骨科老年患者術后譫妄的原因分析及護理

唐曉蘭

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--01

譫妄是一種急性意識障礙和認知功能改變，一般持續數小時或數天，發作期間病情反復波動[1]，是在短時間內發生的伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的急性器質性腦綜合征，表現為行為異常、幻視幻覺、言辭活躍等現象。譫妄是老年患者術后最常出現并能夠危及生命的嚴重并發癥，年齡65歲及以上患者術后譫妄的發生率為5%--50%[2]，據文獻報道，骨科大手術術后發生率為13%-41%[3]。術后譫妄會增加手術后壓瘡、肺部感染、跌倒墜床及深靜脈栓塞的發生率[4]，對患者的術后康復造成影響，加大醫護人員的工作量及家庭的經濟負擔[5]。我科2014年5月—2016年6月共護理骨科老年術后譫妄患者21例，在分析和和確定譫妄因素的基礎上給予針對性護理措施，臨床效果明顯，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2016年6月骨科老年術后譫妄患者21例，其中男14例，女7例；年齡65—88歲。所有病例無老年癡呆和精神障礙史，術前無譫妄發作史，能夠耐受手術，術前均做過充分的術前準備，有手術適應癥，無禁忌癥。

1.2 臨床表現：這部分老年人術前意識清楚、判斷力、定向力正常。在手術后12-48h發生，持續48-72h，24-48h段癥狀最明顯，出現了不同程度的精神障礙，白天比夜晚癥狀輕，表現為多語多動、幻聽幻覺、認知障礙、煩躁不安、甚至躁狂，伴不同程度的幻覺及自殘，對時間、地點定向力不完整。3例出現被害妄想，5例清晰回憶起年輕時的往事并急于訴說，但近期記憶出現障礙。21例患者均有典型的晝輕夜重。恢復正常后患者對譫妄過程、內容無法回憶起來。

1.3 治療：手術后患者常規心電監護，監測生命體征和血氧飽和度；鼻導管吸氧3L/分，糾正缺氧防止低氧血癥；針對病因控制感染，控制血糖，補充血容量、水分、電解質，維持酸堿平衡；對于興奮狂躁不能自控，有自傷和攻擊行為的患者立即應用鎮靜劑，控制精神癥狀。

1.4 結果 經過積極有效的治療及護理，19例患者康復出院，其余的2例患者在出院后1個月內也陸續康復。

2 譫妄原因分析

2.1 年齡因素：老年患者機體適應能力明顯降低，調節系統可靠性減小，對應急源敏感性增加，應激反應加強，異常興奮傳導多，導致老年患者容易發生譫妄[6]。21例患者均在65歲以上。

2.2 患者自身心理素質：術前會伴有不同程度的緊張、焦慮、對術后恢復的擔心等，會加重患者的心理傷害，導致睡眠—覺醒周期障礙，從而引發譫妄的發生[7]。

2.3 疾病因素：患者術前的基礎疾病[8]，術后會有不同程度的心臟血管及呼吸、泌尿、消化系統合并癥，麻醉手術后，可導致以上系統損害增加，從而引起水、電解質、酸堿平衡紊亂及體內中間代謝產物蓄積和吸收引起腦機能障礙，導致術后譫妄。電解質紊亂，如低鈉和低鉀血癥，本身即可表現出中樞系統癥狀，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清、甚至昏迷[9]。缺氧，腦的耗氧量既高又相當恒定，而神經元對缺氧十分敏感，缺氧時中樞神經遞質釋放減少，導致腦功能受損，發生意識障礙等改變[10]。

2.4 環境因素：患者在陌生的環境或者不舒適的環境下，產生焦躁和不安的情緒是在所難免，重者可產生譫妄。

2.5 手術因素：手術創傷本身可導致機體處于嚴重的應激狀態，誘發內分泌軸紊亂，使機體代謝出現障礙，繼而促進腦組織損傷并導致譫妄。手術時間超過3h患者術后譫妄的發生率較高[11]。

2.6 疼痛因素：傷害性的刺激反應，持續性的疼痛會引起患者焦慮、緊張、害怕等情緒，直接影響睡眠質量，引起生理功能紊亂和代謝障礙。術后疼痛是機體對傷害刺激的反應，若得不到及時有效地控制會誘發患者產生臆癥樣幻覺，并出現譫妄[12]。

