乳腺癌局部外科治療美學新進展

汪潔

摘 要 乳腺癌外科手術模式從“可耐受的最大手術”轉變為“最小有效治療”，術式也趨向更精美、更優化，是分子基礎上的個體化和綜合化治療理念的體現。前哨淋巴結活檢協同保乳整復手術的乳腺癌外科治療，對乳腺癌局部區域外科手術美學產生積極的推動作用，也是新時代乳腺外科醫師治療乳腺癌需要探索的領域。

關鍵詞 乳腺癌；局部手術；外科美學

中圖分類號：R737.9 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）18-0003-04

As fine as possible： local surgical aesthetics of breast cancer in the new era

WANG Jie

（Department of General Surgery， Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The operation mode of breast cancer surgery has changed from the “maximum tolerable operation” to the“minimum effective treatment” and the operation also tends to be more delicate and more optimized. It shows the individualized and comprehensive treatment concept on the molecular basis. Surgical treatment of breast cancer sentinel lymph node biopsy in breast conserving surgery cooperation actively promotes the role of local breast cancer surgery in the new era of aesthetics. It is also an area that breast surgeons need to explore in the treatment of breast cancer.

KEY WORDS breast cancer； local surgery； surgical aesthetics

乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤。有報道全世界每年約有167萬女性罹患乳腺癌，發展中國家占52.9%[1]。長期以來，治療乳腺癌一直采用外科手術為主結合內科藥物治療的方法?，F今，新時代，乳腺癌研究已從單一的外科解剖生物學模式發展涉及到諸多領域，包括放射科的篩檢和早期診斷，外科、婦產科和放療科的局部治療，病理學家和生物學家分析個體腫瘤的特性，遺傳學家檢測乳腺癌易感基因（BRCA）突變，腫瘤內科的全身治療等。

隨著乳腺腫瘤學研究的深入，高頻超聲、乳腺磁共振成像（MRI）等診斷技術的發展應用，使越來越多的乳腺癌能在早期被發現，也更多融入了綜合治療、個體化治療、精準治療的理念，大大地提高了乳腺癌患者的治愈率和長期生存率[2-3]。然而，乳腺癌外科治療仍是當前首要的必不可少的治療手段。

1 乳腺癌外科治療百年進展

乳腺癌外科手術治療已有百年歷史，最初手術范圍是由小到大，從單純乳腺腫瘤切除術到乳腺癌根治術，甚至乳腺癌的擴大根治術。隨著對乳腺癌認識的提高和對美觀要求的提升，手術范圍進而發展為由大到小，從改良的乳腺癌根治術到保障治療效果的小手術，即保乳術。

1894年，美國醫生Halsted[4]提倡的乳腺癌根治術（切除范圍為全乳房+胸大小肌+腋窩脂肪組織），使乳腺癌5年存活率由10%～20%提高至35%～45%，局部復發率也降至10%以下。至1949年，由于相當一部分乳腺癌根治術后的患者發生了胸骨旁復發，由此提出了根治術合并胸膜外和胸膜內清掃內乳淋巴結。1950年，為提高患者生活質量、減少并發癥，提出了保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術Ⅰ式和保留胸大肌、切胸小肌的乳腺癌改良根治術Ⅱ式。隨后一項10年隨訪的研究結果提示，臨床淋巴結陰性的乳腺癌患者隨機接受Halsted手術、全乳切除+腋淋巴結放療、全乳切除+后期淋巴結清掃術，整體生存率和無病生存率差異無顯著性，但改良根治術后的形體效果和上肢功能占優勢。

20世紀80年代，Fisher[5]醫生提出乳腺癌是一種全身性疾病，原發灶和區域淋巴結的處理方式都不影響患者生存率。于是出現了乳腺癌保乳手術，美國早期乳腺癌試驗協作組（EBCTCG）對28 405例患者進行薈萃分析，改良根治術與保乳術患者的局部復發率分別為6.2%和5.9%，兩者間差異無統計學意義[6]。2002年公布的NSABP B-06與意大利米蘭試驗隨訪長達20年，證實早期乳腺癌行保乳術+放療與乳房切除手術效果相同[7]。

20世紀90年代初，美國Krag等[8]和Giuliano等[9]分別報道了前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在乳腺癌治療的成功應用，使60%～75%的腋淋巴結陰性患者免于淋巴結清掃術，只需行腋SLNB，該手術創傷很小，進一步提高了乳腺癌患者的生活質量。

2 乳腺癌保乳術和（或）乳腺局部擴大切除+SLNB

曾經，樸素的觀念認為，乳腺癌切除越多越廣可能治療乳腺癌的效果越好。經過多年的臨床探索，正如Fisher[4]提出的乳腺癌從患病的開始就是一個全身疾病，腫瘤一旦出現，就可能已經開始在人體各處轉移。局部切除乳腺癌，范圍或大或小，與患者生存期長短沒有直接關聯，患者的死亡率和生存率與乳腺癌本身的特性有關。endprint

