一例胸腹部鋼筋貫通傷患者的急救護理

陳圓

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）10--02

隨著城市現代化的快速發展，全國各個城市建筑工地也迅速增加，查閱相關文獻，鋼筋貫通傷報道并不鮮見，根據鋼筋貫通傷部位和所涉及臟器的不同，處理的原則及方案也不同。我科于2017-06-02成功救治一例胸腹部鋼筋貫通傷的患者，經救治與護理，患者康復出院，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，40歲，因“從1.5米高處跌落后被鋼筋貫通胸腹部1h”于2017-06-0210：45入院，入院查體：神志清，雙瞳25mm，光反應靈敏，痛苦貌，疼痛評分8，BP147/91mmHg，P80次/分，R33次/分，SPO284%，快速血糖19.3mmol/L，右側胸壁見一長約80cm鋼筋（大約30mm露出在胸壁外），自右側胸壁腋前線4-5肋間插進，向左下方延伸，右腹壁腋前線位置見鋼筋頂端凸起，尚未突破腹壁皮膚，無活動性出血。聽診右側呼吸音偏低，兩肺呼吸音粗。入院后給予建立靜脈通路2路，凝血酶2支靜推，平臥位制動，面罩吸氧，導尿，固定鋼筋，急查血常規，凝血，備血，頭頸胸腹盆腔CT。CT：提示右肺及左下肺挫傷，右側氣胸，雙側胸腔少量積液，右側多發肋骨骨折，金屬異物由右側胸壁入胸腔，經腹部由左上腹穿出，肝臟密度不均，挫傷可能。患者于11：12護送至ICU。

2 急救措施

2.1 快速反應

該患者入院前120已于我科聯系，分診護士仔細詢問后立即通知當班急診外科醫生和護士做好急救準備，當班醫生了解病情后及時撥打6666通知創傷中心小組到急診待命，減少患者各環節的逗留時間，為患者的救治贏得更多的時間。

2.2 病情評估，快速診斷

外傷后1小時是急救的黃金時間，分診護士在接診該患者后，立即開通綠色通道，先搶救后掛號，根據TI評分即（受傷的部位、類型、血壓、脈搏、呼吸、意識、有無外出血），快速評估此患者，TI評分為12分，將其分為一級危重，立即護送進入紅區搶救。協助醫生快速評估病情，按“CRASHPLAN”即（C-循環、R-呼吸、A-腹部、S-脊柱、H-頭顱、P-骨盆、L-四肢、A-動脈、N-神經）檢診順序，進行全面的體格檢查，后進行有目的、有重點的進一步檢查，以免漏診。及時做好護理記錄，盡全面的判斷病情，明確護理重點，為明確診斷及采取措施提供依據。

2.3 呼吸道管理

對胸腹聯合傷的患者來說，首先注意危及生命的呼吸問題，觀察面色及口唇有無異常，觀察胸部呼吸運動是否對稱，注意患者有無胸式呼吸或腹式呼吸，觀察患者的呼吸有無異常，觀察呼吸的頻率、節律，判斷呼吸通暢情況，密切注意指脈氧的變化，給予氧氣吸入，必要時采用氣管內插管，氣切并輔以人工輔助呼吸，改善呼吸功能以縮短缺氧時間，提高搶救成功率。該患者神志清，無呼吸道分泌物，無反常呼吸、皮下氣腫，聽診右肺呼吸音低，R30-35次/分，病情允許醫囑給予面罩吸氧6L/min，脈氧維持在94%左右。

2.4 迅速建立2路靜脈通路

選擇上肢靜脈等較大的靜脈。該患者選用肘正中大靜脈輸液，選用貝朗22G直型留置針接一次性無菌輸液接頭無針化快速補液，一路用于補充血容量，預防失血性休克，根據休克指數計算輸液速度，另一路用于搶救用藥，遵醫囑給予凝血酶止血藥物。將收縮壓控制在90～140mmHg左右，避免心腦等重要器官因長時間血氧發生不可逆損害，防止MODS，疑有骨盆骨折，腹部內出血損傷時，不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體遠端輸液[1]。該患者血壓相對平穩，休克指數正常，因此補液滴速在80滴/分左右，患者出搶救室時入量500ml左右。

