中西醫(yī)結(jié)合心臟康復治療慢性心力衰竭患者的臨床效果

陳艷俏　張成英　陳少軍

[摘要] 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合心臟康復治療慢性心力衰竭患者的臨床效果。 方法 選擇2015年1月～2016年1月在北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院的慢性心力衰竭患者100例，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各50例。對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎上聯(lián)合給予中西醫(yī)結(jié)合心臟康復治療。治療前、治療后6個月對兩組患者紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、6 min步行試驗（6MWT）及中醫(yī)癥狀療效進行評價。 結(jié)果 治療組心功能療效總有效率（84.0%）、中醫(yī)癥狀療效總有效率（90.0%）均高于對照組（70.0%、80.0%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。治療后，兩組6MWT均較治療前明顯增加，且治療組增加更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合心臟康復能顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能、運動耐量及中醫(yī)癥狀。

[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合心臟康復；慢性心力衰竭；臨床效果

[中圖分類號] R541.61 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0157-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of cardiac rehabilitation of integrated Chinese and western medicine in the treatment of patients with chronic heart failure. Methods One hundred patients with chronic heart failure hospitalized in Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing Huairou from January 2015 to January 2016 were selected and divided into treatment group and control group by random number table， with 50 cases in each group. The control group was treated by conventional western medicine therapy， on basis of which， the treatment group was added with cardiac rehabilitation of integrated Chinese and western medicine. Before treatment and after treatment for 6 months， the cardiac function classification of New York Heart Association （NYHA）， 6-min walking test （6MWT） and the efficacy of traditional Chinese medicine （TCM） symptoms between two groups were compared. Results The total effective rate of cardiac function （84.0%）， TCM symptoms （90.0%） in the treatment group were all higher than those of control group （70.0%， 80.0%）， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After treatment， 6MWT in both groups were all increased more than those before treatment， and the improvement in the treatment group was more remarkable， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Cardiac rehabilitation of integrated Chinese and western medicine can significantly improve the cardiac function， exercise tolerance and TCM symptoms of patients with chronic heart failure.

[Key words] Cardiac rehabilitation of integrated Chinese and western medicine； Chronic heart failure； Clinical efficacy

慢性心力衰竭是指由各種疾病引起心肌收縮功能減弱，使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機體需要，由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征的臨床綜合征，是多種心臟疾病的終末階段。慢性心力衰竭一旦發(fā)生，病情進行性加重，需反復住院治療，給個人生活、家庭經(jīng)濟帶來沉重的負擔，同時增加了社會醫(yī)療衛(wèi)生支出，心力衰竭已成為我國心血管病領域重要的公共衛(wèi)生問題。

近年來，心臟康復已經(jīng)成為心血管疾病綜合治療體系中重要的組成部分，即在規(guī)范的藥物治療基礎上，通過多種干預措施，包括運動訓練、飲食指導、心理調(diào)節(jié)、定期監(jiān)測各項指標和接受健康教育等，改善患者生活質(zhì)量，回歸正常社會，降低心血管病患者的再住院率和病死率。以運動訓練為核心的心臟康復能減少心血管病危險因素，改善冠脈血流，增加心肌供氧，改善心功能，提高患者的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)康復學以陰陽五行、臟腑經(jīng)絡、病因病機、氣血津液學說為基礎，以中醫(yī)學整體觀念和辨證論治為指導，強調(diào)整體康復和辨證康復，通過精神意識駕馭形體運動，形神俱養(yǎng)，與西醫(yī)心臟康復具有較強的互補性，其在緩解心血管病患者的臨床癥狀、提高生存質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢[2]。本研究制訂了慢性心力衰竭患者的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復模式，依據(jù)患者的個體差異，選擇合適的運動方式，在慢性心力衰竭患者治療中取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的慢性心力衰竭患者100例作為研究對象，將其隨機分為治療組和對照組，每組各50例。治療組男27例，女23例；平均年齡（62.5±10.1）歲；病程1～7年，平均（4.5±2.8）年；按照美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）制訂的心功能分級標準，Ⅱ級12例，Ⅲ級38例。對照組50例，男29例，女21例；平均年齡（61.3±11.2）歲；病程1.5～10年，平均（5.6±3.1）年；NYHA心功能分級，Ⅱ級10例，Ⅲ級40例。兩組患者性別、年齡、病程及心功能分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 慢性心力衰竭診斷參照《心臟病學》[3]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標準，心功能分級參照NYHA制訂的心功能分級標準[4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合慢性心力衰竭診斷標準；②NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級或心功能Ⅳ級者經(jīng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)棰颉蠹壵撸虎壑嗅t(yī)診斷為心力衰竭，于我院心力衰竭診療常規(guī)方案中屬穩(wěn)定期者；④年齡40～75歲；⑤受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①能增加病死率的因素，如急性心肌梗死、心源性休克、嚴重室性心律失常、完全性房室傳導阻滯、梗阻型心肌病、未修補的瓣膜病、縮窄性心包炎、心臟壓塞、肺栓塞、有明顯感染，以及沒有控制的高血壓等患者；②合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病及骨關(guān)節(jié)病、精神病者；③過敏體質(zhì)者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤近1個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。

