對“結算差額”科目核算的探討分析

邵金霞　楊川　李福忠

摘要：2012年新《醫院會計制度》中增設了“結算差額”二級科目，然而多數公立醫院并未啟用，文章列出了“結算差額”在實際操作中存在的問題，分析了針對各種問題采用的解決方法，最后提出改進建議：將實際產生的差額醫療款通過“壞賬準備”處理，并在會計報表附注中作出詳細說明。

關鍵詞：結算差額；壞賬準備；會計報表附注

一、“結算差額”產生的背景

隨著公立醫院改革的不斷推進，全民醫保制度的建立和完善，醫療費用的增幅快于經濟和醫療保險基金的增長。為有效控制不合理醫療費用支出，維持醫保的可持續發展，轉變醫保支付方式迫在眉睫，醫保支付方式逐漸由“后付制”向“預付制”轉變。由于醫療保險統籌基金規模有限，為降低患者住院費用、督促醫院加強管理，各地醫療保險機構采用定額結算、總額預付、單病種付費等方式，且制定相對較低的支付標準，造成醫院按服務項目收費計算的墊付款，扣除因違規治療等管理不善被拒付的金額后，與實際收到的醫療保險機構結算的金額存在差額，因原醫院會計制度中沒有對該差額作出明確規定，醫院長期掛在“應收醫療款”中，造成應收醫療款、醫療收入虛列，資產不實，夸大了經營成果。為執行行業內統一標準，統一規范會計處理，對不能收回的應收醫療款進行核銷，防止虛增資產和收入，2012年《醫院會計制度》作出統一規定，在“門診收入”和“住院收入”下設“結算差額”用于核算此差額款，并按比例調整各項醫療收入。

二、“結算差額”在實際操作中的問題

（一）不符合權責發生制和客觀性原則

大多數醫療保險機構需要經過接收、審核、撥付等程序，不能及時撥款，往往在醫院年度結算完成幾個月后才清算以前年度的差額醫療款，這樣就造成“結算差額”當期難以正確估計，無法調整當期醫療收入，往往調整的是次年甚至以后年度的收入，就會造成醫療收入異常波動。按預估數確認結算差額，實際發生數與預估數不一致時，會造成數據失真，不符合客觀性原則。

（二）不符合收入確認原則

醫院提供醫療服務，按收費標準開具收費票據確認醫療收入，而結算差額用來沖減醫療收入，無法反應醫院真實收入，違背收入確認原則。另外，醫院財務從HIS系統導出數據計算各科室收入，結算差額發生時，財務根據規定進行賬務處理將收入沖減，就會造成財務系統與HIS系統統計口徑不一。

（三）不符合可比性、真實性原則

結算差額的發生存在不確定性，無法確定其項目構成，且沒有科學、合理的分攤標準，會造成各月、醫院內部科室、醫院之間財務指標缺乏可比性。沖減醫療收入后，涉及醫療收入的財務指標在計算時，會使分子數值縮小，降低相關財務指標。以每床日平均收費為例，某醫院住院收入為10000萬元，實際占用床日8萬，則每床日平均收費為1250萬元。假設住院收入產生結算差額為500萬元，那么住院收入沖減后確認為9500萬元，計算出來的每床日平均收費為1187.5萬元，與實際不符，且結算差額數值越大，差異越大，影響決策者作出準確判斷，影響醫院長遠發展。

（四）不符合配比原則

目前，大多數醫院還無法統計各科室患者所屬的醫療保險機構，某醫療保險機構撥款產生結算差額時，是按照全院科室收入構成進行分攤，如果某科室當月收入沒有涉及該地醫療保險機構，而按照比例分攤結算差額后，該科室沖銷了部分醫療收入，這樣就使該科室收入被人為下降，引起不滿。且科室發生醫療活動產生成本費用，而相應醫療收入被減少，就會造成成本費用不配比。

三、目前解決方法解析

1. 將“結算差額”作為“壞賬準備”的二級科目。“結算差額”與企業銷售退回、銷售折讓不同，不適合沖減醫療收入，壞賬準備核算醫院確認無法收回的款項，從結算差額產生的原因來看，該未收款符合壞賬準備的確認條件。醫院期末根據與醫療保險機構的協議和每月撥付金額預提“壞賬準備-結算差額”，次年根據實際情況，對“壞賬準備-結算差額“進行調整。

2. 將“結算差額”作為“醫療收入”的二級科目。并在醫療收入明細表中增設“醫療收入凈值”用來核算扣除結算差額后的醫療收入，在“門診收入”和“住院收入”下增設“結算差額”予以單獨列示，不再對結算差額進行分攤，便于把握收入的實際情況。每月根據醫保核定數與醫院申報數之間的差額暫估結算差額，記入“醫療收入—結算差額”科目，待實際收到醫保撥付款時調整“醫療收入—結算差額”科目，使收支結余接近實際。

3. 預提費用。將“結算差額”作為“醫療收入”的二級科目，引入“預提費用”科目。根據以前年度醫保超定額拒付款發展速度進行預算，按月預提結算差額，借記“醫療收入-結算差額”，貸記“預提費用”，同時月末按比例分配“結算差額”，調整當月醫療收入，年終結算時補記或轉回“醫療收入—結算差額”。

4. 事業基金。取消“結算差額”科目。醫院和醫療保險機構因收費標準不同產生的差額在“應收醫療款”科目留存，按財政部門和衛計委規定的時間，年底經批準后從“事業基金”科目核銷。

前三種方法在會計實務中操作便利，保證了數據真實性，避免夸大經營成果，便于比較分析。但是不能普遍使用，僅適用于醫療保險機構可以根據協議或上一年度的指標核定本月醫保結算數，預估“結算差額”。而大部分醫療保險機構支付醫院墊付款最快也要經過兩個月的審核期，不能及時提供醫保核定數。第四種方法簡化了會計核算程序，消除了醫院和醫療保險機構費用結算時間差，但是事業基金是用于事業發展的凈資產，直接用于核銷未收回的醫療款欠妥。

四、改進建議

分析醫院、患者、醫療保險機構的關系，可以看出醫療保險機構負責醫療保險基金的籌集、管理和支付，在醫療保險制度中占主導地位，而醫院服務的對象是患者，醫院因非醫療質量少收到的醫療款，直接沖減醫療收入不合適。

各地醫療保險機構采用的醫保支付方式不同，比如博興、沾化采用總額預付，濱州其他縣采用項目付費，東營采用按單病種分值付費方式等。由于采用的支付方式、清算時間不統一，結算差額不便于準確估計。建議因收費標準不同產生的結算差額，保留在“應收醫療款”。實際收到醫療保險機構匯款時，小于墊付醫療款的部分直接作“壞賬準備”處理。 同時，壞賬準備中的結算差額部分在財務報表附注中進行詳細說明，便于報表使用者對各地醫保政策有更深入的了解，提高財務分析質量，針對醫院實際情況及時做出調整，以實現醫院、患者和醫療保險機構三方共贏。

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（作者單位：濱州醫學院附屬醫院）endprint