3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補與開放手術(shù)的臨床療效比較

辛 振，姜從橋*，張宗兵，宋國磊，左蘆根

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補與開放手術(shù)的臨床療效比較

辛 振，姜從橋*，張宗兵，宋國磊，左蘆根

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

目的探討3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術(shù)的臨床療效，并與傳統(tǒng)開放手術(shù)進行對比，以期為臨床診療提供參考。方法 分析2014年1月～2017年1月我院收治的腹壁切口疝患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組及對照組。觀察組采用3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術(shù)，對照組采用開放式腹壁無張力疝修補術(shù)，對比兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，手術(shù)并發(fā)癥、住院時間。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（10%，3/30 VS 33%，10/30；x2=4.812，P=0.028）；觀察組患者住院時間也顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（5.98±1.14 VS 8.17±1.98；t=5.250，P＜0.01）。而觀察組患者手術(shù)平均時間、術(shù)中平均出血量與對照組無明顯統(tǒng)計學差異。結(jié)論 與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，采用3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術(shù)治療腹壁切口疝可顯著降低術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，而術(shù)中出血量、手術(shù)時間方面無明顯差異，值得臨床推廣。

腹壁切口疝；疝無張力修補術(shù)；微創(chuàng)外科；3D腹腔鏡；術(shù)后并發(fā)癥

腹壁切口疝是腹腔內(nèi)器官、組織經(jīng)手術(shù)切口所致缺損突出于體表，是腹部手術(shù)常見并發(fā)癥之一。常見于術(shù)后切口感染、術(shù)中選擇切口位置不當、術(shù)后創(chuàng)傷愈合不良等。主要癥狀是患者站立或用力屏氣時手術(shù)瘢痕區(qū)有包塊膨出，平臥或休息時減輕或消失，疝修補術(shù)是治療腹壁切口疝的主要手段，傳統(tǒng)開放式疝無張力修補手術(shù)切口大，患者術(shù)后通氣及出院時間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展及3D腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡在手術(shù)切口長度及患者術(shù)后恢復(fù)，對術(shù)中基本情況探查等優(yōu)勢明顯，為探討3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術(shù)的臨床療效，對我科收治的60例腹壁切口疝患者進行了對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014-01-01～2017-01-01期間我院腹壁切口疝患者60例，依據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組（3D腹腔鏡組）和對照組（開放組），每組30例。其中觀察組男20例，女10例，平均年齡（55.62±12.11）歲；下腹正中切口20例，上腹正中切口7例，肋下切口3例。對照組男22例，女8例，平均年齡（57.85±13.59）歲；下腹正中切口17例，上腹正中切口6例，肋下切口7例，術(shù)前所有患者均病史、經(jīng)體格檢查及腹部CT診斷為腹壁切口疝。見表1。

表1 一般情況分析

續(xù)表1

1.2 治療及觀察指標

兩組患者均接受同一組醫(yī)師施行的手術(shù)治療。圍手術(shù)期處理：（1）術(shù)前積極治療慢性病，充分評估心肺功能；（2）為預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔室隔綜合癥，所有患者給以術(shù)前腹帶加壓包扎2周以上，使患者術(shù)前適應(yīng)腹腔內(nèi)壓增高；（3）所有患者術(shù)前行胃腸道準備，防止術(shù)中損傷腸道，可能存在腸管切除等。

3D腹腔鏡組：全麻成功后平臥位，常規(guī)消毒鋪巾、留置導(dǎo)尿，據(jù)疝囊邊緣約10 cm處做長約切開皮膚1.5 cm，建立氣腹，第一套管位置應(yīng)遠離原切口5 cm以上，在預(yù)定位置用開放法置入12 mm套管一個，根據(jù)疝位置置入2個5 mm套管。分離粘連，暴露疝環(huán)周圍3～5 cm的筋膜或肌肉，部分切口疝環(huán)口周圍光滑無任何粘連，手術(shù)比較輕松，而對于有粘連的情況需用單極電凝或超聲刀分離，分離腸管時應(yīng)緊貼腹壁，盡量多使用銳性分離，分離后仔細檢查腹壁，以避免遺漏隱匿的腹壁缺損。明確標記腹壁缺損的位置和范圍，包括小的隱匿腹壁缺損。將缺損各個方向放大4 cm左右，即為所需補片大小，并標記補片范圍。選擇大小合適的防黏連補片，在補片粗燥面沿周邊和中心部位用2-0不可吸收線縫至6～8針，保留等長雙線尾15～20 cm，應(yīng)用腹壁縫合針經(jīng)腹壁缺損中心拉出懸吊。將卷好的補片通過12 mm套管置入腹腔后，打開補片，防黏連面朝向腹腔，用穿刺針經(jīng)預(yù)置位置貫穿腹壁全層入腹，每次將一根懸吊縫線拉至腹外，每點穿刺兩次保證每個點的縫線兩端不從同一穿刺點通過，拉緊所有預(yù)置縫線，使補片與腹壁貼緊并充分展開，用5 mm螺旋釘間隔2～4 cm圍繞疝環(huán)邊緣和補片邊緣各釘合一圈固定補片。將氣腹壓降低一半，懸吊縫線打結(jié)，線結(jié)埋入皮下。對于疝環(huán)缺損直徑小于5 cm，單獨使用螺旋釘固定，以縮短手術(shù)時間和減少術(shù)后腹壁疼痛程度。如果腹腔內(nèi)不僅僅是腸管與腹壁粘連成角，腸管間還存在廣泛粘連成團的致密粘連，無法置入穿刺套管和操作器械，或腹腔鏡下無法分離致密粘連者，均應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹，以確保手術(shù)安全。

