血液凈化對重癥顱腦損傷合并高鈉血癥的臨床療效分析

河南省滎陽市人民醫院（450100）鄭全理 王向偉 趙宗魁

由于交通工具的增多，工業化進程的加塊，因交通意外、高處墜落或撞擊導致的重型顱腦損傷患者的數目越來越多，已成為青壯年致死的主要疾病類型。其臨床顯著特點為發病突然，病情危重、損傷面積大，具有較高的病死率和致殘率。傳統治療方法效果不理想，容易出現并發癥。血液連續凈化技術是新興治療手段，其主要原理是依靠血泵促進血液循環，利用對流消除溶質，保持電解質水平穩定，緩慢地降低血鈉濃度，緩解腦水腫[1]。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院自2014年2月～2016年2月收治的40例重型顱腦損傷合并高鈉血癥患者，年齡17～70歲，平均年齡（41.36±5.32）歲，受傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷5例，重物撞擊傷14例，其他5例；格拉斯哥昏迷評分2～8分，平均（4.86±3.32）分。高鈉血癥診斷標準：血鈉≥150mmol/L。

1.2 研究方法 本研究涉及的患者均采用保守治療，主要措施包括脫水，大劑量激素沖擊治療，降低顱內壓，營養神經，糾正紊亂的水和電解質水平，消除炎癥并預防并發癥的發生。在傷后12小時之內聯合足量納洛酮治療。當患者出現高鈉癥或腎功能障礙時則需進行連續血液凈化療法，選擇股靜脈置雙腔導管，建立血管通路。透析器型號為Fresenius AV 600S，設置血流量在220～250ml/min，治療時間為10～22h/次，連續3～5次，置換液為2.5L/h，總交換量為50～110L/d。根據血鈉濃度，肌酐和尿素氮指標調整置換液濃度。

附表1 患者治療前后血鈉濃度，滲透壓，心率和平均滲透壓比較(±s)

附表1 患者治療前后血鈉濃度，滲透壓，心率和平均滲透壓比較(±s)

項目 n 血鈉濃度（mmol/L） 心率（次/min） 血漿滲透壓[mOsm/(kg.H2O)] 動脈壓（kPA）治療前 40 164.57±8.78 83.25±2.28 312.85±102.32 10.23±1.37治療后 40 141.64±9.19 83.49±2.37 263.24±98.67 11.83±1.64 t 8.5599 -0.1215 1.7389 3.5474 P＜0.0001 0.4519 0.0446 0.0005

附表2 患者治療前后GCS評分，APPECHEⅡ評分，肌酐和尿素氮指標(±s)

附表2 患者治療前后GCS評分，APPECHEⅡ評分，肌酐和尿素氮指標(±s)

項目 n GCS評分（分） APPECHEⅡ評分（分） 肌酐（μmol/L） 尿素（mmol/L）治療前 40 6.23±1.56 13.17±5.28 453.26±113.47 36.27±11.25治療后 40 4.54±1.19 8.26±3.54 215.35±93.89 21.26±9.53 t 4.0722 3.5280 7.6439 3.2768 P＜0.0001 0.0004 ＜0.0001 0.0014

1.3 觀察指標 檢測和記錄患者治療前后血鈉濃度、心率、肌酐、尿素氮、血液滲透壓、GCS評分，APPECHEⅡ評分和平均動脈壓的指標。

1.4 統計學方法 本研究的數據全采用SPSS17.0統計軟件處理。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗進行差異顯著性分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療情況比較 在實施血液凈化的40例重癥顱腦損傷患者中有13例（32.50%）死亡，21例（52.50%）痊愈，7例（17.50%）好轉。

2.2 患者治療前后血鈉濃度，滲透壓，心率和平均滲透壓比較 患者在治療后的血鈉濃度和平均滲透壓指標方面明顯低于對照組，動脈壓則明顯高于治療前，差異具有統計學意義（P ＜0.05），但心率在治療前后沒有差異（P＞0.05）。詳見附表1。

2.3 患者治療前后GCS評分，APPECHEⅡ評分，肌酐和尿素氮指標比較 治療后GCS評分，APPECHEⅡ評分，肌酐和尿素氮指標均明顯低于治療前，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見附表2。

3 結論

多數重型顱腦損傷患者在入院之前就已經失去生命跡象，因此急救是提高存活率的關鍵，避免其他臟器病變的發生。患者由于各種原因丟失大量血液、血漿或體液，引起低血壓導致的基礎性損傷使各重要器官的組織灌注量減少，血液中的氧氣供給或攝取不足，不能維持機體正常代謝的基本需求，而開始進行無氧代謝，產生大量的乳酸[2][3]。隨著乳酸含量的劇增，導致各臟器功能出現障礙，隨之對細胞造成不可逆的損害和死亡，臨床上表現為低血壓性休克。

重癥顱腦損傷患者常出現顱骨骨折及其他器官損傷，因此創傷面積大、腦出血顯著、血腫明顯、顱內壓升高等特點，極易出現腦死亡，臨床預后十分兇險。臨床上，顱腦損傷常伴全身性、多發性損傷，如因墜落傷、交通意外等原因入院的患者，多伴內臟器官破損、肢體骨折等嚴重創傷，易誘發大出血，使患者有效循環血量降低[4]。

高鈉血癥主要出現在發病后3～6天，這與重度顱腦外傷后腦水腫高峰期具有明顯的相關性。細胞外液高滲透壓導致腦細胞脫水，腦組織皺縮則會牽扯腦血管，進而導致腦功能障礙的出現[5]。目前，傳統藥物治療手段主要包括鼻飼溫開水、限鈉和補液等，很難糾正高鈉血癥的現象，臨床效果不佳。血液連續凈化技術主要依靠血泵促進血液循環，利用對流消除溶質，保持電解質水平穩定，緩慢的降低血鈉濃度，緩解腦水腫；尤其適用于大量營養支持、補液和血流動力學指標不穩定的重癥顱腦損傷合并高血鈉患者，同時血液凈化術能夠將腦灌注壓維持在穩定的水平，消除腦水腫，促進腦內血液循環的重新建立[6]。

本研究結果表明，在實施血液凈化的40例重癥顱腦損傷患者中有13例（32.50%）死亡，21例（52.50%）痊愈，7例（17.50%）好轉。患者在治療后的血鈉濃度和平均滲透壓指標方面明顯低于治療前，動脈壓則明顯高于治療前，差異具有統計學意義（P ＜0.05），但心率在治療前后沒有差異（P ＞0.05）。治療后GCS評分，APPECHEⅡ評分，肌酐和尿素氮指標均明顯低于治療前，且差異具有統計學意義（P ＜0.05）。這表明血液凈化技術治療重癥顱腦損傷合并高鈉血癥具有良好的臨床效果，能夠逐步穩定生命體征，降低病死率，對改善臨床療效有重要意義。