美國西達-賽奈醫療中心（CEDARS-SINAL）網站在介紹Amando Giuliano的文中提到，Giuliano說：“我期望能夠在保證生活質量的同時，進一步降低手術創傷并提高生存率。回顧乳腺癌120年的歷史，每次我們都將一個激進的根治術式與一個考慮更周到的、不那么激進的根治術式進行對比，而往往不激進的手術方式同樣很好甚至更優”。這就是他倡導的“Less is more”的乳腺癌外科治療經驗。

目前，乳腺癌的手術方式主要有保乳手術、乳房單純切除術、改良根治術、根治術、擴大根治術等。不論采取什么手術方式，關鍵是怎么在最好的治療效果和最少的并發癥之間權衡利弊。越來越多的外科醫生認同這樣的觀點，也越來越多地采用最小最美觀的手術方式，從而使更多的乳腺癌患者獲益，不僅治愈乳腺癌，而且美麗依舊。

保乳手術的一個最基本的理念是要徹底清除腫瘤。采取何種治療方案可根據乳腺癌患者的具體情況進行分析，即個體化的手術治療方案，如患者的腫瘤偏大，可采用新輔助治療后降期，再評估有無保留乳房的機會，如果有機會保乳，就選擇保乳，如果沒有達到標準，則行全乳房切除。目前，保留乳房手術是有可能完成的，因為已經有了良好的術后輔助放療技術，能使有適應證的患者得到與全乳房切除患者同等的預后。而在區域淋巴結方面，應該選擇SLNB，對于有淋巴結轉移的患者應該選擇腋窩淋巴結清掃（axillary lymph nodes dissection，ALND），對于沒有淋巴結轉移的患者，SLNB降低了局部損傷。

乳腺保乳手術和SLNB在乳腺癌治療中的成功應用是乳腺癌外科治療的里程碑進展，證明并非大范圍的傳統乳腺癌根治術一定就好，小相對于大，少就是更多，在某種程度上，獲得了相當的甚至更多的益處，至少患者的手術不良反應在主觀感受和客觀表現上都大大地減少，生活質量顯著提高。

3 新輔助治療提高區域保乳手術比率

周波等[10]報道采用表阿霉素聯合紫杉醇的新輔助治療，使可手術乳腺癌獲得較高療效，能明顯縮小甚至消滅乳腺癌的原發腫瘤，其中60%符合保乳適應證，37%行保乳手術。此法可以擴大保乳手術的適應證，使相當部分患者獲得保乳機會。新輔助化療可使乳腺原發腫瘤降期，提高保乳手術比率，但通過新輔助化療降期后，保乳手術患者可能存在較高的同側乳腺腫瘤復發風險。目前，比較趨于一致的影響新輔助化療降期后保乳治療的同側乳腺腫瘤復發率的相關因素為殘余腫瘤呈多中心模式、殘余腫瘤直徑>2 cm[11]。新輔助化療后，原發腫瘤病理退縮模式及相關因素尚不明確。新輔助化療前后，SLNB均是可行的并獲得指南與專家共識的認可[12]，初始腋窩淋巴結陰性患者更能從新輔助化療后SLNB中獲益，初始腋窩淋巴結陽性患者新輔助化療轉陰性后行SLNB替代ALND的前景可期，但需要獲得臨床認可的成功率和假陰性率及與ALND相似的局部區域復發率及總生存率。

無論乳腺癌新輔助化療的臨床和影像學療效如何，外科處理仍然是目前降低局部區域復發風險的重要治療手段[13]。分子分型時代，可以依據乳腺癌初始分期及新輔助化療的療效對乳腺癌患者施行個體化的局部區域外科處理。

4 SLNB協同保乳整復手術的乳腺癌外科治療美學

乳腺癌外科治療必定會關注腋淋巴結狀態，長期以來，無論大或小，總是常規進行ALND，目的是清除轉移的淋巴結、確定分期、估計預后及后續制定綜合治療方案。20世紀90年代開展的乳腺癌SLNB，由于能夠較準確評估腋窩淋巴結狀態、最大限度地保證患側上肢功能、提高患者生活質量而成為研究熱點之一。

淋巴結是機體免疫系統的一部分，淋巴結通過淋巴管道相連遍布全身，頸部、腹部、腋窩、腹股溝等可見淋巴群。SLNB在早期乳腺癌治療中的應用越來越多，明確腋窩淋巴結情況對疾病的評估、手術方式的選擇、術后治療的選擇都至關重要。腋窩淋巴結如果發生轉移，需要將它們完全清掃干凈；如果腋窩淋巴結沒有轉移，原則上不需清掃，也就避免了術后患者患側上肢活動受限和水腫的并發癥。

