提高病案首頁填寫質量 體現病案信息利用價值

尹俊華

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--02

在醫院病歷管理中，住院病案首頁的作用在不斷的擴展與延伸，并且其中的內容在醫院統計、管理、臨床研究、醫療糾紛處理以及醫療費用等方面具有較高的應用價值。病案首頁的內容包括患者的基本信息、手術、轉歸與費用等醫療信息，在填寫的時候，需要確保其準確性與完整性，從而為患者的治療與管理提供依據。目前，病案首頁填寫仍然存在一定的問題，還需要對其進行深入分析，以便采取有效的措施解決，從而提高病案首頁填寫質量。

1 病案首頁填寫的常見問題

1.1 患者基本信息常見問題

在病案首頁信息中，患者的身份證與聯系人等基本信息是主要填寫內容之一，在填寫的時候，出生信息通常與身份證信息不符，或者在年齡填寫的時候出現誤差。在聯系人地址填寫的時候出現不填或者不詳細等情況，在職業填寫的時候通常會選擇不填或信息籠統情況。

1.2 診斷信息常見問題

在病案首頁填寫的時候，診斷的信息填寫不規范。例如，容易將唇裂術后繼發畸形填寫成唇繼簡寫的形式，或者將男性乳房肥大填寫成男乳，信息過于簡化，無法詳細了解。在入院與出院診斷中，對診斷名稱的填寫不夠規范，尤其是在出院診斷中的信息填寫中，容易填寫錯誤。通常會將危害最嚴重、花費最多且住院時間最長的診斷名稱視為主要診斷，在終末病案檢查的時候，會主要診斷的選擇比較模糊不清，從而導致主要與次要診斷容易選擇錯誤[1]。

1.3 病案首頁填寫不規范

臨床醫師在填寫信息的時候，針對疾病診斷與手術名稱等通常會采用簡寫或俗語的方式來填寫，這樣一來容易導致編碼查找存在較大的困難。或者，在填寫的時候針對主要與次要診斷的填寫會出現選擇錯誤。針對中毒與損傷等情況的外部原因填寫，會出現漏填或填寫不詳細的情況，從而導致病案首頁填寫不夠規范。在醫院感染信息填寫的時候會出現漏填或錯填的現象。針對患者出現的藥物過敏與免疫項目，在填寫的時候會出現錯填或不規范的現象，例如在藥物過敏填寫的時候，對大概填寫某種止血藥，但是具體信息不詳，并且沒有用紅筆標注。針對某項檢驗項目復查的時候，容易將初查結果填寫在相應的位置中。在手術操作填寫的時候會出現漏填或籠統填寫的現象[2]。

1.4 病案管理人員錄入錯誤

病案管理人員對病案首頁信息不夠重視，出現不審核直接錄入的情況，從而導致錄入誤差的發生。同時，病案管理人員對醫學基礎知識與相關的醫學學科不夠了解，對疾病診斷以及手術編碼錄入不夠準確，從而導致差錯的發生。

2 常見問題的原因分析

2.1 入院登記錄入人員責任心不強 入院登記錄入員在工作的過程中，沒有嚴格按照規定要求來完成。大多數患者遠道而來，出現未帶身份證、醫保等有效證件的情況，而入院登記錄入人員在詢問病人的時候不夠認真負責，隨意填寫錄入信息，沒有對其進行核實，病人的基本信息不夠具體詳細或者出現失真的現象[3]。

2.2 臨床醫師對病案首頁填寫不夠重視與規范 部分臨床醫師對病案首頁填寫的規范要求不夠了解，加上大多數醫師對病案首頁填寫不夠重視，沒有進行系統學習，也沒有嚴格按照要求來填寫，對診斷標準的疾病名稱不夠熟悉，無法正確選擇主要診斷與次要診斷，并對手術切口分類、感染標準要求等不夠清楚，從而使得病案首頁填寫不夠規范，通常會出現誤差，從而導致病案首頁填寫信息不夠準確與完整。

