三種螺釘固定方式治療下脛腓聯合分離對踝關節(jié)功能影響的比較研究

牟風云，胡章勇，劉 陵

·短篇論著·

三種螺釘固定方式治療下脛腓聯合分離對踝關節(jié)功能影響的比較研究

牟風云，胡章勇，劉 陵

目的評估應用螺釘穿透三層或四層皮質治療下脛腓聯合分離對踝關節(jié)術后功能的影響。方法將重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院骨科2012年6月—2015年9月收治的32例踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合分離損傷的患者作為研究對象，所有患者隨機分為三組，第1組采用1枚螺釘穿透三層皮質固定下脛腓聯合(12例)，第2組采用1枚螺釘穿透四層皮質固定下脛腓聯合(12例)，第3組采用2枚螺釘穿透三層皮質固定下脛腓聯合(8例)。記錄患者骨折類型、住院時間、住院費用及術后踝關節(jié)功能評分。結果所有患者均順利完成手術，并得到術后隨訪，最終隨訪時間為術后1年。三組患者術后踝關節(jié)Olerud-Molander評分、踝關節(jié)活動度以及平均住院時間(12.03±2.0)d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在住院費用上，第1組(1.07±0.2)萬元和第2組(1.09±0.3)萬元，明顯少于第3組(1.4±0.2)萬元，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論不同固定方式對術后踝關節(jié)功能無顯著影響，單顆螺釘固定效果良好，且患者總體費用少，適用于基層單位。

踝關節(jié)骨折； 下脛腓聯合損傷； 螺釘； 固定

下脛腓聯合又稱下脛腓關節(jié)，其完整性在維持踝關節(jié)力學穩(wěn)定、軀干應力傳導和行走中起到重要作用，解剖上主要由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶和骨間韌帶組成。臨床上下脛腓聯合損傷多合并踝部的骨折，占踝部損傷的1%～11%[1]。明顯移位的踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合分離的患者，通常采用開放復位鋼板螺釘內固定術。盡管下脛腓聯合的解剖復位對于功能的恢復很重要，但采取怎樣的復位及固定方式、下脛腓螺釘的數量、穿透皮質的層數仍存在爭議[2-10]。本次研究目的在于觀察應用螺釘穿透三或四層皮質治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合分離對關節(jié)功能的影響。

資料與方法

1一般資料

下脛腓聯合分離診斷標準：(1)正常下脛腓聯合X線表現為前后位和踝穴位X線片下脛腓聯合間隙<6mm，前后位X線片下脛腓重疊影>6mm或>腓骨寬度的42%，踝穴位X線片下脛腓重疊影>1mm。如果下脛腓重疊影<6mm則判斷存在下脛腓聯合損傷[11]。(2)術中行Cotton試驗，即“拉鉤試驗”判斷下脛腓聯合的完整性，在術中用骨鉤向外牽拉腓骨，如果向外牽拉超過2mm，提示下脛腓聯合損傷，需要固定[12]。

納入標準：符合下脛腓聯合分離診斷標準，并行手術治療下脛腓聯合分離，術后能配合醫(yī)生隨訪。

本組2012年6月—2015年9月收治的下脛腓聯合分離32例患者，隨機分為三組，第1組采用1枚螺釘穿透三層皮質固定下脛腓聯合(12例)，第2組采用1枚螺釘穿透四層皮質固定下脛腓聯合(12例)，第3組采用2枚螺釘穿透三層皮質固定下脛腓聯合(8例)。

2評價標準

術后對所有患者進行隨訪，隨訪終點為術后1年。術后3、6個月，1年根據Olerud-Molander踝關節(jié)評分系統(tǒng)評估患側踝關節(jié)功能；術后2周，1、3、6個月，1年測量相應術后時間點踝關節(jié)背伸、跖屈角度。

3統(tǒng)計學分析

結 果

1三組患者一般情況

共收集符合納入標準的患者32例，其中第1組12例均行1枚螺釘穿透三層皮質固定下脛腓聯合，第2組12例采用1枚螺釘穿透四層皮質固定下脛腓聯合，第3組8例采用2枚螺釘穿透三層皮質固定下脛腓聯合(圖1)。患者以青壯年男性為主，踝關節(jié)骨折分型主要為Weber B型和C型，Lauge-Hanse分型主要為旋后外旋型和旋前外旋型。三組患者在年齡、性別比、體重指數、骨折分型分布上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

a b c

圖1 三種螺釘固定X線片。a.螺釘固定三層皮質；b.螺釘固定四層皮質；c.雙螺釘固定三層皮質

表1 三組患者一般資料

2三組患者平均住院時間和住院費用

32例患者平均住院時間(12.03±2.0)d，其中第1組患者平均住院時間(12.2±1.7)d，第2組(11.7±2.3)d，第3組(12.6±2.2)d，三組患者平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；32例患者平均總住院費用(1.2±0.22)萬元，其中第1組和第2組分別為(1.07±0.2)和(1.09±0.3)萬元，而第3組為(1.4±0.2)萬元，與前兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3踝關節(jié)功能測定