2.5 嚴密觀察病情變化，監測生命體征

嚴密觀察患者的神志、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，準確記錄出入量、尿量，以判斷病情的發展程度，監測呼吸和血氧飽和度，判斷肺部功能受損情況，觀察神志與尿量，神志的變化，能反應腦部血流灌注的情況和缺氧程度，尿量是反應腎血流灌注情況，是觀察休克好轉或加重的重要指標之一[2]。該患者生命體征相對平穩，入量500ml，尿量300ml，將血壓調至5分鐘一次持續監測，并保證測量的有效性，出搶救室時患者BP160/88mmHg，P88次/min，SPO294%。

2.6 臥位指導

因該患者傷情特殊，疼痛劇烈，精神緊張，只能采取被動雙上肢外展平臥位，并用無菌紗布妥善固定外露的鋼筋，減少患者的搬運，翻身，避免造成二次損傷，引起血壓波動加重病情。該患者給予平臥位盡量減少體位的變動，雙上肢外展，搶救平車擋板放平，避免患者雙上肢、平車擋板與鋼筋摩擦，加劇疼痛，且平車兩側專人看護，防止患者墜床，在檢查搬運過程中，采用四人搬運法，且醫生、護士共同轉運并指導搬運。

2.7 心理護理

該患者只有工友陪同，身邊沒有家屬陪伴，護士全程陪同，安撫患者，聽取患者主訴，緩解情緒緊張，使患者有安全感。與患者交流其病情、檢查結果及目前生命體征情況，告知患者已聯系家屬。該患者在急診時情緒較穩定，能配合治療。

2.8 安全轉運

據統計分析，對這類患者的轉運可能增加并發癥的發生率，而且需要轉運的危重患者比正常患者的死亡率高9.6%[3]。該患者在轉運前，我們已建立了綠色通道，在各個環節，包括轉運前充分評估患者病情，根據危重患者轉運級別評估患者為一級病人、需要醫生和護士共同轉運；出科前護士做好生命體征的監測，電話提前通知專用電梯及ICU交待需要特殊準備，如呼吸機等，確保ICU做好充分準備。檢查各類管道是否通暢，各連接是否緊密，并妥善固定，防止管道扭曲滑脫，清空尿袋，檢查監護儀蓄電池保證電量充足，便攜式氧氣瓶氧量是否充足，轉運箱物品、藥品齊全（簡易呼吸氣囊、口咽通氣管、腎上腺素和阿托品）；轉運途中護士站在患者的頭部，注意鋼筋的妥善固定，保持患者的合適體位，避免劇烈震蕩，保持頭位在前，上下坡時保持頭高位，注意觀察患者的神志、呼吸、面色、胸廓起伏等，將患者順利轉運到ICU，未發生任何轉運意外。

3 討論

3.1 多部位貫穿傷傷情復雜，病情較重，死亡率高，救治難引起并發癥多，早起診斷與治療的每一個細節，爭分多秒的應對致命性損傷等各種規范化處置極為重要，醫護人員的急救必須準確有效[4]。此患者在急診搶救過程中神志清，生命體征相對平穩，未發生二次損傷，為進一步治療贏得了時間。

3.2 對于刺入人體的異物，原則上不要貿然拔除，因為不能確定具體損傷的部位及程度[5]。

3.3 如何控制病情，調整病人心態，此類病人從開始一直處于恐懼心理，為此醫護人員積極治療，控制病情，安慰患者，使病人積極配合，同時盡量少在患者面前討論類似患者的情況，以免加重恐懼心理。

參考文獻

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