鎖定鋼板架橋、橈神經原位曠置技術在肱骨中下段骨折中的應用

陳國良，焦根龍，李志忠

(1.暨南大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學附屬第一醫院骨科，廣東 廣州 510630)

鎖定鋼板架橋、橈神經原位曠置技術在肱骨中下段骨折中的應用

陳國良1，焦根龍2，李志忠2

(1.暨南大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學附屬第一醫院骨科，廣東 廣州 510630)

目的 探討在肱骨中下段骨折內固定術及內固定取出術中避免橈神經醫源性損傷的方法。方法 回顧性分析暨南大學附屬第一醫院骨科2010年9月至2014年9月應用切開復位鎖定鋼板架橋、橈神經曠置技術治療的16例肱骨中下段骨折患者的臨床資料。結果 16例患者平均獲隨訪12.3個月(10～18個月)，骨折愈合后內固定取出。所有患者在術中術后均未出現醫源性橈神經損傷、內固定失敗、骨折不愈合、骨化性肌炎等并發癥，切口均一期愈合。結論 鎖定鋼板架橋、橈神經原位曠置技術是治療肱骨中下段骨折的有效方法，固定可靠，愈合率高，可有效避免內固定及內固定取出時造成的醫源性橈神經損傷。

肱骨中下段骨折；鎖定鋼板；架橋；橈神經損傷

肱骨干骨折占全身骨折的1%～3%[1]，肱骨中下段骨折由于解剖的因素，斷端常發生移位，常需手術治療[2]，目前的治療方法較多，由于肱骨中下段與橈神經的特殊解剖關系，在手術過程中損傷橈神經并不少見，骨折愈合后行內固定取出時，橈神經損傷的發生率更高，據報道，醫源性橈神經損傷可達5%[3]。有些文獻報道可達10%[4]，甚至更高。查閱國內外文獻，絕大部分文獻的焦點在于在術中把橈神經游離移位，或者把神經在鋼板上繞過，但在游離橈神經的過程中，同樣具有較高的損傷神經的風險[5]。是否有一種不需要游離橈神經、但又不影響骨折固定及愈合的手術方式？為此，筆者對骨折內固定方法進行了改進，采用切開復位鎖定鋼板架橋、橈神經原位曠置技術治療肱骨中下段骨折，經隨訪效果滿意，無一例神經損傷，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取暨南大學附屬第一醫院骨科2010年9月至2014年9月肱骨中下段骨折16例，男性9例，女性7例；年齡18～65歲，平均38歲；均為閉合性、新鮮骨折，術前均無伴有橈神經損傷；車禍傷8例，跌傷5例，投擲傷2例，重物砸傷1例。骨折類型：粉碎性骨折5例，螺旋型骨折6例，斜形骨折5例。手術時間為傷后1～7 d，平均2.5 d，采用“鎖定鋼板架橋、橈神經原位曠置技術”行“切開復位鎖定鋼板內固定術”。

1.2 手術方法 ①術前準備：均為限期手術患者，術前指導行患側肱二頭肌等長收縮及手腕屈伸功能鍛煉；術前做詳盡的全身狀態和骨折形態評估、基礎疾病的治療，告知術后需康復訓練、必要時抗骨質疏松治療，以及對患者心理的支持；②手術步驟：均采用臂叢麻醉方式，視骨折情況選用合適手術入路(肱骨干近端2/3骨折多選用前外側入路，肱骨干遠端1/3骨折多選用后側入路)。切開皮膚、皮下組織，如采用前外側入路，則按皮膚切口方向在肱肌和肱橈肌之間切開筋膜，辨認橈神經后；如選用后側入路，則在肱三頭肌內側頭近端橈神經溝顯露橈神經。如橈神經距離骨折端遠，不影響骨折復位，則不游離橈神經，如橈神經距離骨折端近，影響骨折復位，則有限游離橈神經。行骨折復位后，視骨折塊類型決定是否以螺釘固定骨折塊，以鎖定鋼板作為內固定架放于肱骨后緣，橈神經置于鋼板下，確保鋼板神經之間無接觸，各釘孔均擰入鎖定螺釘；確保鋼板與骨面保持距離、橈神經不受壓，關閉切口(圖1)。③術后處理：常規予一代頭孢菌素預防感染至術后24 h；有效鎮痛下鼓勵患者早期行肘關節屈、伸和肩關節外展、上舉等活動，出院后規律復診，骨折愈合后行內固定取出術，隨訪至內固定取出術后1個月。

圖1 典型病例

1.3 術后處理及隨訪 術后患肢用前臂吊帶制動，疼痛緩解后鼓勵患者早期主動進行肘關節屈、伸和肩關節外展、上舉活動。骨折臨床愈合后鼓勵患者進行逐步的承重活動。術后隨訪至骨折全部愈合行鋼板取出后3個月。隨訪內容包括術后近期并發癥、骨折愈合時間、肘關節穩定性及肘關節屈伸、旋轉等活動度，末次隨訪按照肘關節功能評分(Mayo法)。

2 結果

16例規律隨訪至內固定取出術后1個月，平均獲隨訪12.3個月(10～18個月)，隨訪內容包括術后近期并發癥、骨折愈合時間、肘關節穩定性及肘關節屈伸、旋轉等活動度。骨折全部愈合后原路行鋼板取出。所有患者均未見橈神經損傷、骨折延遲愈合、內固定失效等并發癥；所有患者骨折于術后6～8周達到臨床愈合，6～12個月達到骨性愈合；所有患者均未見肘關節屈伸受限，末次隨訪平均(92±7.8)分(85～100分)。

