CT引導下同軸穿刺活檢確診骶骨淋巴瘤1例并文獻復習

齊典文，陳洪義，趙茗，丁洋，張國川*

(1.河北醫科大學第三醫院骨與軟組織腫瘤科，河北骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051；2.河北醫科大學第三醫院病理科，河北 石家莊 050051)

個 案

CT引導下同軸穿刺活檢確診骶骨淋巴瘤1例并文獻復習

齊典文1，陳洪義1，趙茗1，丁洋2，張國川1*

(1.河北醫科大學第三醫院骨與軟組織腫瘤科，河北骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051；2.河北醫科大學第三醫院病理科，河北 石家莊 050051)

1 病例報告

患者，女，72歲。主因右側臀部疼痛，大小便障礙1周于2015年9月入院。患者于入院1周前無明顯誘因出現右側臀部疼痛，不向雙下肢放散，為鈍痛。后疼痛漸加重，持續時間漸長。同時伴有輕度大、小便障礙及右側會陰區麻木，不伴雙下肢麻木、無力。門診以“馬尾圓錐綜合征性質待定”收入我院神經內科。入院后行骶骨CT、MRI發現：右側骶骨占位并骶前軟組織包塊。考慮：轉移瘤?原發性腫瘤?后以“骶骨腫瘤”轉入我科。

入院查體：生命體征平穩。全身淺表淋巴結未及腫大。專科情況：骶尾部外形如常。觸診：右側骶尾部未及腫物，局部壓痛明顯。會陰部痛覺輕度減退。直腸指診未及異常。脊柱、四肢查體大致正常。

輔助檢查：血常規、生化及腫瘤標志物等未見明顯異常。骶骨CT示：骶尾骨右側溶骨性破壞，邊界不清，皮質不完整，無骨膜反應，可見軟組織包塊突出于骶骨前方(見圖1)。骶骨MRI示：骶骨右側半可見大片狀以長T1、長T2為主混雜信號影，邊界不清；病灶上界達S1，內側達骶骨中線，部分病變突出于骨外，以骶骨前方為著(見圖2～3)。

為明確診斷，征得患者同意后，我們在局部麻醉進行了骶骨病變CT引導下經皮同軸穿刺活檢術。操作過程：a)結合影像明確病變與周圍器官(直腸及髂內血管)的關系，選擇進針點及進針路線。b)常規消毒、鋪單。局麻生效后，進行穿刺。邊進針，邊行CT掃描，待針尖接近病灶區皮質時，行CT掃描以確認將導引針(外套)置于靶區周圍以作為工作通道。c)拔出內芯，將抽吸針(普通活檢針)置于工作通道內繼續進針直達病灶(見圖4～5)，抽吸針尾接20 mL注射器。保持負壓下抽吸取材。固定好導引針，保持負壓下拔出抽吸針。將標本從抽吸針芯內取出并放入標本瓶內。再將抽吸針插入導引針內變換方向以重復取材。d)后按上述步驟b、c繼續進針達骶前軟組織包塊的前緣并取材。e)確認標本足夠后，拔除穿刺針，包扎按壓。患者臥床觀察1天，無血便及出血等并發癥發生。

病理回報：(骶骨)B細胞淋巴瘤(見圖6～7)。后患者轉入血液內科進一步診治。

2 討 論

骶骨腫瘤占所有骨腫瘤的1.49%，其中淋巴瘤并不多見[1]。郭衛等[2]報道13年間收治的790例骶骨原發腫瘤患者中，淋巴瘤僅占16例(2.0%)[2]。

骶骨淋巴瘤有其特殊性：首先，就解剖學而言，骶骨解剖復雜，本身形態很不規則，其內有骶神經走行；兩側有髂骨翼及韌帶覆蓋；前方鄰近直腸、陰道等；特別是血管(髂內血管及其分支)及神經密集成網并緊貼骶骨前方皮質。所以，此部位的手術及外科操作風險大、出血多、并發癥多，曾一度被視為手術禁區[3]。其次，就影像學而言，骶骨淋巴瘤往往呈侵襲性表現，常常需和Ewing's肉瘤、骨肉瘤等高度惡性的腫瘤相鑒別[4]。最后，就腫瘤學來說，與大部分肉瘤(如Ewing's肉瘤，骨肉瘤)需手術治療不同[5]，淋巴瘤對放化療敏感，預后好，一般不需要手術治療[6]。

