探討慢性腎功能不全兒童的營養治療和營養評估

●賴永群

探討慢性腎功能不全兒童的營養治療和營養評估

●賴永群

營養治療是慢性腎功能不全綜合治療的一個組成部分，患病兒童營養狀況的好差不僅能影響治療效果，而且還影響其生長發育。適量的蛋白質，充足的熱量以及維生素和礦物質的供給，能延緩疾病的發展和減少并發癥的發生。定期做營養評估，可為患病兒童營養治療方案的調整提供依據。

慢性腎功能不全;兒童;營養缺陷;營養評估;營養治療

1 對象與方法

（1）納入標準。根據美國NFK-K/DOQI指南診斷標準明確診斷為CRI的患者;年齡6～12歲;自愿接受人體測量指標、握力和改良主觀綜合營養評估法評估的患者。排除標準：急性腎功能不全者，已接受腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析和腎移植)的患者，合并甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤或肝硬化等疾病可能影響營養狀態者，近3個月內發生嚴重感染或接受激素沖擊治療可能影響營養狀態者。（2）方法。觀察患病兒童營養治療前后的Hb、BUN(血尿素氮)，cr(血肌酐)、血漿總蛋白、白蛋白的變化，并進行治療前后的自身對照，采用T檢驗的統計學處理。（3）營養治療目的。慢性腎功能衰竭的營養治療目的是設法減少體內氮代謝產物的積聚及組織的分解，盡力糾正體內各種氨基酸比例失調現象，設法達到或接近正氮平衡;針對癥狀糾正電解質紊亂現象;維持患兒的營養需要，增加其抗病能力，緩解病情，延長壽命。（4）結果。營養治療可使BUN明顯降低，由治療前的26.2士8.7umol/L降低到治療后的18.8士6·4umo/L，P＜0.001。可使Cr明顯降低，由治療前的56.404士10.234umol/L下降到治療后的49.546士11.874umol/L，P＜0.05。Hb升高，治療前 Hb：68 士 22g/L，治療后 Hb：85 士 18g/L，P＜0.01。但血漿總蛋白及白蛋白治療前后無明變化(P＞0.05)。

2 兒童慢性腎功能不全的營養缺陷

（1）腎性貧血。患有慢性腎功能不全的兒童，幾乎均有不同程度的貧血。這雖然是與營養不良、缺鐵及減少rh-EPO等多種因素有關，但補充營養和鐵劑卻不能糾正貧血。自1957年Esehbaeh等用rh-EPO治療小兒慢性腎功能不全貧血有效后，相繼有人對采用CAPD療法的患兒靜脈或皮下注射rh一EPO100U/kg，也有在血液透析后靜脈注射1500單位或3000單位，每周1次，均取得明顯的療效。至今，rh一EPO是治療兒童慢性腎性貧血最安全、有效的藥物。（2）生長發育遲緩。生長遲緩是兒童慢性腎功能不全的重要并發癥。究其原因是由營養不良、酸中毒、電解質素亂、腎性骨營養異常、內分泌激素失常等多種因素參與

3 營養療法

兒童慢性腎功能不全的營養療法，必須保證供給生長發育所需要的營養，因此兒童的營養療法難度比成人大，標準更難掌握，供給的途徑也很成問題，特別是嬰幼兒更是如此。最近采用持續鼻飼管供給，取得了較好的效果。

表1 兒童慢性腎功能不全的營養治療

正確調節飲食能有效地阻止和延遲晚期腎功能不全的發生，是很有意義的。近年來有關成人低蛋白飲食有效的報告相繼發表，但是，兒童低蛋白飲食應怎樣控制尚在探討之中。因兒童正處于生長發育期需要更多的熱能和蛋白質，所以供給量應比成人多，至今對小兒腎功能不全適宜的限量尚不清楚。1999年伊藤提出如表所示的意見，并以此標準對35例慢性腎功能不全患兒供給熱量和蛋白質平均3個月，對其中24例進行了治療最后顯示前者比后者有明顯改善(P＜0.01)。低蛋白飲食對身高發育、上臀周徑、血清白蛋白、轉鐵蛋白值均無相關影響。因此，該飲食標準是可行的，但尚需今后積累更多的病例來證實。

