不完全川崎病的早期診斷

陳 剛，于艷輝*，李鵬飛

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

不完全川崎病的早期診斷

陳 剛，于艷輝*，李鵬飛

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

目的分析典型川崎病與不完全川崎病的臨床特征、實驗室檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，為不完全川崎病診斷早期診斷尋找依據(jù)。 方法 回顧分析2012年6月～2016年6月入住我院兒科的的188例典型川崎病和81例不完全川崎病的臨床資料。結(jié)果 （1）典型川崎病與不完全川崎病在性別上無明顯差異，年齡特點上不完全川崎病多見于嬰幼兒；（2）、不完全川崎病在結(jié)膜炎、口唇變化、皮疹、淋巴結(jié)的發(fā)生率上明顯低于典型川崎病（P＜0.01），四肢變化、肛周脫皮兩組無明顯差別，但不完全川崎病卡疤潮紅發(fā)生率明顯高于完全性川崎病。（3）、不完全川崎病與典型川崎病在血紅蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不完全川崎病發(fā)生冠狀動脈損害方面明顯高于典型川崎病。結(jié)論 IKD好發(fā)于1歲以內(nèi)嬰兒，不明原因發(fā)熱大于5天，川崎病診斷條件不足，如果伴有或不伴有卡疤潮紅或者肛周脫皮，均需考慮到IKD，應(yīng)盡早進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查，同時完善超聲心動圖，診斷明確后急性期予大劑量丙種球蛋白及阿司匹林治療，這有助于減輕炎性反應(yīng)，減少CAL的產(chǎn)生。

川崎病；不完全川崎病；早期診斷；卡疤潮紅

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種常發(fā)病于5歲以下兒童的一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病。此病可并發(fā)冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤、血栓閉塞、嚴(yán)重心律失常甚至猝死等嚴(yán)重心血管病變。近年來統(tǒng)計的KD發(fā)病率仍有逐年增高趨勢，目前已取代風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心臟病的首要原因[1]。川崎病病因機(jī)制不明，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。不完全川崎病（incomplete Kawasaki disease，IKD）表現(xiàn)不夠典型，丙種球蛋白治療不敏感發(fā)生率高，危重患兒多，容易并發(fā)冠狀動脈損害（CAL），延誤診治可對患兒造成嚴(yán)重傷害[2]。故在此探討IKD的早期診斷有著重要意義。筆者現(xiàn)對2012年6月～2016年6月269例川崎病病例資料進(jìn)行回顧性分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6 月～2016年6月入住我科KD患兒，但在實際統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)有3例病例有重大缺項（包括臨床表現(xiàn)不詳、實驗室及輔助檢查重要項目丟失），本次研究予以排除，故將所剩269例KD患兒作為研究對象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

KD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年美國心臟協(xié)會（ AHA ）川崎病診斷指南[3]，IKD[4]定義為發(fā)熱5天以上，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中5項臨床特征中僅有2項或3項，疾病發(fā)展符合KD特征，并除外藥物過敏反應(yīng)、猩紅熱、咽結(jié)合膜熱、傳單性單核細(xì)胞增多癥及結(jié)締組織病等疾病。CAL診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《褚福堂實用兒科學(xué)》[5]：3歲以下＞2.5 mm；3～9歲＞3 mm；9～14歲＞3.5 mm。

1.3 方法

回顧188例完全川崎病及81例不完全川崎病的臨床資料，分別對川崎病患兒的性別、年齡、各種臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及心臟彩超等輔助檢查結(jié)果等臨床資料進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以實際例數(shù)和構(gòu)成百分比（%）表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用x2檢驗或t檢驗，當(dāng)P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2012年6 月～2016年6月住院的269例川崎病患兒，男165例，女104例，比例為1.59:1，兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p值為0.239）。年齡最小3月，最大12歲，中位年齡22月，91.4%≤5歲，＜1歲兒童IKD比例高于典型KD（P值為0.002）。詳細(xì)見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

269例川崎病患兒臨床表現(xiàn)中，所有患兒均有發(fā)熱，其余依次為結(jié)膜炎（93.31%）、口唇變化（87.73%）、四肢變化（76.21%）、皮疹（73.23%）、淋巴結(jié)腫大（44.61%）、肛周脫皮（23.42%）、卡疤潮紅（15.99%）。其中結(jié)膜炎、口唇變化、皮疹、淋巴結(jié)的發(fā)生率典型KD明顯高于IKD（P＜0.01），四肢變化、肛周脫皮兩組無明顯差別，但I(xiàn)KD卡疤潮紅發(fā)生率明顯高于典型KD（p值為0.032）。依據(jù)AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，188例確診為典型KD，約占70%，81例診斷為IKD，約占30.0%，其中具備3條標(biāo)準(zhǔn)的占川崎病總例數(shù)的22.2%，具備2條標(biāo)準(zhǔn)的占7.8%。見表1。

2.3 實驗室及輔助檢查

KD與IKD兩組均出現(xiàn)白細(xì)胞（WBC）增高，血沉（ESR）增快，C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高，血紅蛋白（Hb）降低，但除了WBC（P值為0.046）外兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組均有相當(dāng)比例患兒伴有支原體感染，但兩組比較并無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患兒均進(jìn)行心臟彩超檢查，IKD發(fā)生CAL高于典型KD（p值為0.026）。見表2。