2.3 臨床科室病歷質控不夠重視 由于臨床醫師對病案首頁填寫不夠重視，在醫師帶教中沒有對其加以重視，導致病歷在出科前沒有進行嚴格把關，通常在不審閱的情況下就簽字，從而導致病案首頁填寫的信息不夠準確，沒有及時糾正，導致統計數據出現差錯。對病案首頁填寫的質量監控沒有嚴格落實，導致其流于形式，從而出現較多的病案首頁填寫質量問題。

2.4 病案管理人員工作質量低下 由于病案管理崗位人員比較缺乏，對病案管理不夠重視，加上病案管理的工作量較大且繁雜，每天的工作任務較多，從而導致病案管理人員對病案信息的準確性沒有審核，在不閱讀病史的情況下直接錄入，會導致錄入誤差的出現。同時，病案管理人員的專業素質水平較低，缺乏專業的培訓與學習，從而導致工作不夠熟練，錯誤信息無法及時糾正，容易出現編碼不準確的現象[4]。

3 病案首頁填寫優化措施

3.1 加強病案首頁填寫重要性的宣傳 為了有效的病案首頁填寫質量，需要加強病案首頁填寫重要性的宣傳。可以借助問卷、展板、自動化系統等形式將病案首頁填寫的作用與重要性進行宣傳，以便加強對病案首頁填寫的重視。可以定期開展相關的知識講座，從法律的角度來提高病案首頁填寫質量。可以在入院門診大廳設置醒目的提示牌，以便告知病人攜帶好相關證件，并提供入院需要的所有資料，在開具入院證明的時候需要對病人的資料進行核實，確保病案首頁填寫的信息完整與準確。并且，需要加強對其進行質控管理，對每份病案首頁填寫信息進行審核，及時發現與糾正不合理或不規范的內容[5]。

3.2 提高病案管理人員專業技能

在病案首頁填寫的信息中，其手術操作與疾病的編碼是重要內容，病案管理人員需要熟練掌握這些編碼知識，了解臨床醫學、解剖學、編碼規則等相關知識，并掌握手術信息與疾病診斷編碼，從而提高病案首頁填寫質量，確保信息的準確性。病案管理人員需要不斷的提高自身專業技能，規范病案首頁填寫內容，不斷的更新知識，及時掌握病案首頁填寫規范的最新動向，并且需要提高病案首頁填寫質控水平，從而降低病案首頁填寫漏填、錯填等問題的發生。

3.3 提供優秀且標準的病案首頁填寫樣板

在帶教老師進行培訓與教學的時候，需要加強對新生的培養，確保新生對病案首頁填寫加以重視，需要嚴格對待。并且讓其對病案首頁填寫的要求與規則進行熟練掌握，強化培訓手術與疾病診斷名稱，并主要診斷與次要診斷進行正確選擇。可以提供優秀且標準的病案首頁填寫樣板進行展示與模仿，從而提高醫師的病案首頁填寫能力，避免差錯的發生。

3.4 加強病案管理

在病案管理中需要制定完善的管理制度，對首頁填寫的責任需要明確劃分，并確保填寫的合理性與規范性。需要對指標與評估體系進行完善，以便對病案首頁填寫質量進行評估。在病案管理中，需要及時發現問題，并對質量目標、制度等進行修改與完善，對質控措施進行總結與反饋，從而發現問題，并制定優化措施，加強對病案首頁填寫的管理，以便確保病案管理質量。

4 總結

病案首頁填寫質量得到保障后，可以充分發揮出病案信息的利用價值。由于病案首頁信息涵蓋了患者的住院最重要的內容，病案首頁信息完整與準確性直接關系到病案首頁信息的質量水平。通過病案管理人員、醫師以及管理部分等相互努力，可以促使病案首頁填寫質量的提高，從而更好的發揮出病案信息的利用價值，以便為臨床醫學、科研、管理等方面提供依據。

參考文獻

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