嗜酸性粒細胞性胃腸炎一例

劉勝蘭，黃 衛

(暨南大學附屬第一醫院消化內科，廣東 廣州 510632)

嗜酸性粒細胞性胃腸炎一例

劉勝蘭，黃 衛

(暨南大學附屬第一醫院消化內科，廣東 廣州 510632)

嗜酸性粒細胞性胃腸炎；診斷；治療

嗜酸性粒細胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteropathies，EG)是一種較少見的胃腸道炎癥性疾病，該病病因及發病機制迄今不明，其臨床表現多樣，缺乏特異性，易出現誤診、漏診。現總結1例嗜酸性細胞性胃腸炎的臨床資料以提高對該病的認識。

圖1 胃鏡

圖2 病理HE染色(×100)

1 病例簡介

患者，女，59歲，因“腹痛、嘔吐1個月余”于2015年12月23日入院。患者1個月前無明顯誘因下出現陣發性上腹脹痛，可忍受，進食后加重，伴反酸、噯氣、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，有乏力、頭暈、胸悶，無發熱、心悸、手抖，無關節痛，無尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，外院胃鏡檢查示：(1)反流性食管炎；(2)慢性淺表性胃炎。胸片、全腹CT未見明顯異常。由外院治療(具體不詳)后效果不佳轉入我院。既往有2型糖尿病合并胃輕癱病史10余年，血糖控制良好；有甲狀腺功能亢進癥史半年，診治不詳。查體：生命體征平穩，生命體征平穩，頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中，心肺未見明顯異常，腹平軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院診斷：(1)腹痛、嘔吐查因；(2)慢性淺表性胃炎；(3)反流性食管炎；(4)2型糖尿病(糖尿病胃輕癱)；(5)甲狀腺功能亢進癥。收入院后患者開始出現持續高熱，體溫高達39.7℃，伴有嘔吐、畏寒、寒戰、咳嗽、咳痰。輔助檢查：血常規：白細胞(WBC)13.18×109/L[參考值：(4～10)×109/L]，嗜中性粒細胞百分比(N%)64.7%(參考值：50%～70%)，嗜酸性細胞百分比(E%)4.6%(參考值：0.5%～5%)，嗜酸性粒細胞計數(E#)0.61×109/L[參考值：(0～0.50)×109/L]；生化全套：鉀離子(K+)3.08 mmol/L、白蛋白(ALB)26.9 g/L；糖化血紅蛋白測定、凝血功能、腫瘤指標、肝炎系列、血培養及痰培養、尿常規、糞便常規、心電圖、胸片、消化系及泌尿系彩超無明顯異常。予以糖尿病飲食、控制血糖及甲亢，并予抗感染、退熱、抑酸、促進胃腸動力、止嘔、營養、平衡電解質等對癥支持處理1周后癥狀稍有改善，但反復。考慮可能存在其他特殊感染，遂繼續完善人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體定量、梅毒血清學初篩及確證試驗定量、肥達、外斐氏試驗、血液瘧原蟲檢查、醛-醚集卵法查寄生蟲等相關檢查均未見異常。定期復查血常規，其波動情況如下：WBC：(5.80～13.18)×109/L，N%：39.80%～64.70%，E%：4.60%～14.5%，E#：(0.61～1.09)×109/L；空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2 h 10～12 mmol/L；甲功三項：促甲狀腺素0.4 mIU/L，血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)正常(參考值：0.55～4.78 mIU/L)。考慮以上結果不支持糖尿病胃輕癱、甲亢、寄生蟲感染等相關的消化道癥狀，提醒我們需要重新審視病情。回顧患者整個治療過程，發現嗜酸性粒細持續高于正常，即使在感染較重時也不例外，不排除外周血嗜酸性粒細胞升高不典型的EG可能，于是我們決定再行胃鏡檢查。胃鏡發現：胃竇黏膜鮮紅充血水腫，紅白相間，以紅為主，胃竇大彎側見一約3.0 cm×2.5 cm的糜爛面，表面附著白色物(圖1)；予活檢后病理提示鏡下見慢性活動性胃炎(嗜酸性粒細胞豐富)，腺上皮中-重度不典型增生，部分黏膜上皮呈凝固性壞死(圖2)。內鏡診斷：胃竇糜爛，結合病理考慮嗜酸性胃腸炎。至此，EG診斷明確。治療上即予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg ivgtt qd×3 d，患者癥狀明顯好轉，復查血常規提示嗜酸性粒細胞恢復正常，后改潑尼松每天30 mg口服1周后出院，出院后囑患者繼續口服潑尼松逐漸減量停藥。半年后門診復查，患者無胃腸道癥狀并且血象及胃鏡檢查均未見異常。

