一例糖尿病腎病合并高鉀血癥并發逸博心律患者的急救護理

高婷

【中圖分類號】R969.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--01

無創性經皮體外心臟起搏（ENCP）是一種無創術式，是將起搏器發放的脈沖電流通過皮膚、皮下組織及肌肉傳導到心臟，刺激心臟達到起搏目的。搶救心臟停搏、緩慢性心律失常或快速性心律失常的重要手段之一。我科在2017年07月13日，成功搶救了一列糖尿病腎病合并高鉀血癥并發逸博心律患者，現將護理搶救體會介紹如下：

1 病例介紹：

72歲女患者，因發現血糖升高10余年，腹部不適1d于2017年07月13日入院。患者十余年前開始無誘因出現口干、多飲、多尿、饑餓多食，在當地醫院查血糖升高，診斷為2型糖尿病，給予口服藥物降糖治療，后因血糖控制不佳，改為預混胰島素治療，自測空腹血糖約17mmol/L左右，餐后血糖未監測，2016年11月28日入內分泌科住院治療，眼底檢查示糖尿病視網膜病變Ⅱ級增強CT胰頭部后方囊樣占位TPMN可能，家屬商議后控制血糖平穩出院。患者近一周有納差，今晨06：30自覺上腹部不適遂來我院就診。入科后查：患者神志清楚，精神萎，雙眼眼疾，雙下肢水腫，T36.2℃，HR35次/min，R20次/min，BP101/61mmHg，心律不齊，四肢肌力4級，查心電圖示：交界性逸搏心律，急查血生化：血肌酐208umol/L、血鉀6.4mmol/L，血氣分析：氧分壓65mmHg，二氧化碳分壓33mmHgPH7.31，標準碳酸氫根離子18.0mmol/L血常規示：Hb106g/L，尿常規示：蛋白2+，尿葡萄糖3+，酮體陰性，上下腹CT示胰頭后方可見稍低密度團塊影，盆腔少量積液。患者既往有高血壓、腦梗塞、動脈粥樣硬化脂肪肝病史。給予體外起搏、異丙腎上腺素提升心率，碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣降鉀治療，2小時復查血鉀5.0mmol/L，心律恢復竇性，心率約為70次/分，擬糖尿病、腎功能不全、高鉀血癥護送至腎內科。

2 護理

2.1 臨床癥狀觀察及護理

2.1.1 密切觀察心電圖變化，并準確判斷。高鉀血癥能引起心律失常。心電圖表現為T波高尖、QRS增寬、P波降低甚至消失、P-R間期延長、Ⅰ-Ⅱ度房室傳導阻滯、心動過緩、室顫甚至心跳停止。該患者06：50心電圖提示：交界性逸博心律，心率34次/分，立即予以心電監護，嚴密監測生命體征和心電圖的變化，通知醫師進行緊急處理。一名N3的護師07：00遵醫囑兩分鐘予以體外起搏安裝完畢，另一名N1的護士07：05兩路外周靜脈通路開通完畢并完成血標本的正確采集送檢。一路通路予以NS50ml+異丙腎1mg以3ml/h微泵泵入以提升心率。另一路NS250ml靜脈滴注。密切觀察除顫儀上的心電圖波形，患者未發生更嚴重的心律失常，心率維持在40--50次/分，無不適主訴。

2.2 體外起搏器使用前的評估及使用后護理

2.2.1 體外無創性心臟起搏（ENCP），是將大面積高阻抗電極分別放置在胸壁上，以較寬脈沖間期和較強電流的脈沖經胸壁刺激心臟，使心機收縮，心室起搏，并率先成功地用于搶救心臟反復停搏的病人[1]。因該患者具有使用其指針，在取得患者家屬同意后備好體外起搏的用物。我們醫院是PHILIPS體外無創直接復率除顫儀，將除顫連接線改為體外起搏連接線并采用可棄式起搏電極[2]。患者胸部皮膚完整，貼電極片處給予酒精擦拭，正極置于心尖部，負極置于胸骨右緣第二肋間，調節心率至60次/分。起搏電流調節為40mA。常規床邊心電監護，選擇R波明顯的Ⅱ導聯進行監護，觀察心電圖波形變化。患者在使用體外起搏后患者神志扔清醒，血壓上升并維持在140-150/60-70mmHg，心率上升95-105次/分，尿量100ml，患者ENCP時出現與起搏脈沖同步的胸部肌肉抽動，雖有不適，但經過解釋、安慰，能接受ENCP連續起搏。并未出現低灌注及電極脫落現象，后轉運至病房取下胸部電極片時未發生皮膚破損等。

