與第一次擴張的時間等進行比較，分析治療效果、并發癥及復發率等。

1.2 EBD技術

所有患兒均由其監護人簽署知情同意書，內鏡檢查和擴張術均在全麻及氣管插管下進行。首先，在內鏡直視下將擴張氣囊置入狹窄部位，將氣囊用鹽水加壓，保持3 min，然后釋放壓力休息3 min，重復2或3次，逐漸增加壓力，重復操作。氣囊長度5.5 cm，直徑6.00～18.00 mm直徑。氣囊大小根據患兒臨床表現及內鏡下狹窄的表現進行選擇。擴張結束后在門診隨訪，如果有梗阻表現，則4～8周重復擴張，然后根據影像學及內鏡進行評估后決定再次擴張的時間。根據癥狀評估療效，如果最后一次擴張后癥狀在1年內出現視為復發。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，分類變量以均值及最大、最小值表示，單因素分析、χ2檢驗比較；Logistic回歸分析對危險因素進行檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般特點

28例患兒進行了57次擴張術，每個患兒1～5次。其中，食道狹窄22例（78.57%）、賁門失弛緩6例（21.43%）；食道狹窄的主要病因為術后狹窄（59.09%，n=13），腐蝕性損傷（22.73%，n=5），先天性狹窄（13.63%，n=3），反流性食道炎（4.55%，n=1），賁門失弛緩均為原發性失弛緩（100.00%）。首次擴張治療平均年齡為（43.46±6.37）個月，首次EBD與損傷/起病之間的間隔時間為（12.30±1.80）個月，平均隨訪時間25.27個月。

2.2 狹窄特點

23例為單個狹窄（82.14%），5例患兒為多個狹窄（17.86%）；食道狹窄最常累及的部位為食道中段（36.36%，n=8），其次為上段和下段（均為22.73%，n=5），最后為多個部位狹窄（18.18%，n=4）；狹窄長度小于2.0 cm共23例（82.14%），長度介于2.0～5.0 cm 5例 （17.86%）。擴張前狹窄直徑3.0～10.0 mm，平均（6.28±1.77）mm，擴張后直徑6.0～15.0 mm，平均（10.85±2.51）mm，擴張后直徑明顯大于擴張前直徑（t=-12.60，P=0.002）。

2.3 EBD治療結果

本研究結果顯示最常見的并發癥是食道穿孔、出血、感染及嚴重胃食管反流。治療期間22例沒有并發癥發生，發生并發癥6例；其中4例穿孔，1例出血，2例感染，3例嚴重反流，2例合并2種以上并發癥，其中1例合并穿孔、出血及感染，另1例合并穿孔及感染。所有合并并發癥患兒均保守治療，包括鼻胃管、腸外營養、全身抗感染及抗反流治療；合并嚴重胃食管反流患兒均給藥奧美拉唑抗反流及多潘立酮治療2周～2個月。28例患兒全部成功完成EBD治療，23例（82.14%）癥狀完全緩解，4例（14.28%）癥狀減輕，1例（3.57%）無效，1例（3.57%）復發。見表1。

2.4 治療效果

復發患兒目前仍在接受EBD治療并隨訪中。療效、并發癥及復發率兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表2。隨訪時間平均25.00個月（12～36個月）。隨訪期間沒有患兒因接受EBD而死亡。

2.5 影響預后的因素

表3列出A組患兒受性別、病因、狹窄長度、狹窄個數、擴張次數、狹窄直徑及首次擴張與損傷/癥狀出現之間間隔等危險因素對預后的影響，回歸分析顯示狹窄個數顯著影響并發癥，多個狹窄患兒比單個狹窄患兒更易發生并發癥（P＜0.05），狹窄直徑小的患兒較直徑大的患兒更容易發生并發癥（P＜0.05）；多個狹窄療效明顯低于單個狹窄（P＜0.05）；狹窄直徑越小，治療效果越差（P＜0.05）；狹窄個數、狹窄直徑及長度對復發率及擴張次數則沒有顯著影響。而對于術后狹窄患兒手術距第1次EBD的時間越長，需要擴張次數更多（P＜0.05）。對于B組患兒，分析發現發病年齡、確診前癥狀持續的時間對EBD預后均無明顯影響（P＞0.05）。

表1 EBD治療結果 例（%）Table 1 Outcomes of endoscopic balloon dilatation in this study n（%）

表2 兩組患兒EBD治療結果比較 例Table 2 Comparison of the outcomes between the two groups n

表3 影響食道狹窄預后的危險因素分析Table 3 Analysis of risk factors affecting prognosis of esophageal stenosis

