改良Sauve-kapandji手術在橈骨遠端陳舊性骨折并下尺橈關節脫位的臨床應用

王波，羅建成，王平，喬木，魏增永，方侯平，王志國

(陜西榆林市中醫院骨關節科，陜西 榆林 719000)

改良Sauve-kapandji手術在橈骨遠端陳舊性骨折并下尺橈關節脫位的臨床應用

王波，羅建成，王平，喬木，魏增永，方侯平，王志國

(陜西榆林市中醫院骨關節科，陜西 榆林 719000)

目的探討改良Sauve-kapandji手術治療橈骨遠端陳舊性骨折并下尺橈關節脫位的臨床效果。方法自2009年3月至2016年1月收治陳舊性下尺橈關節脫位患者19例，其中男7例，女12例；年齡34～53歲，平均41歲。采用改良Sauve-kapandji手術矯正骨折畸形、減輕腕關節疼痛、改善前臂旋轉功能，根據術后前臂旋轉活動范圍、截骨區旋轉痛、沖擊痛以及手腕部功能和負重情況有無改善等評價其臨床效果。結果19例患者均獲良好效果，尺骨正向變異全部糾正，無融合失敗。療效評價標準參照蔡培華等設定的標準評價，結果優11例，良好8例，優良率100%。結論改良Sauve-kapandji手術是治療陳舊性橈尺遠側關節脫位的一種有效的、安全的方法。該手術既保留了腕關節尺側的骨性支撐，又解除了腕關節的疼痛，改善了前臂旋轉功能，可獲得滿意的臨床療效。

骨折；腕關節；截骨；脫位

橈骨遠端骨折在腕關節損傷中較多見，由于對位不良導致橈骨出現短縮、畸形愈合后出現尺骨正向變異、下尺橈關節脫位，從而會出現前臂旋轉活動受限以及腕關節持續慢性尺側疼痛。傳統手術一般采用切除尺骨小頭的方法來治療，但是切除尺骨小頭后可導致后期合并腕關節不穩、握力降低等并發癥。2009年3月至2016年1月我們應用改良Sauve-kapandji手術治療因橈骨遠端陳舊骨折導致的下尺橈關節陳舊脫位19例，療效較滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，男7例，女12例；年齡34～53歲，平均41歲。左側8例，右側11例。均為背側脫位。

1.2 手術方法 術前完善常規檢查，拍攝健側腕關節正側位X線片，作為確定患側尺骨正向變異的依據。術前1 d預防應用抗生素。取尺背側切口，注意保護尺神經背側感覺支，尺側伸腕肌及尺側屈腕肌間隙分離顯露尺骨。距尺骨遠端約1.5 cm處截斷尺骨，然后截除近側尺骨約1.5 cm，顯露下尺橈關節，下移遠端尺骨頭至橈尺關節面處，去除磨損殘存的軟骨并用2枚1.5 mm克氏針平行固定，將所取尺骨骨段裁剪后作為骨橋置于橈骨與遠段尺骨之間。術中透視證實尺骨正向變異糾正后，用2枚4.0 mm空心螺紋釘順克氏針旋入固定遠端尺橈關節，截斷的尺骨遠近兩側截骨面用旋前方肌及附著骨膜予以包裹，并去除周圍骨膜。同時游離尺側伸腕肌或屈腕肌，取約8 cm長肌腱，止點位于遠端，近端穿過尺骨形成的骨洞后編織縫合。

1.3 術后處理 術后前臂石膏托固定，可以允許前臂輕度的旋轉功能訓練。術后6周開始腕關節屈伸功能訓練。

1.4 療效評價標準 參照蔡培華等[1]設定的標準，根據患者術后前臂旋轉活動范圍、截骨區域旋轉痛、沖擊痛以及手腕部功能和負重情況有無改善，將患者隨訪結果分為優、良好、一般、差。優：前臂旋轉活動范圍與健側相似，截骨區域無旋轉痛，無沖擊痛，手腕部功能和負重接近正常；良好：前臂旋轉活動受限小于等于25%，截骨區域輕度旋轉痛，負荷過重時有輕度沖擊痛，手腕部功能明顯改善；一般：前臂旋轉活動受限小于等于50%，截骨區域有旋轉痛和/或負重時有沖擊痛，手腕部功能和負重情況改善不多；差：前臂旋轉活動受限大于50%，截骨區域有旋轉痛和/或不負重時有沖擊痛。

2 結 果

本組19例患者隨訪時間6～39個月，平均17個月。無固定螺釘斷裂，無釘道擴大現象，無感染及固定移位現象發生。根據患者的癥狀、功能、X線片作為指標進行回訪：a)腕關節是否疼痛；b)腕關節的活動范圍：測量每個腕關節術后在掌屈、背伸、橈尺偏及前臂旋前、旋后時的角度；c)X線片檢查尺骨遠端的正向變異是否矯正，尺橈關節是否融合。本組患者尺骨正向變異全部糾正，無融合失敗病例。根據療效評價標準評定，優11例，良好8例，優良率100%。

