107例肝移植術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管病人的護(hù)理及監(jiān)測(cè)體會(huì)

●毛海艷 蘇靖凱

107例肝移植術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管病人的護(hù)理及監(jiān)測(cè)體會(huì)

●毛海艷1蘇靖凱2

目的：通過(guò)研究我院肝移植術(shù)后病人留置中心靜脈導(dǎo)管尖端細(xì)菌定值情況，提高我院對(duì)移植術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管病人的護(hù)理及監(jiān)測(cè)水平。方法：抽取2007年1月至2016年12月肝移植術(shù)后病人107例，留取中心靜脈導(dǎo)管尖端5cm送檢驗(yàn)科做細(xì)菌培養(yǎng)，分析各類(lèi)護(hù)理操作與細(xì)菌定值相關(guān)性。結(jié)果：107例病人中培養(yǎng)出細(xì)菌例16數(shù)例。其中革蘭陽(yáng)性細(xì)菌68.75%，革蘭陰性細(xì)菌18.75%，真菌12.5%。從病原菌分布來(lái)看革蘭陽(yáng)性菌占主要優(yōu)勢(shì)，表皮葡萄球菌檢出率最高。結(jié)論：加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作流程，加強(qiáng)局部護(hù)理和檢測(cè)，從而降低導(dǎo)管尖端細(xì)菌定值和導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率，減少移植術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥。

肝移植；中心靜脈導(dǎo)管；細(xì)菌培養(yǎng)

感染是肝移植術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是患者術(shù)后死亡的主要原因。特別器官捐獻(xiàn)開(kāi)展以來(lái)，公民逝世后供肝移植數(shù)量逐年上升，肝移植術(shù)后感染較前例數(shù)增多，且病情復(fù)雜。肝移植術(shù)后感染主要包括細(xì)菌、真菌和病毒感染。肝移植術(shù)后細(xì)菌感染主要發(fā)生在2周內(nèi)。中央靜脈置管術(shù)廣泛用于肝移植術(shù)后，成為移植術(shù)后病人監(jiān)護(hù)及治療的重要手段，但其侵入性的操作增加了細(xì)菌入體的機(jī)會(huì)，給臨床治療和護(hù)理工作帶來(lái)較大困難。我院2007年開(kāi)展肝移植術(shù)至今，對(duì)肝移植病人中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)后病人局部定值菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2007年1月至2016年12月在我科進(jìn)行肝移植術(shù)并施行中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)病人107例，拔出導(dǎo)管取尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。其中男性94例，女性13例。拔管前病人均有不同程度發(fā)熱。

1.2 方法

用安爾碘消毒置管部位，拔管后用無(wú)菌剪刀剪取導(dǎo)管尖端5cm放入無(wú)菌試管送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 護(hù)理與監(jiān)測(cè)

（1）無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位，病房保持清潔，每天用紫外線消毒。

（2）換藥時(shí)絡(luò)合碘消毒以穿刺點(diǎn)為中心，半徑為6cm的皮膚兩遍，消毒后穿刺點(diǎn)留置絡(luò)合點(diǎn)紗布，再覆蓋無(wú)菌干燥敷料隔日換藥一次。研究表明，無(wú)菌紗布2d更換1次，透明薄膜和藥物涂層裝置5d～7d天更換1次，還應(yīng)根據(jù)敷料脫落、潮濕、污染等問(wèn)題予以更換，如果傷口有滲血，應(yīng)首先紗布敷料。

（3）肝素帽每天更換一次，更換敷料時(shí)避免將導(dǎo)管脫出。術(shù)后病人自身免疫力下降，侵入性操作頻繁，為預(yù)防感染，將病人置于單人房間，并采取保護(hù)性隔離措施，以降低繼發(fā)感染幾率。

（4）護(hù)理人員要密切觀察置管局部有無(wú)紅，腫，熱，痛等感染現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)病人體溫和血常規(guī)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用抗生素。加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)和責(zé)任心，由專(zhuān)科護(hù)士每天評(píng)估置管病人的情況和感染風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真填寫(xiě)深靜脈導(dǎo)管每日評(píng)估表。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告回饋

107例病人中培養(yǎng)出細(xì)菌例16數(shù)例。其中革蘭陽(yáng)性細(xì)菌68.75%，革蘭陰性細(xì)菌18.75%，真菌12.5%從病原菌分布來(lái)看革蘭陽(yáng)性菌占主要優(yōu)勢(shì)，表皮葡萄球菌檢出率最高。

2.2 中心靜脈置管培養(yǎng)出的細(xì)菌和構(gòu)成比

病原菌 檢出例數(shù) 構(gòu)成比（%）表皮葡萄球菌 7 43.75金黃色葡萄球菌 2 12.50人葡萄球菌 1 6.25糞腸球菌 1 6.25大腸埃希菌 1 6.25銅綠假單胞菌 1 6.25鮑曼不動(dòng)桿菌 1 6.25白色念珠菌 2 12.50