2.2.2心理護理患者病情突然變化，對體外起搏不了解，給患者精神、機體等方面帶來較大的影響，使患者心情焦慮、恐懼、無助。護理人員主動關心體貼患者，幫助患者了解體外起搏方法、治療及重要性，取得患者的信任，配合治療。

2.3 藥物療效的觀察及護理

2.3.1 高鉀血癥的治療方法：為了對抗K+的膜毒性，首先靜脈注射鈣劑以穩定心肌細胞的膜電位，以防患者出現心律失常甚至心臟停搏；隨后使用胰島素和葡萄糖、β受體激動劑或靜脈注射碳酸氫鈉，以促進細胞外液中過多的K+進入細胞內；最后使用利尿藥或透析的手段將患者體內過多的K+排出體外。該患者K+6.4mmol/L，PH7.31，立即遵醫囑給予NS100ml+葡酸鈣10ml以50滴/分避開異丙腎通路靜脈滴注，葡酸鈣靜脈靜脈滴注完畢，NS250ml繼續沖管后碳酸氫鈉125ml靜脈繼續滴注。在靜脈用藥過程中N3護師床邊嚴密監護，并予以保留導尿，以觀察患者的出入量。患者在搶救室近4小時的滯留中，未發生靜脈炎及藥物外滲，總的入量355ml，出量（尿量）100ml.

2.3.2 異丙腎上腺素。異丙腎上腺素是腎上腺素能受體興奮劑，由于各方面條件限制，患者在使用該藥物時選擇外周靜脈通路。且微泵走速是3ml/h，<5ml/h的微泵走速需要一路NS靜脈滴注以防堵管發生，所以在使用該藥物期間嚴密監測患者外周留置針以及微量泵的運行情況，及時發現藥物外滲及堵管并予以處理。在患者用藥期間未發生藥物外滲及堵管。患者09：00復查電解質K+5.0mmol/L，心電監護顯示恢復竇性心律，心率為107次/分。

2.4 安全轉運

患者生命體征平穩后，通知接收科室做好準備。轉運前做好搶救儀器的準備工作，填寫病人入院交接記錄單。因該患者是在體外起搏下進行轉運的，轉運途中患者取低半臥位，將除顫儀放置病人兩腿中間，確保電極不會被牽扯，護士轉運，站于患者的右側，密切觀察患者心率、起搏電極有無脫落及體外起搏運行情況、生命體征及各類管道情況。保持做到有條不紊、動作熟練，并實施心理護理，讓家屬有安全感和信任感。經過周密的安排及嚴密的觀察，患者在轉運過程中生命體征平穩，竇性心律，心率95-99次/分無意外發生。轉運到達腎內科后，運用SBAR交班模式將患者的病情、檢查項目、靜脈通路、用藥情況及心理狀態向接班護士交接清楚，協助過床。并將接班護士填寫好的病人入院交接記錄單帶回急診室存檔。

3 結果：

患者在經過積極救治后，恢復竇性心率，在嚴密監護下將患者安全送至腎內科。患者病情好轉出院。

4 討論：

因高鉀血癥原因導致緩慢性心律失常時，準確、安全、高效的搶救措施是挽救患者生命的關鍵所在。在該病例中該患者緩慢性心律失常及時被發現并糾正為患者的生命贏得了最為關鍵的一票。本案例的成功救治還在于嚴密的病情觀察、安全的用藥護理及轉運，進一步提升了患者的生活質量。

參考文獻

鄭燕列，呂新志，肖陽娥，等.經皮體外起搏在急性嚴重心律失常治療應用.中國全科醫師雜志，2004，3（2）：141-142.

秦淑琴.可棄式起搏電極在體外起搏、復率、除顫中的臨床應用.四川醫學2011，32（1）：109-110.