關(guān)于DRGs形式下與疾病編碼準(zhǔn)確性的相關(guān)性

王美艷　吳卓敏　田丹平　陳雙

摘要：目的：為進(jìn)一步提高病案統(tǒng)計信息服務(wù)質(zhì)量，利用DRGs形式，按照疾病的病種進(jìn)行國際疾病分類編碼，再歸納入DRGs相關(guān)的組別并以它計算出收費的指數(shù)，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療付費與管理，為醫(yī)院提供信息數(shù)據(jù)的同時也為臨床科室績效考核定期發(fā)布相關(guān)數(shù)據(jù)，配合各相關(guān)部門，提出多項病案質(zhì)量安全風(fēng)險防范管理措施，并形成長效機(jī)制。方法：根據(jù)國際疾病分類編碼原則對疾病和手術(shù)進(jìn)行分類，國際疾病分類是為DKGs系統(tǒng)實施的關(guān)鍵，編碼的是否正確可直接影響數(shù)據(jù)的價值與醫(yī)療費用的支付其首要課題是做好病案摘錄。結(jié)果：編碼的誤差影響到數(shù)據(jù)的價值和醫(yī)療費用的支付。結(jié)論：每一個疾病診斷準(zhǔn)確分類才能更好發(fā)揮疾病分類編碼在醫(yī)療付款、醫(yī)院管理中的作用。

關(guān)鍵詞：DKGs 疾病編碼 醫(yī)療付款 醫(yī)院管理

“DRGs形式下與疾病編碼準(zhǔn)確性的相關(guān)性”是采用DRGs形式以疾病診斷主導(dǎo)因素，基于疾病診斷相關(guān)因素的病例來綜合分型以劃分DRGs形式的組別。主要診斷選擇與疾病編碼準(zhǔn)確與否對與相關(guān)DRGs至關(guān)重要。疾病編碼準(zhǔn)確率需要達(dá)到很高的水平，誤差率<1%。因此，規(guī)范疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)、疾病診斷和手術(shù)操作名稱是實施DRGs的關(guān)鍵因素。準(zhǔn)確編碼每個疾病診斷才能更好發(fā)揮疾病編碼在醫(yī)療付款、醫(yī)院管理中的作用。本文主要是針對疾病進(jìn)行DRGS下編碼分組研究，觀察其對醫(yī)療費用上漲控制的可行性，進(jìn)而為醫(yī)療效果評價和衛(wèi)生資源管理提供相關(guān)依據(jù)，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、管理、費用三者相結(jié)合的目標(biāo)，進(jìn)而應(yīng)對當(dāng)前局勢下怎么解決看病貴、看病難的問題，醫(yī)患關(guān)系得到有效改善。

一、資料與方法

1.一般資料

對2013-2015年的出院患者選擇五個病種的臨床資料建立樣本，其樣本量為2352例，通過統(tǒng)計學(xué)和所發(fā)生醫(yī)療資源相聯(lián)系，探究疾病分類編碼準(zhǔn)確性、醫(yī)療費用、住院日及影響因素，將結(jié)果數(shù)據(jù)預(yù)處理并校正。選取腹瀉（P78）1370例、新生兒高膽紅素血癥（P18）527例、先天性心臟病（Q24）232例、癲癇（G40）152例和手足口病（B08）71例為研究病種。

2.研究方法

DRGs形式下與疾病編碼準(zhǔn)確性的相關(guān)性是本課題的研究重點，對病案資料按疾病分類建立病種的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)體系，通過病種DRGs模式的組合方式，以病種診斷（準(zhǔn)確的疾病編碼）為主導(dǎo)因素，以病種診斷的相關(guān)因素來綜合分型DRGs組別，比如腹瀉，其可分為急性的、慢性的、感染性、生理性等分型，而每種情況下所需耗費的醫(yī)療成本必然不同，再根據(jù)各種情況來制定收費標(biāo)準(zhǔn)。所以在制訂付費標(biāo)準(zhǔn)時，找到影響DRGs的因素，并給予準(zhǔn)確疾病編碼，其編碼的誤差會影響到醫(yī)療費用與數(shù)據(jù)價值的支付，疾病正確編碼是實施DRGs的關(guān)鍵。