1.4 方法

兩組患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括消除誘因，控制鈉鹽攝入，依據(jù)疾病類型及個體差異給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等，以及治療伴隨的其他疾病。

治療組患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合給予中西醫(yī)結(jié)合心臟康復治療，填寫生活質(zhì)量評價表，在院內(nèi)從Ⅰ期運動康復開始，逐漸過渡到Ⅱ期運動康復。患者要熟悉一些客觀和主觀運動強度指標，如脈搏測定、自感勞累分級法等的運用。院內(nèi)Ⅰ期運動康復采用步行訓練，最初1周內(nèi)進行步行訓練，運動宜采取間歇形式，根據(jù)個人的脈搏、自感勞累度，開始運動時每2～3分鐘休息1 min，運動時間可從1～2 min逐漸增加至6 min以上。運動應為低水平的，靶心率比立位休息時心率多10～20次/min，開始幾天，不超過休息心率5～10次/min，并由固定1名主治醫(yī)師及2名護士每天上午帶領學習八段錦。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加以后，運動強度可逐漸增加，可過渡到Ⅱ期運動康復。出院后依據(jù)患者個體差異（如患者病情、個人體質(zhì)、目標心率、自感勞累度等）選擇合適的運動方式，其中第一種為單純八段錦康復，第二種為八段錦與步行相結(jié)合，第三種為八段錦與慢跑相結(jié)合，并給予日常生活指導，行綜合風險和運動風險評估，糾正不良生活方式，評價患者運動后血壓、心率、自感勞累程度等情況，給予相應的運動處方。期間于入組后2周及1、2、4個月評價患者的一般情況，根據(jù)患者的自身情況調(diào)整運動處方，共觀察6個月。慢性心力衰竭患者安全而有效的目標心率=（負荷試驗中的最大心率-靜息心率）×0.6（或0.8）+靜息脈率。服用血管擴張劑和運動時間應盡量錯開，以避免血壓下降等危險。

1.5 觀察指標

1.5.1 NYHA心功能分級 根據(jù)患者自覺活動能力觀察治療前后的NYHA心功能分級，參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]確定療效標準。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上者；有效：心功能提高1級但不足2級者；無效：心功能提高不足1級或心功能較前惡化。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 6 min步行試驗距離（6MWT） 患者在平直的走廊里盡可能快步行走，測定6 min的步行距離。

1.5.3 中醫(yī)療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]制訂療效判定標準。療效指數(shù)（%）=（治療后得分-治療前得分）/治療前得分×100%。療效評定標準如下，顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%者；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%而<70%者；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%者。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能療效比較

治療組心功能療效總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后6 min步行試驗距離比較

治療前兩組患者6MWT比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），治療后兩組6MWT均較治療前顯著增加（P < 0.05），且治療組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組中醫(yī)療效比較