3 討 論

川崎病自20世紀(jì)60年代首次報道以來，經(jīng)過幾十年的臨床及實驗室研究，其病因和發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，此病不及時診治近期可造成冠脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤產(chǎn)生，遠(yuǎn)期隨訪成年后心血管疾病的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人[6]。早期診斷、及時使用丙種球蛋白不僅可以降低CAL、冠狀動脈瘤的發(fā)生，還可以減少成年期冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，改善預(yù)后[7]。

表1 典型KD組與IKD組性別、年齡、臨床表現(xiàn)等的比較 [n（%）]

表2 典型KD組與IKD組實驗檢查結(jié)果及CAL比較

本次研究資料表明：＜1歲兒童IKD發(fā)生率高于典型KD，提示小嬰兒更容易發(fā)生IKD，這可能與嬰幼兒發(fā)育不成熟，臨床表現(xiàn)不完全有關(guān)[8]。IKD除了發(fā)熱以外，主要臨床表現(xiàn)為結(jié)膜炎（84.0%）、口唇變化（67.9%）、四肢紅腫（69.1%）中的一種或兩種，淋巴結(jié)腫大（16.0%）及皮疹（39.5%）的發(fā)生相對少見。另外，IKD卡疤潮紅發(fā)生率高于典型KD，這可能與卡疤潮紅多見于嬰幼兒，嬰兒IKD比例相對較高有關(guān)，卡疤潮紅尚未發(fā)現(xiàn)于其他發(fā)熱性疾病，特異性較高，我們應(yīng)把卡疤潮紅作為IKD的一個指向性參考指標(biāo)，具有早期診斷價值。肛周脫皮發(fā)生率與典型KD相當(dāng)，KD患兒肛周甚至?xí)幉科つw潮紅，繼之脫屑，此特征特異性亦較強(qiáng)，有助于KD的早期診斷[9]。

在實驗室數(shù)據(jù)比較中，兩組在Hb、ESR、CRP的比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，WBC在IKD組稍高于典型KD組（P值為0.046）。國外有大樣本研究，兩組實驗室指標(biāo)包括WBC在內(nèi)并無差異[10]，這與本次研究結(jié)果基本一致。美國兒科學(xué)會（ the American Academy o f Pediatrics，AAP）及歐洲KD專家均認(rèn)為，對于可疑IKD患兒，必須評價其炎性指標(biāo)，WBC、ESR、CRP、Hb等改變也有助于不完全KD的診斷。另外，本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組均有相當(dāng)比例患兒伴有支原體感染，說明川崎病發(fā)病機(jī)制可能與支原體感染有關(guān)，但臨床數(shù)據(jù)兩組并無統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中，IKD CAL發(fā)生率高于典型KD，造成IKD CAL發(fā)生率高的原因可能與以下兩因素有關(guān)，一是IKD臨床表現(xiàn)少，診斷及治療時間晚，二是IKD多發(fā)生嬰兒，血管系統(tǒng)發(fā)育不成熟。

綜上所述，IKD好發(fā)于1歲以內(nèi)嬰兒，不明原因發(fā)熱大于5天，川崎病診斷條件不足，如果伴有或不伴有卡疤潮紅或者肛周脫皮，均需考慮到IKD，應(yīng)盡早進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查，同時完善超聲心動圖，診斷明確后急性期予大劑量丙種球蛋白及阿司匹林治療，這有助于減輕炎性反應(yīng)，減少CAL的產(chǎn)生。

[1]Newburger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al.Diagnosis,t reatment,and long - term management of Kawasaki disease:a statement for health prof essionals f rom the commit tee on rheumatic fever,endocarditis,and kaw asaki disease,Council on Cardiovascular Disease in theYoung,Ameri can Heart Association[J].Pediat rics,2004,114(6):1708-1733.

[2]唐孕佳,劉 婷,嚴(yán)文華,等.不完全川崎病173 例的臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015,9(18):3461-3464.

[3]Newburger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al.Diagnosis,treatment,and longterm management of Kawasakidisease:Astatement for health professionals from the committee on Rheumatic Fever.Endocarditis,and kawasaki Disease Council on Cardiovascular Disease inthe Young Heart Association [J].circulation,2004,110:2747-2771.

[4]Seo JH,Yu JJ,Ko HK,et al.Diagnosis of Incomplete Kawasaki Disease in Infants Based on an Inflammation at the Bacille Calmette Guérin Inoculation Site[J].Korean CirculationJournal,2012,42(12):823-829.

[5]江載芳,申昆玲,沈 穎.諸福堂實用兒科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:778-788.

[6]Shah V,Christov G,Mukasa T,et al.Cardiovascular status after Kawasaki disease in the UK[J].Heart,2015,101(20):1646-1655.

[7]Tacke CE,Breunis WB,Pereira RR et al.Five years of Kawasaki disease in the Netherlands: a national surveillance study[J].Pediatr Infect Dis J,2014,33(8):793-797.

[8]Nakamura Y,Yashiro M,Uehara R,et al,Epidemoologic features Kawasaki disease in Japan: results of the 2007-2009 nationwide suevey [J].J Epidemiol,2010,20(4):302-307.

[9]張乾忠.不典型川崎病的臨床表現(xiàn)與診斷[J].中國實用兒科學(xué)雜志,2006,21(10):728-730.

[10]Rowley AH.Incomplete ( atypical) Kawasaki disease.Pediatrics Infect Dis J,2002,21:563-565.

R729

B

ISSN.2095-8242.2017.40.7754.03

于艷輝，女，主治醫(yī)師，E-mail：chengangwjh@163.com