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRS）是肝移植術(shù)后常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染，Javis等報(bào)道美國(guó)醫(yī)院每年有20萬(wàn)人發(fā)生血流性感染，多數(shù)與應(yīng)用靜脈導(dǎo)管技術(shù)有關(guān)，CRS正日益受到重視[1]。本組資料總結(jié)107例肝移植患者術(shù)后CRS的發(fā)生情況，最常見(jiàn)的致病菌是表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌。這可能與大多數(shù)CRS的皮膚微生物遷移有關(guān)[2]。細(xì)菌來(lái)自皮膚穿刺處周?chē)绕涫墙瘘S色葡萄球菌能產(chǎn)生一種多糖，使細(xì)菌本身緊緊黏附于導(dǎo)管，同時(shí)保護(hù)細(xì)菌本身不被吞噬。定植的細(xì)菌沿導(dǎo)管周?chē)睦w維蛋白鞘蔓延人血引起感染。本組資料中肝移植術(shù)后CRS的感染率為14.95%，較普通ICU患者發(fā)生率高。文獻(xiàn)報(bào)道，普通ICU中心靜脈導(dǎo)管CRS的感染率為3%～6%,置管時(shí)間是引起CRS的主要危險(xiǎn)因素之一[3]。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管者，由于多次使用接頭，易發(fā)生細(xì)菌從接頭處侵入導(dǎo)管內(nèi)表面并定植，細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖后進(jìn)入血液。短期留置導(dǎo)管者多與皮膚插管部位的細(xì)菌定植有關(guān)，細(xì)菌在導(dǎo)管外表面繁殖生長(zhǎng)，而長(zhǎng)期留置導(dǎo)管者則與細(xì)菌導(dǎo)管內(nèi)表面定植繁殖有關(guān)。術(shù)后盡早拔出中心靜脈導(dǎo)管以減少感染的發(fā)生已形成共識(shí)[4]。肝移植患者圍手術(shù)期多種因素會(huì)引起白細(xì)胞減少。主要有：繼發(fā)于肝病時(shí)所致的門(mén)脈性脾腫大、脾功能亢進(jìn)；肝病患者感染肝炎病毒后引起造血功能障礙；肝病時(shí)因免疫反應(yīng)而產(chǎn)生抗自身白細(xì)胞抗體；術(shù)后他可莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑應(yīng)用可引起骨髓抑制、巨細(xì)胞病毒感染等。白細(xì)胞減少可導(dǎo)致患者發(fā)生反復(fù)感染。有研究認(rèn)為中性粒細(xì)胞減少會(huì)使導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)性增加1倍[4]。因此對(duì)術(shù)后白細(xì)胞減少應(yīng)引起足夠重視，尤其是使用嗎替麥考酚酯等藥物的患者應(yīng)反復(fù)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)。一旦發(fā)生白細(xì)胞減少首先應(yīng)停用對(duì)骨髓有抑制作用的藥物，必要時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子以及嚴(yán)格隔離、預(yù)防感染、輸新鮮血液、營(yíng)養(yǎng)支持等。Child—Pugh分級(jí)反映了患者術(shù)前的肝功能狀況，術(shù)前肝功能差的患者行肝移植手術(shù)后早期肝功能也較差，這部分患者免疫力更低，對(duì)各種病原體的易感性均增加，容易發(fā)生血流性感染。因此對(duì)術(shù)前肝功能差的患者手術(shù)后更應(yīng)積極預(yù)防感染，加強(qiáng)支持，使之順利渡過(guò)肝功能恢復(fù)前的危險(xiǎn)期。

有研究表明不同類(lèi)型的導(dǎo)管和不同的插管部位也是影響CRS的重要因素[5]。單腔導(dǎo)管較雙腔、三腔導(dǎo)管CRS的發(fā)生率低；三種不同插管途徑以股靜脈插管最易發(fā)生感染，頸內(nèi)靜脈插管次之，鎖骨下靜脈插管發(fā)生感染的可能性最小。并且采用浸透銀的皮下套囊，使用消毒劑(洗必泰及磺胺嘧啶銀)或抗生素(米諾霉素和利福平)包裹導(dǎo)管，也能減少CRS的發(fā)生。由于本組患者均使用同一型號(hào)導(dǎo)管，插管部位均為頸內(nèi)靜脈，故這兩個(gè)因素沒(méi)有納入本研究中。另外，臨床工作中注意無(wú)菌操作，每次操作接頭及更換敷料時(shí)認(rèn)真洗手消毒也是預(yù)防CRS發(fā)生的重要措施。綜上所述，CRS在肝移植術(shù)后感染率較高，最常見(jiàn)的致病菌是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，置管時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞減少和術(shù)前肝功能Child—Pugh分級(jí)是影響肝移植術(shù)后CRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，針對(duì)這些因素采取有針對(duì)性的預(yù)防措施將有助于降低CRS的發(fā)生率[6]。

根據(jù)中心靜脈導(dǎo)管尖端細(xì)菌定值情況，認(rèn)真總結(jié)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)，盡量避免或減少中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)引起的細(xì)菌感染。因此做好無(wú)菌操作，從源頭上減少感染發(fā)生，是預(yù)防感染的重中之重。隨著中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用的不斷加強(qiáng)，新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的廣泛應(yīng)用，通過(guò)對(duì)導(dǎo)管操作流程的完善，使用過(guò)程的監(jiān)測(cè)，導(dǎo)管的護(hù)理和管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，有效降低導(dǎo)管尖端細(xì)菌的定植和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

（作者單位：1中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)研究院；2中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院檢驗(yàn)科）

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