基于以上特點，在此類腫瘤的診斷中，堅持“臨床，影像、病理”三結合的原則顯得尤為重要。其中，獲取病理診斷是關鍵中的關鍵。

然而，臨床實踐中，時時會發生不堅持“三結合”原則，未行活檢直接手術的情況。陳新偉等[7]報道1例43歲男性S1腫瘤患者，擬診：a)S1結核并椎旁膿腫；b)骶骨腫瘤待排。擬予抗癆治療10 d后行前后路聯合病灶清除，椎管減壓，植骨融合內固定術。術后病理為淋巴瘤。常巧梅等[8]報道1例67歲男性S1～3腫瘤患者，術前診斷：脊索瘤、骨巨細胞瘤、予以前路腫瘤切除術。術后病理：非霍奇金淋巴瘤。Cho等[9]報道1例29歲男性L5～S2腫瘤患者，給予椎板減壓及腫瘤次全切除術。術后病理：非霍奇金淋巴瘤。Nayil等[10]報道1例53歲男性S1～2腫瘤患者，予以S1～2椎板減壓術，術中可

為了避免類似情況的發生，在診治此類骶骨腫瘤時，許多學者堅持要進行術前活檢[2-3]。目前，概括地說，常用的活檢方法有兩種：切開及針吸。切開活檢因其創傷大，出血多，易致腫瘤污染等缺點，不宜作為首選[11-12]。尤其是像本病例中病灶主體位于骶骨及其前方，如果行后側切開活檢，需顯露并鑿除部分骶骨骨質；如經前方切開活檢，則需行腹膜外入路方可達到病灶。顯然，這兩種方法均需在椎管內麻醉甚至全麻下才能進行。其創傷及腫瘤污染可能性之大，并發癥發生可能性之高是顯而易見的。因此，目前更多學者傾向于將針吸活檢作為首選。然而，骶骨腫瘤針吸活檢并不簡單。尤其是在此類病例中，腫瘤由骨內向前突出于骨外并于骶骨前方形成軟組織包塊(見圖1)。毫無疑問，這些都大大增加了活檢的難度。原因如下：一方面，為了取得典型的腫瘤組織，需要多點取材，特別是要獲得軟組織包塊周邊的標本。這就要求我們穿刺時，經后路進針突破骶骨背側皮質進入腫瘤后繼續進針。但是，由于缺乏腹側皮質的阻擋，進針的層次感并不分明，針尖很有可能穿透腫瘤腹側的假包膜而傷及鄰近的組織和器官。另一方面，正如前文所說，骶骨前方解剖復雜，組織、器官多，尤其是骶前血管密集成網并緊貼皮質，一旦損傷，處理起來非常棘手。

憑借豐富的經驗，借助先進的操作器械及CT引導，我們進行了大膽的嘗試，為此患者進行了針吸活檢術并獲得明確的診斷。患者避免了切開活檢術，更重要的是避免了不必要的、創傷大的探查及切除手術。

回顧此患者的臨床資料以及診治過程，我們總結此次活檢成功的主要原因如下：一方面，CT引導可以指引我們將活檢針準確地置于病灶；其次得益于同軸穿刺法，此方法的優勢在于通道一旦建立，既可通過通道反復取材從而保證取材準確而且數量足夠，還減少了組織污染的機會，同時減少普通法穿刺時CT掃描的次數，縮短了操作時間并減少了患者受輻射的劑量[13]。第三有賴于我們使用的穿刺針系統，其中，建立通道時所用的導引針為鈍頭，這就大大降低了組織損傷(特別是血管和神經、直腸等)的可能性。此外，所用的導引針及抽吸針帶有刻度，結合CT測量，我們可精確地預判抽吸針操作的安全范圍[14]。這些均提高了操作的安全性，降低了操作風險。因此，我們推薦：宜將此方法用于骶骨腫瘤(尤其是伴有骶前軟組織包塊)術前活檢的首選。

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1008-5572(2017)10-0952-03

河北省衛生計生委重點科技研究計劃(20150285)；*本文通訊作者：張國川見腫瘤質軟，血運中等，由骨內延至骨外。術中冰凍及術后病理：淋巴瘤。毫無疑問，這種手術及麻醉對患者身心的打擊是比較沉重的，無形中也增加了患者的經濟負擔。

齊典文，陳洪義，趙茗，等.CT引導下同軸穿刺活檢確診骶骨淋巴瘤1例并文獻復習[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：952-953；960.

2017-06-06

齊典文(1977- )，男，副主任醫師，河北醫科大學第三醫院骨與軟組織腫瘤科，050051。