典型病例為一43歲男性患者， 12年前橈骨遠端骨折未處理，逐漸出現腕部疼痛，旋轉受限，腕部無力，X線片示尺骨遠端向近側/背側移位、關節間隙模糊。行下尺橈關節融合，尺骨截骨并尺側伸腕肌腱固定尺骨近端，術后疼痛基本消失、前臂旋轉恢復正常、腕部力量逐漸恢復(見圖1～2)。

圖1 術前正側位X線片示尺骨遠端向近側/背側移位、關節間隙模糊 圖2 術后正側位X線片示前臂旋轉恢復正常

3 討 論

橈骨遠端骨折臨床上極為常見，手法復位、石膏固定是常見的治療方法，但是因為初期對位不良或者后期復位丟失導致骨折畸形愈合的病例亦不少見。部分患者出現尺骨正向變異、下尺橈關節脫位，致下尺橈關節生物力學發生異常改變，后期出現繼發的疼痛、手的握力下降甚至創傷性關節炎[2]。傳統治療該類疾患以尺骨小頭切除者較多，該手術雖可改善旋轉功能，但后期極容易出現腕關節繼發不穩定，從而導致一系列相關并發癥出現，所以通過恢復并重建下尺橈關節的穩定結構可達到減輕前臂旋轉時的疼痛[3]。

腕關節是一個三自由度關節，它具有橈—尺偏斜、屈—伸、旋前—旋后以及回旋多種運動形式。尺骨遠端與橈骨形成關節，并通過三角纖維軟骨復合體與腕骨形成關節，下尺橈關節對腕關節的旋轉起著非常重要的作用，通常有85°的旋前和90°的旋后活動。尺骨遠側關節面與橈骨遠端關節面尺側或者平齊，或高或低錯落呈臺階狀，這一現象稱尺骨變異。尺骨遠端長于橈骨者，即是尺骨正向變異。橈骨骨折短縮導致尺骨正向變異及下尺橈損傷都可造成關節的不穩定。由于腕關節不穩定、下尺橈關節面的退變、增生，可導致關節的疼痛、旋轉受限。由于尺骨遠端切除術是通過切除尺骨改善旋轉功能，尺骨遠端切除后，由于腕關節三角纖維軟骨復合體失去了骨性支撐，極容易導致腕關節尺側的繼發不穩。而且在切除尺骨遠端后，橈尺韌帶以及尺側腕伸肌、三角纖維軟骨復合體等位于尺骨遠端的限制尺骨活動的結構就失去了相應的作用。最后該手術還可能引起尺骨近端殘端撞擊橈骨、尺骨殘端彈響、指伸肌腱撕裂等并發癥。而應用改良Sauve-Kapandji手術由于保留了三角軟骨和腕尺側韌帶及腕關節尺側的骨性支撐，使得在解決了旋轉、疼痛等問題的同時，即使合并三角纖維軟骨復合體受損，也能防止因尺骨遠端切除后可能出現的腕關節尺側移位或脫位[4]。

操作過程中注意切口內保護尺神經背側的感覺支，充分剔除下尺橈關節面的軟骨，使尺橈骨面徹底對合，用微型骨刀把骨橋兩端尺橈骨皮質面鑿毛糙、截下的尺骨段修剪后崁于尺橈骨之間，穿入螺釘固定，增加穩定性。尺側屈腕肌腱或尺側伸腕肌腱游離后鉆孔固定尺骨近端，對于防止尺骨近端殘端撞擊橈骨有重要意義，一定要穿過肌腱后縫合固定。術后石膏適當固定6周，防止早期持重導致內固定斷裂。

通過本組病例手術結果，我們認為應用改良Sauve-Kapandji手術治療橈尺遠側關節陳舊脫位，保留了下尺橈關節和三角纖維軟骨復合體解剖結構的完整性，有效避免了由于尺骨遠端切除后而導致的腕關節生物力學發生改變，同時因尺骨近端截骨后形成假關節而最大限度地保留了腕關節旋轉功能，可以達到有效地解除疼痛，改善前臂旋轉功能以及改善腕關節的活動度的目的。但本組病例相對較少，遠期療效仍有待進一步觀察。

[1]蔡培華，何耀華，張先龍，等.改良Kapandji手術在治療尺橈骨遠端陳舊性骨折中的應用[J].中國矯形外科雜志，2003，11(16)：加頁1.

[2]Tay SC，Tomita K，Berger RA.The“uluarfoveasign”for defining uluar wrist pain：au analysis of sensitivity and specificity[J].J Hand Surg Am，2007，32(4)：438-444.

[3]孫玉福，姜文學.慢性下尺橈關節不穩的治療進展[J].中國實用醫藥，2011，6(20)：228-229.

[4]張杰，李曉蘇.改良Sauev-kpanajdi手術治療陳舊性下尺撓關節脫位[J].中國杜區醫師：醫學專業，2009，11(6)：23

1008-5572(2017)10-0918-02

R687.3

B

王波，羅建成，王平，等.改良Sauve-kapandji手術在橈骨遠端陳舊性骨折并下尺橈關節脫位的臨床應用[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：918-919.

2017-04-05

王波(1974- )，男，副主任醫師，陜西榆林市中醫院骨關節科，719000。