2.7 麻醉因素：與靜脈麻醉相比，吸入麻醉患者早期術后譫妄的發生率增加[13]。有研究發現與區域麻醉相比，全身麻醉并非譫妄的危險因素[14]。

2.8 休息與睡眠障礙因素：創傷、環境的改變，噪音的影響，刺眼的光線，術后切口疼痛等均會使休息及睡眠受到極大的影響。當噪聲超過60分貝就會導致病人煩躁不安，刺激病人的交感神經，使病人感到抑郁、頭痛、幻覺、入睡困難、晝夜睡眠節律倒轉[15]。有資料顯示，當睡眠被剝奪2～5天后，會出現焦慮、多疑、定向力障礙、錯覺、譫妄等精神癥狀[16]。

3 護理

3.1 心理護理 心理護理主要包括患者的心理護理及對患者家屬的心理護理兩個方面的內容。護理人員應重視并做好對患者相關資料的收集工作，包括職業、文化程度以及性格特點等，和患者進行深入溝通引導并鼓勵患者傾訴，最大程度地減輕甚至消除患者的心理負擔。和那些性格孤僻的老年患者進行溝通時，護理人員應避免語言沖突，而應盡量嘗試循序漸進的溝通。患者家屬的情緒穩定對患者康復至關重要，但醫務人員往往忽略了對患者家屬的心理護理，家屬對患者病情突然變化難以理解，情緒沖動，不能接受醫務人員的處理方式，或有責罵、限制患者的行為，應加強對家屬的健康教育及及時的溝通，促進其對疾病的理解，有充分的心理準備，消除其擔心、恐懼等心理。家屬對醫療行為的積極配合，對患者的細心護理及情感投入，均能對疾病康復帶來良性效果。

3.2 積極治療原發疾病及基礎疾病 加強醫護交流，督促主管醫生針對患者原發疾病的治療是譫妄治療的核心步驟[17]。

3.3 做好疼痛護理，術后常規預防及積極治療疼痛是預防及治療術后譫妄的關鍵環節。應正確評估疼痛的程度，給予疼痛護理，如分散注意力、睡眠松弛等，并根據疼痛程度遵醫囑給予相應鎮痛藥物治療[18]。

3.4 術后充分吸氧，避免低氧血癥的發生，術后病人由于疼痛不敢呼吸[19]、麻醉及失血過多、術后缺氧、排痰[20]、病人機體恢復能力差等，容易發現低氧血癥。氧療是預防術后腦缺氧，避免術后譫妄的重要措施之一。術后應嚴密觀察病人呼吸頻率、節律及深度，給予常規鼻導管持續低流量氧氣吸入[19]，必要時可給予氧氣霧化吸入治療，同時協助翻身、叩背助排痰[21]，保證腦部供氧，防止低氧血癥的發生。endprint

3.5 創造一個安靜及安全的環境 譫妄患者對病房環境的要求比普通患者高，創造一個健康舒適的環境非常必要。病房應保持安靜，燈光要柔和，溫濕度適宜，嚴格控制探視時間及探視人員數量，避免患者情緒波動。醫務人員及家屬避免在病房大聲交談，避免硬物撞擊，減少護理與治療人員的頻繁走動，減少噪聲，相關護理操作應盡量集中進行，確保患者充足睡眠。對行為紊亂、躁動、激越的患者盡量不用約束帶，可讓家屬或陪伴者握住患者的手，輕聲交流關注，既約束患者，防止亂抓，又給患者親切感；并耐心、反復地解釋、安慰告知不可以過度活動及其過度活動后可能產生的嚴重后果，從而取得患者配合。

3.6 患者一旦出現譫妄癥狀，常躁動不安，應做好安全防護，使用床欄，同時安慰患者，鼓勵家屬陪伴。出現譫妄的患者可能會拒絕配合治療、自行拆除傷口敷料或引流管、強烈要求下床活動等，必須有專人看護，保證患者安全。定時修剪指甲，防止抓傷自己和他人，必要時給予適量的鎮靜劑。大部分譫妄患者同時存在不自主運動和睡眠節律紊亂，表現為晝輕夜重或“落日效應”，黃昏時病情加重[22]，醫護人員需遵循這一規律，加強夜間巡視。

3.7 提高護士對手術后譫妄的認識，對老年患者加強圍手術期護理，認真評估，學習相關知識，提高護理水平。

4 討論

譫妄是骨科老年患者術后易出現的、急性的、可逆的、需要及時、適當評估和治療護理，恰當的治療護理是盡快消除其意識障礙的關鍵。護理者要重視對譫妄的早期識別及護理措施的落實，有助于更好的體現對譫妄患者的人性化護理，提高護理質量。

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