開腹組：全麻成功后平臥位，常規(guī)留置導(dǎo)尿，消毒鋪巾，采用梭形切口切除瘢痕組織并與疝囊分離，分離切開兩側(cè)皮膚深達缺損的肌肉腱膜邊緣。打開疝囊，游離其內(nèi)面的粘連，將疝囊邊的瘢痕組織從缺損邊緣切除，暴露出正常的組織。切除多余疝囊，并將疝囊及腹膜用可吸收線縫合。如果沒有充足的腹膜關(guān)閉疝囊，可將網(wǎng)膜縫于缺損邊緣。將腹直肌鞘內(nèi)側(cè)緣疝缺損剪開，并超出缺損上下約8～10 cm，將腹直肌與后鞘分離補片置于關(guān)閉的腹膜之上，腹直肌后鞘與腹直肌之間，從缺損一邊伸展到另一邊。然后在一定張力下固定補片，用大針將縫線穿過補片邊緣，沿腹直肌鞘外緣穿過腹壁全層。打緊縫線，線結(jié)置于腹外斜肌淺面，補片的上下緣用同樣方式縫合。縫合、覆蓋在其前面的皮下組織及皮膚。

對比分析兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，手術(shù)并發(fā)癥及住院時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，計量資料采用±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，相比較差異具有統(tǒng)計學意義（10%，3/30 VS 33%，10/30；x2=4.812，P=0.028）。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況（n，%）

2.2 兩種患者手術(shù)相關(guān)指標比較

本研究所納入的60例患者均成功施行手術(shù)治療。手術(shù)平均時間：觀察組患者手術(shù)平均時間與對照組無明顯統(tǒng)計學差異（123.76±19.98 VS 114.05±17.87；x2=1.984，P=0.052）。術(shù)中平均出血量：觀察組患者術(shù)中出血量發(fā)生率與對照組無明顯統(tǒng)計學差異（70.14±13.08VS76.67±12.76，x2=1.957，P=0.055）；術(shù)后住院時間：觀察組患者住院時間顯著低于對照組，相比較差異具有統(tǒng)計學意義（5.98±1.14 VS 8.17±1.98；x2=5.250，P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

3 討 論

腹壁切口疝是普外科常見疾病之一，其本質(zhì)為腹腔內(nèi)器官經(jīng)手術(shù)切口所致缺損突出于體表，常見于手術(shù)切口選擇及縫合技術(shù)不當、縫合時腹壁張力過高、及術(shù)后護理，術(shù)后切口感染、愈合不良等，產(chǎn)生原因大多屬于綜合因素，切口疝形成后，無自愈可能，手術(shù)治療是唯一治愈手段。近年來隨著3D腹腔鏡快速發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生選擇在腹腔鏡下完成疝修補術(shù)，本研究注重討論3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術(shù)的臨床療效，以期為臨床診療提供參考。此次研究顯示，觀察組患者手術(shù)平均時間、術(shù)中平均出血量與對照組無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0. 05），筆者認為，隨著腔鏡技術(shù)的成熟以及相關(guān)器械的不斷發(fā)展，3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術(shù)的手術(shù)耗時也在進一步縮短。此外，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05），分析原因可能是腹腔鏡入路及操作對腹腔干擾較小，腹壁切口較小，切口并發(fā)癥出現(xiàn)幾率相對減少，術(shù)后切口疼痛輕，患者愿意主動下床活動，從而使患者術(shù)后通氣及出院時間明顯縮短。在手術(shù)操作過程中，手術(shù)視野極其重要，3D腹腔鏡具有圖像分辨率高，放大作用大，細小操作顯示清晰等優(yōu)點，3D立體效果使空間定位更佳、術(shù)中操作更具精準，術(shù)中較易發(fā)現(xiàn)多發(fā)疝，手術(shù)入路創(chuàng)傷較小，對肌肉等腹壁影響較小，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，且補片與腹膜固定后，疝環(huán)口處張力相對于開放手術(shù)小，更符合無張力原則和微創(chuàng)外科理念。3D腹腔鏡在腹壁切口疝無張力修補術(shù)有著良好的景深感和空間定位，尤其是在腸管粘連分離時優(yōu)勢的顯現(xiàn)，有較少的中轉(zhuǎn)開腹率，減少術(shù)中出血等手術(shù)副損傷。近年來3D腹腔鏡在泌尿外科、婦產(chǎn)科、胃腸外科等 領(lǐng)域獲得了良好的臨床效果，普遍認為在顯露組織層次結(jié)構(gòu)時更加清晰，使操作更加精準，提高了手術(shù)的安全性，降低手術(shù)醫(yī)師疲勞度，有利于向更加復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，采用3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術(shù)治療腹壁切口疝可顯著降低術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，而術(shù)中出血量、手術(shù)時間方面無明顯差異，值得臨床推廣。

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ISSN.2095-8242.2017.40.7760.03

本文編輯：吳玲麗