前哨淋巴結被認為是乳腺癌淋巴轉移的第一站，乳腺區段切除術加SLNB是目前乳腺癌外科治療中最小的手術，創傷亦最小。術中在腋下作一小切口并準確地將前哨淋巴結切除、活檢，若病理陰性則結束手術，若陽性則根據共識進行或不行ALND，因此準確尋找到前哨淋巴結便成了手術中的一個重要環節。目前有三種方法尋找前哨淋巴結，即藍色染料法、核素探測法和熒光探測法，基本上保證接近100%的找到前哨淋巴結。

Krag等[14]對5 611例無腋窩淋巴轉移乳腺癌患者的NSABP B-32 Ⅲ期研究顯示，SLNB組和SLNB+ALND組患者的總生存期、無疾病生存期差異無統計學意義。COSOGZ0011研究[15]顯示，保乳手術+術后全乳照射、腋窩淋巴結陰性、術中前哨淋巴結有1～2枚轉移患者可以不清掃腋窩。2016圣安東尼奧乳腺癌會議（SABCS）報道了一項前瞻性多中心研究的新輔助化療（NAC）后的SLNB的隨訪（GANEA 2研究）結果，NAC前腋窩淋巴結陽性，NAC后假陰性率>20%、不可控，單純SLNB不是一個可靠的方法；NAC前腋窩淋巴結陰性，NAC后單純SLNB未行腋窩清掃是可靠的方法[16]。

2017年美國臨床腫瘤學會臨床實踐指南更新了早期乳腺癌患者SLNB指南（ASCO SLNB指南）[17]：①沒有前哨淋巴結轉移的乳腺癌患者不應接受ALND。②具有1～2個前哨淋巴結轉移的患者，計劃采用整體乳房放射治療進行保乳手術不應該接受ALND（在大多數情況下）。③對接受乳腺切除術的前哨淋巴結轉移患者應該提供ALND。④對具有可操作的乳腺癌和多中心腫瘤、導管原位癌、將進行乳房切除術、曾經接受乳房和（或）腋窩手術、或接受術前/新輔助全身治療患者可以提供SLNB。⑤腫塊較大或局部晚期浸潤性乳腺癌（腫瘤大小T3/T4）、炎性乳腺癌或導管原位癌（當計劃進行保乳手術時）或孕婦不應接受SLNB。endprint

乳腺癌保乳整復手術是在確保乳腺癌的綜合治療效果前提下，將乳腺癌外科手術求精求美，拓展新技術新理念，目的是最大程度保持乳腺癌患者的外觀美麗，減小創傷，是集整形、重建、功能、微創和新型材料于一體的外科美學治療。

韓寶三等[18]倡導的“精準·精美·精心”手術學模式，就是將這種治療技術理念應用于新時代乳腺癌外科治療。王永勝[19]認為乳腺癌局部區域控制理念的改變實際上是在分子分型指導下，不斷優化乳腺癌的全身治療結果，同時對乳腺癌局部區域外科手術美學產生了很大的作用，也是未來乳腺外科醫生需要繼續探索的道路。

復旦大學腫瘤中心的一項回顧性研究[20]收集了近15年間2萬多例患者的臨床病理、流行病學參數及隨訪資料，評估了乳房重建在中國目前的應用現狀和發展趨勢，接受乳腺切除術、保乳術和乳房再造術的患者分別為81.2%、15.3%和3.4%。乳房再造主要選擇背闊肌肌皮瓣、帶蒂腹直肌肌皮瓣、游離皮瓣、假體而達到滿意的美學效果。自體重建仍然是最常用的技術，而近幾年假體重建也快速增長。

5 展望

乳腺癌手術模式從“可耐受的最大手術”轉變為“最小有效治療”，腋淋巴結手術模式也從“全部腋清掃術-除外（treat all-except）”轉變為“不腋淋巴手術-除非（treat none-unless）”[21]，也就是說，根據SLNB結果決定腋部手術的范圍。術式也趨向更精美、更優化，是對分子型基礎上的個體化和綜合化治療理念的完美體現。

假如說保乳整復手術是主要針對乳腺癌的外科手術的求美革新，那么SLNB則是針對區域淋巴結處理的協同措施。然而，在中國，低需求的乳房美學、醫療保健制度的缺陷和資源的有限性阻礙了乳房整復技術和美學的發展。新時代乳腺外科手術治療理念在于求小為求美，盡精為盡美，這也是乳腺外科治療美學的發展趨勢。

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