為了在低蛋白質膳食中提高優質蛋白質食品量，降低植物蛋白質食品量，臨床采用部分淀粉(玉米淀粉、土豆淀粉)作為主要熱能來源來代替大米和面粉。因淀粉含植物蛋白質只有0.4-0.6g/100g。將節約的植物蛋白質量用動物蛋白質即優質蛋白質(雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等)加以補充，從而滿足兒童體內的生理需要。一方面淀粉易于滿足熱能需要，另一方面期望糾正體內氨基酸代謝異常現象。除淀粉外，膳食中還可采用一些含熱量高而蛋白質低的一些食品作為熱能來源，如土豆、白薯、山藥、藕、南瓜、粉條、藕粉等。凡含非必需氨基酸高的食品應限食，如干豆類、豆制品、硬果類及谷類等。除病情需要限鉀者外，蔬菜、水果可不限。當患兒進食量不足，應同時靜脈注入葡萄糖補充熱能，以利于食入的優質蛋白質的利用。

綜上營養療法，總的營養治療原則為：在攝入充足熱量的基礎上給予優質蛋白飲食聯合EAA療法，并注意膳食應低磷、適宜的維生素、無機鹽和微量元素。具體安排如下：

（1）熱能供應。慢性腎功能衰竭應提供適當熱量，兒童供25.5～167.2kj/kg(30-40kcal)，嬰兒有時需 250.0～292.8kj/kg(60-70kcal/kg)。在低蛋白質膳食時，熱能供給必須充足。供給熱能與氮之間的比例最好達到300～450kcal：1g。（2）蛋白質。兒童患兒因存在生長發育的因素，對此類患兒蛋白質限量一定要達到標準。但蛋白質攝入過多而降解為尿素和其他含氮代謝物，會加重腎臟負擔和加重氮質血癥。判斷膳食中蛋白質攝入量是否適量可參照體重、氮平衡試驗、血漿蛋白、轉鐵蛋白水平。（3）鈉與鉀。鈉的供給，如無水腫者不需嚴格限制食鹽。但有水腫、心力衰竭時則每日給予鈉0.5～1.ommol/kg。鉀的供給，高鉀血癥時應限制食用高鉀飲食如桔子、香蕉、干果、巧克力、蘑茹等，注意含鉀或可致血鉀增高藥物的應用如青霉素鉀鹽、醛固酮拮抗劑等，盡量不輸注庫存血。當血鉀＞5.0mmol/L時，則需采取進一步措施，如離子交換樹脂、葡萄糖與胰島素輸注、鈣劑、碳酸氫鈉等。少數有低鉀血癥時則口服補充，并應以血鉀測定及心電圖監測。(4)維生素。膳食中應補充水溶性維生素B和C、葉酸，通常不補充維生素A。如飲食中維生素量不足，則可補充維生素制劑。

4 結束語

兒童CRI營養治療的重要性已很明確，適當的飲食治療原則、膳食配膳方案和營養搭配十分重要。配合藥物治療可達到維持病兒的營養需求、適當發揮健全腎單位的生理功能、增加抗病能力、改善生活質量、減輕腎負擔，達到延緩病情的發展或惡化的目的。但如何進一步防范因營養治療導致的營養不良、電解質失衡，確定各種微量元素、維生素的營養治療劑量，還有待進一步深入研究。

(作者單位：白云區第一人民醫院)

[1]陳芳芳,米杰.兒童生長發育和營養狀況評價標準的應用及局限性.中國循證兒科雜志,2008,3(6)：461-470.

[2]黃宇虹,鄧晟,何作瑜.腎性貧血的藥物治療研究進展.山東醫藥，2011,51(39)：109-110.