所有患者均于術后第3個月取出下脛腓螺釘開始下地負重活動，并從術后第3個月開始對踝關節(jié)進行Olerud-Molander評分。總體看來，術后第3個月踝關節(jié)評分均較低，平均在30分左右，但術后第6個月時踝關節(jié)評分明顯提高，增幅超過100%，而術后1年雖然三組的Olerud-Molander評分仍在增加，但增幅下降；同時發(fā)現在不同的隨訪時間點，三組Olerud-Molander評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

術后2周開始測定所有患者踝關節(jié)背伸跖屈角度，術后初期，由于疼痛、腫脹原因，患者背伸跖屈角度均較小，踝關節(jié)活動度較差；術后3個月取出下脛腓聯合螺釘后，踝關節(jié)背伸跖屈角度明顯增加，但也較正常活動度差。隨著術后時間延長，踝關節(jié)背伸跖屈角度緩慢增加，至術后1年時，三組踝關節(jié)背伸角度為(8.5±0.5)°、(8.7±0.8)°和(8.6±0.7)°，踝關節(jié)跖屈角度分別為(20.9±1.8)°、(20.3±1.8)°和(21.6±1.9)°，三組患者在不同隨訪時間點上，踝關節(jié)背伸跖屈角度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者踝關節(jié)功能測定

OMA：Olerud-Molander Ankle Score

討 論

踝關節(jié)損傷是骨科常見疾病，有5%～10%的踝關節(jié)扭傷和23%的踝關節(jié)骨折可以累及脛腓骨遠端的下脛腓聯合[13]。踝關節(jié)周圍的骨性或韌帶結構損傷可以使得踝關節(jié)失穩(wěn)。

下脛腓聯合由四部分韌帶組成，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下橫韌帶。骨間韌帶由骨間膜遠端增厚形成。下脛腓前韌帶起于脛骨結節(jié)的前外側，止于腓骨脊的前側；下脛腓后韌帶起于脛骨脊后側，止于外踝后緣。下橫韌帶組成下脛腓后韌帶的下半部分，可視為下脛腓后韌帶的一部分。下脛腓前韌帶(35%)、下脛腓后韌帶深層(33%)對踝關節(jié)穩(wěn)定性作用最大，其次是骨間膜(22%)和下脛腓后韌帶淺層(9%)[14]。

下脛腓聯合韌帶損傷的機制通常是踝關節(jié)外旋和過度背屈，可以導致下脛腓聯合損傷的因素包括運動(足球等)、低能量創(chuàng)傷等。外旋損傷通常發(fā)生于踝關節(jié)旋前或旋后位，脛腓聯合韌帶損傷可以單發(fā)或者合并骨折。典型的骨折類型包括旋前外旋型、旋后外旋型及腓骨近端骨折合并脛腓聯合損傷[15]。

對于下脛腓聯合分離合并踝關節(jié)骨折的患者多采用手術治療，其目的是復位和固定下脛腓聯合，恢復踝穴穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生。但目前臨床上使用下脛腓聯合螺釘治療下脛腓聯合損傷時，在以下幾個方面還存在一定的爭議：(1)內固定物的選擇；(2) 螺釘的使用數量；(3)螺釘固定皮質骨的層數；(4)螺釘置入時踝關節(jié)的位置；(5)術后開始負重鍛煉的時間；(6)取出下脛腓螺釘的時間[16]。