3 討論

本研究共有28例患兒診斷為食道狹窄及賁門失弛緩，其中食道狹窄最常見，多數為單個狹窄，少數患兒有多個狹窄。食道狹窄最常見的累及部位為食道中1/3，而ALSHAMMARI等[3]報道的最常見的為下1/3。食道狹窄最常見的病因為食道閉鎖術后狹窄及腐蝕性損傷[2]。本研究發現與之相同，而先天性狹窄及反流性食管炎也是發病的原因。盡管賁門失弛緩在兒童罕見，但是本研究有6例患兒，而且均為原發性失弛緩，病因不清。這兩種疾病均可以引起梗阻、吞咽困難等，生長發育落后及誤吸等發病風險比較高，治療非常關鍵。治療方法也從外科手術發展為內鏡擴張，但是外科手術風險及死亡率均較高，導致并發癥及長期住院。隨著內鏡技術的發展，EBD因其安全有效而成為兒童食道閉鎖術后狹窄及短的狹窄的治療首選[4]，也為賁門失弛緩的一種安全有效的治療方法[5]。

文獻報道EBD對兒童食道狹窄擴張治療成功率在76.00%～100.00%之間，根據病因不同而不同[3]，而對賁門失弛緩患者成功率為78.00%。本研究28例患兒全部成功進行EBD治療，成功率100.00%；擴張后狹窄部位直徑較擴張前明顯增加，擴張次數1～5次，平均2次，明顯低于CAKMAK等[2]報道的平均5次。本研究成功率相對較高，擴張次數相對較低，筆者認為原因在于充分的術前評估、技術及擴張球囊的選擇。

EBD治療良性食道狹窄的長期效果為16.00%～80.00%[6]，擴張后隨訪1和2年臨床復發率分別為75.40%和63.80%[7]；而賁門失弛緩EBD治療后中期和長期療效大概為80.00%和60.00%[5]，21歲以下的患者5和10年復發率分別為64.00%和72.00%[8]。本研究中28例患兒23例完全緩解（82.14%），4例部分緩解（14.27%），治療效果與狹窄直徑及狹窄個數相關。這部分患兒均能進食固體食物或半流質，營養狀況及生長發育落后得到改善；只有1例多個食道狹窄的患兒癥狀復發而需要重新進行EBD，目前仍在隨訪中，而B組患兒沒有復發病例，結果說明EBD對于食道狹窄和賁門失弛緩兒童均為安全有效而且復發率低的一種治療方法。

不少文獻報道球囊擴張是治療胃出口梗阻疾病安全有效的方法[9-11]，更多文獻證實EBD治療食道狹窄的安全性和優點[1-3，12-13]。但是對于治療賁門失弛緩則存在不同觀點，有報道超過1/3的患者復發而需要手術治療[14]，EBD的總體成功率比腹腔鏡切開術還低[15]，而且擴張后需要反復治療[16]；也有研 究強調EBD治療賁門失弛緩的正面作用，認為是兒童賁門失弛緩的首選治療方法，球囊比想象的要安全[17]，韓國研究認為EBD比內毒素治療能提供更好的長期緩解效果[18]，中國有研究認為EBD與移動支架一樣可以非常有效地減輕臨床癥狀[19]。本研究則發現EBD對于食道狹窄和賁門失弛緩兩組患兒之間在成功率、療效、并發癥發生率及復發率差異無統計學意義，說明EBD對這兩組疾病均為安全有效的治療方法。

有報道認為狹窄長度是EBD治療的影響因素，狹窄越長成功率越低[20]，狹窄超過5.0 cm并發癥會上升至37.50%[2]。本研究則沒有發現狹窄長度對成功率、并發癥、復發率及擴張次數顯著影響，原因可能是與本研究排除了狹窄超過5.0 cm的患兒有關，使得臨床效果較好，本研究的隨訪時間相對較短可能也是一個重要的因素。

腐蝕性狹窄患者需要擴張次數更多[13，21]，而且并發癥和失敗率更高。但是本研究腐蝕性食道狹窄與其他原因引起的食道狹窄比較，擴張次數、并發癥及失敗率差異無統計學意義（P＞0.05）。

本研究還發現影響術后食道狹窄患兒擴張次數的主要因素是手術與第一次EBD之間的時間，術后越早進行手術，擴張次數越少；而腐蝕損傷時間及癥狀持續時間與療效之間沒有顯著性相關，這與其他文獻報道不同[22]，認為腐蝕性損傷后越早進行擴張療效越好，接受EBD治療前賁門失弛緩患者癥狀持續時間越短預后越好[5]；年齡越小對于賁門失弛緩患兒與臨床療效存在負相關關系[23]。本研究還發現性別對EBD治療沒有影響，但是曾有報道性別是預后的一個影響因素[24]。相反，也有報道認為性別與預后無關[5]。