3 討論

3.1 橈神經損傷的機制

3.1.1 原發性橈神經損傷 由于橈神經在肱骨干中段從后方繞過肱骨，并在上臂遠端向前穿過外側肌間隔，橈神經在此位置相對固定，因此肱骨中下段骨折容易伴有橈神經損傷[6]。橈神經損傷通常是運動性麻痹[7]，在上臂損傷橈神經，主要表現為各伸肌廣泛癱瘓，出現腕下垂、拇指及各手指下垂，不能伸腕關節及掌指關節；前臂不能旋后，有旋前畸形、拇指內收畸形等。橈神經損傷按受傷機制不同可分為挫傷、斷裂、牽拉傷等。如果患者受傷時就有橈神經損傷，可能是神經的麻痹或挫傷，不一定需要早期探查。Sarmiento等[8]觀察發現，超過95%的原發性橈神經損傷會自行恢復，僅需對患者進行隨訪和電生理檢查。

3.1.2 醫源性橈神經損傷 除了原發性橈神經損傷，手術過程的多種因素亦容易損傷橈神經，筆者總結為如下幾點：①手術操作粗暴，局部解剖不熟悉，手術中損傷橈神經；②術中牽拉神經時間過長、力度過大；③術中電刀或其他手術器械直接損傷橈神經；④內固定鋼板位置不佳，缺乏對神經的保護，橈神經直接裸露于鋼板周圍；⑤創傷及手術造成局部炎癥反應，瘢痕形成及周圍組織粘連，損傷神經；⑥取內固定時分離橈神經困難，強行游離橈神經容易造成損傷；⑦止血帶壓力過大，擠壓橈神經。

3.2 本手術方法的優勢 ①本手術采用鎖定鋼板作為內固定物，按鎖定鋼板可用作“內固定架”的設計原理，鎖定鋼板與鎖定螺釘相當于“橋”與“橋墩”的關系，鋼板與骨面保持一定的距離，橈神經原位曠置于鋼板下，神經與鋼板沒有接觸，完全避免鋼板壓斷橈神經以及鋼板與神經之間相互摩擦的可能；②本手術無需游離橈神經，只要有限剝離骨折周圍的軟組織，術中手術器械直接損傷橈神經、過度牽拉損傷橈神經的概率小，手術的創傷也大大減小，可以避免因為創傷大而造成術后嚴重的局部炎癥反應，既減少了手術操作損傷橈神經，也減少了因為廣泛瘢痕形成而導致的神經粘連，為內固定取出時提供了很大的方便；③骨折愈合后行內固定取出術時，只需按原來手術入路，分離松解皮下及肌肉組織至鋼板表面，由于橈神經曠置于鋼板下，術中只需剝離至鋼板表面即可完成內固定取出，內固定取出術中不需要涉及神經的操作，損傷橈神經的概率幾乎為零。

與傳統鋼板內固定術相比，傳統鋼板需塑形后與骨膜表面相貼，才可以達到穩定固定的效果，為求鋼板與骨膜相貼，必須充分剝離骨膜面周圍的軟組織，這不僅延長了手術時間，更為嚴重的是影響了骨折周圍的血供，不利于骨折的愈合，有文獻報道肱骨中下段骨折行切開復位內固定術后骨不連的發生率可高達15%[9]。由于橈神經及肱骨中下段的特殊解剖關系，很多學者采取前外側入路治療肱骨中下段骨折時，需游離軟組織進而顯露保護橈神經，大大增加了橈神經損傷的風險[10]。根據鎖定鋼板的設計原理：螺釘帽下的錐形螺紋與鋼板孔上的對應螺紋相適合，使螺釘、鋼板及骨骼有效的固定在一起，不再需要將鋼板壓在骨面上以獲得穩定性[11]。鎖定鋼板具有生物內固定器技術的特性，不僅可以采用標準螺釘進行固定，還具有成角穩定性鎖定螺釘進行固定的特點[12-13]。筆者所選擇的“鎖定鋼板架橋技術”既可獲得有效的內固定，又有效保護了骨折周圍軟組織，保證了骨折端的血供，減少了因為手術破壞血供而造成骨折不愈合的風險。另外鎖定加壓鋼板可以使骨折塊之間獲得更好的加壓，有利于骨折愈合[14]。在臨床隨訪過程中，所有病例骨折均獲得一期愈合，無斷板、骨不連的并發癥，亦驗證了本手術方法的可行性。

肱骨中下段骨折治療方法多，在使用鋼板固定骨折的治療過程中，文獻報道的較為常見的并發癥包括橈神經損傷、感染及再發骨折，最嚴重的并發癥是橈神經損傷[11]。筆者認為在治療過程中如果出現了橈神經損傷，就是治療的失敗，橈神經損傷后治療的復雜性遠超過骨折本身的。筆者認為鎖定鋼板架橋、橈神經原位曠置技術無論是在骨折切開復位內固定還是內固定物取出過程中都可避免橈神經損傷，是一種可以在臨床推廣的內固定放置方式，極大的減少了手術中橈神經損傷的風險。

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R683.41

B

1003—6350（2017）19—3221—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.042

李志忠。E-mail：108556309@qq.com

2017-01-17)