治療后，治療組中醫(yī)療效總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

心力衰竭系各種心臟疾病的終末階段，心功能處于失代償狀態(tài)，常常因勞累、感染、水電解質(zhì)失衡或用藥不當而誘發(fā)急性加重，甚至死亡。隨著我國人口老齡化速度的加快以及心臟疾病救治水平的提高，心力衰竭患者日趨增多。傳統(tǒng)治療心力衰竭強調(diào)臥床休息，嚴格限制活動，然而長時間休息或靜止導致肌肉萎縮，運動耐量降低，肺通氣功能下降，血栓形成，焦慮抑郁等諸多弊端而影響患者的長期預后。隨著整體醫(yī)學的發(fā)展，心力衰竭的治療模式已從以往的改善血流動力學模式轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少心血管事件發(fā)生、提高生活質(zhì)量和延長壽命的治療模式。2009年，ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南把運動康復列為慢性心力衰竭患者Ⅰb推薦證據(jù)[6]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活是促進交感神經(jīng)興奮進而加重心功能惡化的主要原因[7]。研究表明[8-9]，以運動為基礎的心臟康復可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，降低交感神經(jīng)張力，阻止心功能惡化，降低心血管事件的發(fā)生率。此外，心臟康復有助于改善心肺儲備功能，提高運動耐力，降低炎癥因子的表達，改善血管內(nèi)皮細胞功能[10-13]。endprint

慢性心力衰竭屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“心水”等范疇，是不同原因引起的心氣、心陽虧虛，痰濁、瘀血、水飲內(nèi)停，導致臟腑功能失調(diào)的一類證候群。八段錦是我國民間廣為流傳的一種傳統(tǒng)養(yǎng)生健身術(shù)，屬于古代養(yǎng)生導引法的一種，由8個動作組成，每一段鍛煉側(cè)重點不同，要求形體活動與呼吸運動相結(jié)合，能整體調(diào)節(jié)人體五臟六腑、氣血經(jīng)絡，同時對肌肉耐力和軀體柔韌性、呼吸肌群進行鍛煉，是機體內(nèi)外全面調(diào)養(yǎng)的健身功法。現(xiàn)代研究認為，八段錦能增強心臟泵血功能，提高肺循環(huán)功能，改善血管順應度[14-15]，且對血壓、血脂、血糖產(chǎn)生有利影響[16-19]。與西醫(yī)單純運動處方相比，八段錦兼具調(diào)神、調(diào)心的特點，能在一定程度上改善睡眠，緩解不良情緒[20-22]。最近一項Meta分析證明，太極拳、氣功、八段錦能降低心血管病患者的血壓及血脂水平，改善心力衰竭患者的心功能[23]。

本研究以中西醫(yī)理論為指導，針對慢性心力衰竭患者制訂了西醫(yī)心臟康復與中醫(yī)康復相結(jié)合的康復模式，結(jié)果顯示治療組患者的NYHA心功能療效、6MWT及中醫(yī)療效均明顯優(yōu)于對照組，提示該心臟康復模式能明顯改善心力衰竭患者的心功能，提高運動耐量。本研究心臟康復模式采用院內(nèi)醫(yī)護人員監(jiān)護下心臟康復與院外自我康復相結(jié)合的方式，方法簡單易行，醫(yī)療成本低，且八段錦動作柔和緩慢，運動量適中，適合慢性心力衰竭患者練習。

綜上所述，西醫(yī)心臟康復聯(lián)合八段錦能顯著改善心功能及臨床癥狀，值得臨床推廣應用。本研究的不足之處在于未將心力衰竭的生物標志物腦鈉肽納入觀察，日后研究應與生物標志物結(jié)合，全面反映中西醫(yī)結(jié)合心臟康復治療慢性心力衰竭患者的臨床效果。

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（收稿日期：2017-05-24 本文編輯：張瑜杰）endprint