2 討論

EG臨床少見，1937年由KAIJSER首次報道[1]。典型的EG以胃腸道嗜酸性粒細胞浸潤、胃腸道水腫增厚為特點[2]。該病的病因及發病機制迄今不明，多認為與體內外過敏原引起的超敏反應有關。Klein等[3]根據嗜酸性粒細胞浸潤胃腸壁的程度將EG分為黏膜型、肌層型、漿膜型三型，各型可單獨發生或混合出現：(1)黏膜型表現為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉和體重下降；(2)肌層型可出現幽門梗阻和腸梗阻癥狀；(3)病變浸及漿膜層可出現腹膜炎、腹水，為含大量嗜酸性粒細胞的滲出性腹水。實驗室檢查方面，80%EG患者的血常規檢查可見嗜酸性粒細胞增多，黏膜型患者表現更為明顯[4-5]。當外周血嗜酸性粒細胞計數大于0.60×109/L時需要考慮該病。根據未治療的患者的血常規嗜酸性粒細胞計數可分為輕、中、重度(嗜酸性粒細胞計數分別為(0.60～1.50)×109/L、(1.5～5.0)×109/L、＞5.0×109/L)，胃腸道病變程度與外周嗜酸性粒細胞計數無明顯相關性[6]。有研究者提出嗜酸性粒細胞計數及百分比增高并不是診斷EG的金標準，而內鏡活檢見大量嗜酸性粒細胞浸是確診EG的關鍵[7]。目前EG診斷并無統一標準，其中Talley等[8]提出診斷標準為：(1)存在胃腸道癥狀；(2)病理顯示從食管到結腸的胃腸道有1個或1個以上部位的嗜酸性粒細胞浸潤，或有放射學結腸異常伴周圍嗜酸性粒細胞增多；(3)除外寄生蟲感染和胃腸道以外嗜酸性粒細胞增多的疾病，如藥物過敏、結締組織病、嗜酸性粒細胞增多癥、炎癥性腸病、淋巴瘤、原發性淀粉樣變性、Menetrier等。EG的常見治療方法主要包括飲食治療和藥物治療。飲食治療主要是避免過敏原的攝入。避免以下7種過敏原食物(牛奶、豆類、小麥、蛋、堅果、海鮮、花生)是有效的預防方法，但如僅予以飲食治療，胃腸道癥狀消退較緩慢[9]；藥物治療上糖皮質激素是最有效的治療手段，目前以潑尼松應用最多見。推薦起始用量為20～40 mg/d，根據患者癥狀好轉逐漸減量，使用6～8周，治療效果好并且并發癥少[10]。多數病例連續應用1～2周癥狀好轉，外周嗜酸性粒細胞降至正常。EG雖是自限性疾病[11]，但未接受激素治療的患者易復發，因此建議對無激素治療禁忌證的患者應常規使用激素治療，對激素治療后不能完全緩解的患者可聯用硫唑嘌呤(50～100 mg/d)。

本例特征：(1)患者以“腹痛、嘔吐1個月余”收入院，癥狀符合嗜酸性胃腸炎黏膜型病變的臨床表現。(2)詢問病史，患者無明顯哮喘、藥物食物過敏史。患者既往有糖尿病胃輕癱及甲亢病史，有文獻報道兩者分別可以腹痛、嘔吐等胃腸道癥狀為表現[12-13]，經過對癥治療后可排除兩者并非本次發病主要病因[6]。(3)起初，患者外周血白細胞明顯升高，嗜酸性粒細胞僅稍升高，而并未引起重視；結合多次血象波動的情況，可以發現即使感染較重時嗜酸性粒細胞仍高于正常值上限，遂考慮是否因為嗜中性粒細胞百分比升高掩蓋了嗜酸性粒細胞升高幅度，故推測嗜酸性粒細胞可能浸潤胃腸道，由于患者反復嘔吐，進食后明顯，故決定再行胃鏡檢查。最終該患者內鏡下黏膜活檢發現嗜酸性粒細胞浸潤豐富，EG由此確診。確診后予以糖皮質激素治療后好轉，半年后復查預后良好。

對該病例總結以下幾點：(1)嗜酸性粒細胞性胃腸炎患者外周血中的嗜酸性粒細胞可表現為不典型升高；(2)胃黏膜病變程度與外周血中的嗜酸性粒細胞計數可無明顯相關性[6]；(3)應動態觀察患者病情，評估病情不應局限于一次檢查結果，必要時應復查；(4)應提高臨床醫生對該病的認識，爭取早診斷并積極治療，減輕患者痛苦，改善預后。

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R573.3

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1003—6350（2017）19—3252—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.054

黃衛。E-mail：thuangw@163.com

2017-03-09)