有人認為EBD不建議進行兩次以上，因為可能使治療失敗，并增加并發癥的風險，耽誤治療時間[25]。而本研究根據擴張次數2次以下及大于2次將患兒分為兩組作為危險因素列入回歸模型，發現擴張次數對預后無明顯影響（P＞0.05）。

本研究結果顯示狹窄部位直徑和狹窄個數顯著影響EBD治療效果及并發癥，狹窄個數越多、直徑越小的患兒并發癥越多，療效越差。原因可能在于管腔變形、憩室形成影響內鏡視野并導致并發癥的發生，擴張時容易造成相鄰食道的交叉撕裂，甚至容易把憩室誤當做食道進行擴張。對于直徑小的患兒擴張時管腔承受的壓力更大，因為小的狹窄要達到需要的直徑時需要比大的狹窄施加更大的壓力，比如同樣擴張到8.0 mm的管徑時，小的狹窄需要的球囊直徑分別為6.0、7.0和8.0 mm，給以的壓力為10標準大氣壓，而大的狹窄需要的球囊直徑分別為8.0、9.0和10.0 mm，給以的壓力為3標準大氣壓。

綜上所述，本研究顯示全麻下EBD對于兒童食道狹窄及賁門失弛緩是安全的，易耐受，效果好，而且是成功率高、并發癥及復發率低的一種治療方法。狹窄直徑及狹窄個數是影響臨床效果的最重要預后因素；對于術后食道狹窄的患兒手術與第一次擴張之間的時間是影響EBD次數的最重要因素，而賁門失弛緩患兒首次擴張與確診前癥狀持續的時間則對預后無影響；本研究存在一些不足之處在于隨訪時間相對較短及排除了狹窄大于5.0 cm的患者。

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Endoscopic balloon dilatation of esophageal stricture and esophageal achalasia in children

Dong-ling Dai, Hua-bo Cai, Shao-ming Zhou, Xian-ze Luo
(Department of Gastroenterology, Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen, Guangdong 518038, China)

ObjectiveTo assess the safety, effectiveness and predictive factors of endoscopic balloon dilatation for the treatment of esophageal stricture and esophageal achalasia in children.Methods28 patients with esophageal stricture and esophageal achalasia treated by endoscopic balloon dilatation from January 2012 to November 2014 were included. All the patients were divided into two groups, 22 in group A (esophageal stricture) and 6 in group B(esophageal achalasia). All procedures were performed under tracheal intubation and intravenous anesthesia using the 3rd grade controlled radial expansion (CRE) balloon with gastroscope. Outcomes, including success, complications and recurrence data were recorded, and predictors for outcomes were analyzed.ResultsA total of EBD 57 sessions(1 to 5 per patient, 2.00 ± 1.15) were performed on 28 patients in this study. 22 patients were diagnosed with esophageal stricture (78.57%) and 6 with esophageal achalasia (21.43%). The median age was 25 months (range 0 ～ 150), and female/ male ratio was 12/16. EBD was successful in all the 28 cases. The total success rate was 100.00%. Complications occurred in 6 patients during the dilatation, and no complication in 22 patients. Completelyremission of symptoms was seen in 82.14% cases (n= 23), relief in 14.28% (n= 4), non-response in 3.57% (n= 1),and recurrence in 3.57% (n= 1). The stricture diameter before EBD was (6.28 ± 1.77) mm (range 3.0 ～ 10.0 mm),and it was (10.85 ± 2.51) (range 6 ～ 15 mm) after the last EBD. The difference was signi fi cant (P＜ 0.01). There was no signi fi cant difference in success, effectiveness, complications and recurrence among the two groups (P＞ 0.05).The effectiveness of EBD was signi fi cantly associated with the diameter and number of strictures (P＜ 0.05), more complications were seen in the patients with multiple and/or smaller strictures (P＜ 0.05). In group A, the longer interval between surgery and the fi rst EBD was related to more dilatation in the patients with anastomotic esophageal strictures (P＜ 0.05). The age and the interval between symptom onset and the fi rst EBD were not the predicting factors for treatment in group B (P＞ 0.05).ConclusionsThe results of this study indicated that EBD under general anesthesia was an effective primary treatment in children with esophageal stricture and esophageal achalasia.The diameter and number of stricture were the most important predictive factors for successful clinical outcomes,while the interval between surgery and the fi rst EBD was the most risk factor for EBD sessions in the patients with anastomotic esophageal strictures.

endoscopic balloon dilatation; esophageal stricture; esophageal achalasia

R571.1；R573.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.015

1007-1989（2017）08-0071-06

2016-11-06

周少明，E-mail：zhousm15d@aliyun.com；Tel：0755-83008129

（吳靜 編輯）