Hoiness和Stromsoe[8]研究表明，2枚四層皮質固定螺釘對于穩(wěn)定踝關節(jié)和早期功能恢復優(yōu)于2枚三層皮質螺釘。但長期隨訪發(fā)現，1年后二者在踝關節(jié)功能評分、疼痛和關節(jié)活動上沒有明顯差異。Strauss等[16]回顧性分析279例踝關節(jié)骨折患者，發(fā)現肥胖患者有更嚴重的踝關節(jié)骨折類型。但傷后2年隨訪，患者體重、年齡、骨折類型對并發(fā)癥、功能恢復也無明顯影響。Sagi等[17]隨訪分析了681例移位踝關節(jié)骨折患者，最短隨訪時間為2年，發(fā)現影響患者術后結果最有決定意義的因素是踝骨折的分型、復位的準確度和患者的體重指數，而螺釘的數量和固定方式對踝關節(jié)功能無顯著影響。Wikeroy等[18]對比研究了三層皮質或四層皮質固定治療48例踝關節(jié)骨折患者，平均隨訪時間8.4年。盡管四層皮質固定可以更緊密地固定下脛腓聯合，減小下脛腓間距，但是對于臨床功能并無顯著影響，兩組患者均得到滿意的術后功能活動。Xenos等[2]利用25具新鮮冰凍尸體研究踝關節(jié)負重外旋時下脛腓聯合的作用，當所有韌帶斷裂后進行下脛腓聯合復位，用1枚或2枚皮質骨螺釘固定，研究發(fā)現使用2枚皮質骨螺釘的機械強度優(yōu)于1枚螺釘和直接縫合韌帶。固定四層皮質更堅強，螺釘不易松動，可以完全恢復下脛腓的穩(wěn)定性，且螺釘斷裂后更易取出，但是螺釘斷裂風險明顯增加[4]。

本研究中對下脛腓聯合分離采用不同數量螺釘固定和不同皮質骨固定層數進行了分組分析，隨訪1年后發(fā)現，無論是用1枚螺釘固定三層皮質或四層皮質還是2枚螺釘固定三層皮質，所有患者均恢復良好，且不同固定方式之間在踝關節(jié)功能上無顯著性差異。這一結果也和其他學者研究的結果基本一致[16,19-20]。同時本組也發(fā)現，采用1枚螺釘固定下脛腓聯合，患者的住院時間較短且住院費用更低，比較適合區(qū)縣一級醫(yī)院的實際醫(yī)療環(huán)境和患者的經濟承受能力。

本研究的不足：(1)納入研究的患者數量較少；(2)隨訪時間較短，遠期踝關節(jié)恢復情況還不明確；(3)本研究并未將踝關節(jié)功能與踝關節(jié)骨折的類型進行相關性分析，影響術后踝關節(jié)功能恢復的關鍵因素還有待進一步研究。

綜上所述，目前區(qū)縣醫(yī)院治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合分離損傷時，下脛腓聯合螺釘固定還是標準手術方式，1枚螺釘固定三層或四層皮質能夠完全達到下脛腓聯合分離復位、踝關節(jié)功能恢復的目的，且患者住院時間相對較短，費用較低，符合區(qū)縣級醫(yī)院的實際情況。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Researchofdifferentinfluencesonanklefunctionafterdifferentkindsofdistalsyndesmosisfixation

MUFeng-yun,HuZhang-yong,LIULing

(Department of Orthopaedics,The People’s Hospital of Fuling，Chongqing 408000,China)

ObjectiveTo assess the influence of tricortical or quadricortical syndesmotic screw fixation on ankle function for treating separation of tibiofibular syndesmosis.MethodsA retrospective study was conducted in which 32 patients with ankle fracture combined with distal syndesmosis injury in our hospital during Jun. 2012 and Sep. 2015 was enrolled. All the patients were divided into three teams randomly,the first team was treated with one tricortical screw (n=12),the second was treated with one quadricortical screw(n=12),and the third team was treated with two tricortical screws(n=8). Fracture types,hospitalization stay,hospitalization cost,and functional score of ankle were recorded.ResultsAll patients were operated successfully,and the average follow-up time was 1 year. Patients in different teams had no significant difference in ankle Olerud-Molander score,ROM of the ankle and average hospitalization stay (P>0.05),but the cost in the first (10.7±2)thousand yuan) and the second team (10.9±3) thousand yuan) was significantly less than that of the third team (14±2)thousand yuan,P<0.05).ConclusionDistal syndesmosis fixation methods have no significant effect in ankle function,but the one screw fixation has significantly less cost,and it is applicable in basic medical unit.

ankle fracture; distal tibiofibular syndesmosis injury; screw; fixation

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.015

1009-4237(2017)10-0777-04

重慶市涪陵區(qū)科技計劃項目(FLKJ,2014ABB2098)

408000 重慶，重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院骨科

2016-06-28；

2016-09-05)