二、DRGs的要求

詳細(xì)記錄患者的出生日期、性別、疾病編碼、出院科別、費用項、手術(shù)操作、入院日期及出院日期。按主要疾病類別進(jìn)行分組，再將疾病診斷的類目分層歸類。采用國際疾病分類（ICD）對現(xiàn)有的疾病分類編碼方法調(diào)研，以確定適合本研究的疾病分類原則、分類軸心、方法及步驟。此外，研究DRGs關(guān)鍵為明確影響疾病醫(yī)療費用關(guān)鍵因素，按照這些因素把每個疾病分為若干組，為每一種疾病每一個組級來制定一個費用標(biāo)準(zhǔn)。將患者的疾病和所發(fā)生醫(yī)療資源耗費（住院費用、住院日）相聯(lián)系，實驗性則按疾病分類的方法將病人按診斷來分成若干的DRGs組進(jìn)行對比分析，以證明DRGs付費要比單病種的付費更多考慮患者實際情況影響到醫(yī)療費用。

三、影響DRGs組的因素

（1）主要診斷與次要診斷一起決定DRGs分組。（2）主要手術(shù)（手術(shù)室手術(shù)）：外科DRGs分組要根據(jù)主要手術(shù)部分DRGs。非手術(shù)室手術(shù)通常不影響外科的DRGs分組，故這部分病歷仍按內(nèi)科來進(jìn)行分組。（3）DRGs分組也受合并癥伴隨病的影響。（4）年齡：以<18歲和≥18歲來區(qū)別未成人和成年人。（5）新生兒體重會影響新生兒DRGs分組。（6）新生兒出生日期。（7）昏迷時間：疾病分類病歷中如有昏迷情況的患者，其昏迷時間為≥1hg和

四、疾病編碼準(zhǔn)確性是DRGs分組的依據(jù)

DRGs服務(wù)于醫(yī)療費用支付的基本出發(fā)點為：醫(yī)療保險給付方并不是依據(jù)患者在院的服務(wù)項目支付，而是參照患者的疾病種類、治療手段、嚴(yán)重程度等條件所分人疾病相關(guān)分組支付。

DRGs包含以下3部分：（1）DRGs作為一種患者分類的方案，其核心思想為把某一方面具有相同特征病例分為一組，來方便管理的進(jìn)行。（2）對病人的診斷是編碼的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上要考慮病人的年齡、是否手術(shù)、并發(fā)癥、合并癥等因素的影響。（3）DRGs把醫(yī)院對患者的治療與產(chǎn)生的費用相關(guān)聯(lián)，從而為付費的標(biāo)準(zhǔn)制定特別是實施預(yù)付費提供了保障。因此，ICD疾病編碼準(zhǔn)確性是DRGs分組的基礎(chǔ)與依據(jù)。

五、DRGs分組對病案的要求

（1）醫(yī)生在書寫疾病診斷術(shù)語以及修飾詞符合國際疾病分類軸心及原則；病歷書寫符合DRGs要求；其主要診斷明確，詳盡記錄伴隨疾病與合并癥。（2）明確詳細(xì)記錄主要手術(shù)、特殊檢查和操作，其名稱要填寫完整、無錯漏。手術(shù)的記錄是否詳細(xì)，符合DRGs要求。（3）要求疾病與手術(shù)操作的編碼人員熟練掌握ICD編碼的原則，必須了解疾病的各種情況，正確編碼。加強(qiáng)編碼員和臨床醫(yī)生對DRGs、ICD-10、病案統(tǒng)計及疾病書寫的了解，因此，當(dāng)務(wù)之急是開展DRGs、ICD教育。

六、結(jié)論

基于醫(yī)療服務(wù)體制改革的需要使用ICD-10，從病案首頁填報和疾病分類編碼的規(guī)范、住院病案首頁的網(wǎng)絡(luò)直報開始，應(yīng)對病案人員加強(qiáng)培訓(xùn)，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查等手段，提高住院病案首頁的信息填寫、編碼與報告質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上完成DRGs，為探究根據(jù)病案首頁信息醫(yī)療質(zhì)量績效評價、公立醫(yī)院支付機(jī)制的改革奠定良好的基礎(chǔ)。

在疾病分類編碼時，應(yīng)詳細(xì)閱讀病例，確保病例的臨床表現(xiàn)、病因、病理、合并癥、伴隨癥及影響DRGs分組的因素，按照不同的情況歸屬不同的編碼，來保證疾病編碼質(zhì)量。而僅依據(jù)醫(yī)生在病案首頁上的診斷來編碼，正確率并不高，對統(tǒng)計數(shù)字與DRGs分組準(zhǔn)確性造成直接影響，同時還會影響編碼員的業(yè)務(wù)素質(zhì)高低。所以，醫(yī)院應(yīng)不同形式的進(jìn)行DRGs和ICD學(xué)習(xí)，對病案編碼員、臨床醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)來提高認(rèn)識。只有準(zhǔn)確的疾病編碼，才能為開展、研究與實施DRGs奠定堅實基礎(chǔ)，才會更好發(fā)揮疾病分類編碼在醫(yī)療付款、醫(yī)院管理中的作用。