跟骨外側骨皮瓣入路與傳統L形入路治療Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折的比較

陳 超，陳 庚，錢增杰，張長虹，文 亮，閆 強，許昌兵

·論 著·

跟骨外側骨皮瓣入路與傳統L形入路治療Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折的比較

陳 超，陳 庚，錢增杰，張長虹，文 亮，閆 強，許昌兵

目的比較跟骨外側骨皮瓣入路與傳統L形入路切開復位內固定治療Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，術后切口并發癥、臨床功能及影像學結果。方法2013年2月—2015年2月46例患者納入本研究，根據手術入路不同將患者分為骨外側皮瓣入路組(23例)和傳統L形入路組(23例)，比較兩組患者切口并發癥、骨折愈合時間、臨床功能、跟骨寬度、Gissane角及B?ohler角。結果46例均獲得隨訪，骨皮瓣入路組隨訪時間12～36個月，平均24.7個月，傳統入路組隨訪時間12～36個月，平均22.3個月，兩組患者隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)。骨外側皮瓣入路組1例(4.4%)出現切口淺表感染1例；傳統入路組8例(34.8%)，其中出現皮緣壞死4例、切口部分裂開2例、淺表感染2例，兩組患者切口并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在住院天數、骨折愈合時間、臨床功能、跟骨寬度、Gissane角及B?ohler角等方面的差異無統計學意義(P>0.05)。結論對于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，采用跟骨外側骨皮瓣入路與傳統L形入路行切開復位內固定術治療，均可獲得滿意的臨床療效與影像學結果，但前者術后切口并發癥發生率較低。

跟骨骨折； 皮瓣； 入路； 內固定

Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折是指跟骨后關節面三部分或四部分以上的移位骨折,其中央骨折塊塌陷，這類骨折常需要采用外側L形入路行切開復位鋼板內固定治療，目的是獲得骨折解剖復位，恢復跟骨長度和寬度以及跟距關節匹配，以期獲得滿意的臨床療效，降低創傷性骨關節炎發生。然而，由于跟骨外側軟組織相對較薄且脆弱，以及跟骨骨折常伴皮膚損傷腫脹，因此切開復位內固定易導致一系列的切口愈合問題，其發生率高達25%[1]。

為了降低外側L形入路導致的術后切口并發癥，一些學者建議采用閉合復位螺釘內固定[2]或微創小切口內固定[3]，這些微創方法對于Sander Ⅱ型跟骨骨折療效較好，但是對于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，由于不能較好地顯露關節面，骨折不能獲得解剖復位，而易導致創傷性關節炎。為了既可有效顯露骨折關節面又可降低切口并發癥，一些學者采用跟骨外側骨皮瓣入路切開復位內固定治療跟骨骨折，并認為可減少軟組織并發癥[4]，但這一研究未設置對照組，為非對比性研究，因此跟骨外側骨皮瓣入路是否能有效降低切口愈合并發癥，目前還不明確。

為此，本文回顧分析筆者醫院采用跟骨外側骨皮瓣入路與傳統L形入路切開復位內固定治療Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折患者的臨床資料，旨在探討跟骨外側骨皮瓣入路內固定治療Sander Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折能否降低切口并發癥以及比較跟骨外側骨皮瓣入路與傳統L形入路術后臨床功能及影像學結果。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)閉合性單側跟骨骨折；(3)骨折類型為Sanders Ⅲ～Ⅳ型；(4)2013年2月—2015年2月在筆者醫院治療者；(5)隨訪資料完整且時間≥12個月者。排除標準：(1)存在同側肢體畸形者；(2)同側肢體存在其他骨折者；(3)同側其他關節存在癥狀性關節炎者。

根據上述納入和排除標準， 46例患者納入本研究，根據手術入路不同，將患者分為骨皮瓣入路組(采用跟骨外側骨皮瓣入路行跟骨內固定術，n=23例)和傳統入路組(采用傳統L形入路行跟骨內固定術，n=23例)。兩組術前一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2手術方法

骨皮瓣入路組：所有患者均采用全身麻醉，取健側臥位，大腿根部上充氣止血帶。采用跟骨外側“L”形切口，全層切開皮膚，不做骨膜下剝離，而是將跟骨外側劈裂骨折塊連同皮膚一起向上掀開形成骨皮瓣(圖1)，直視下對骨折處特別是塌陷的關節面進行復位，缺損處人工骨植骨填充，克氏針臨時固定，透視見骨折復位滿意后安放跟骨鋼板并螺釘內固定，再修整骨皮瓣。將其上突出的松質骨刮除填入跟骨缺損處，使骨皮瓣能夠與鋼板貼服，用可吸收線將骨皮瓣縫合在鋼板上，放置引流管，全層褥式縫合皮膚，包扎切口。

傳統入路組：除不將跟骨外側劈裂骨折塊連同皮膚一起向上掀開形成骨皮瓣外，其他手術程序均同骨皮瓣入路組。

3術后處理

所有患者術后均靜脈使用頭孢唑啉2.0g，1d2次,共2d；甘露醇消腫，抬高患肢，術后2d拔除引流管并換藥；術后2～3周視切口愈合情況拆線，并行踝關節屈伸功能鍛煉；術后16～24周，避免負重活動，24周以后根據患者耐受情況，逐漸負重行走。

4療效評價

觀察術后切口并發癥(皮緣壞死、切口裂開、感染)、B?ohler角、Gissane角、跟骨寬度等恢復情況，按美國足踝外科學會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分系統評價術后足踝部疼痛、功能及活動度情況。

5統計學分析

采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。計量資料若符合正態性，則采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用Chi-square檢驗。定性資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有患者均獲得隨訪，骨皮瓣入路組隨訪時間(24.7±11.2)個月(12～36個月)，傳統入路組隨訪時間(22.3±12.8)個月(12～36個月)，兩組患者隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)。

骨皮瓣入路組1例(4.4%)出現切口并發癥，為淺表感染；傳統入路組8例(34.8%)出現切口并發癥(皮緣壞死4例、切口部分裂開2例，淺表感染2例)，兩組患者切口并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。骨皮瓣入路組與傳統入路組出現皮緣壞死及淺表感染患者，均經換藥對癥處理治愈，傳統入路組中2例切口裂開經再次清創處理，治愈。兩組患者住院天數、骨折愈合時間等方面的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

術后即刻X線片顯示，所有患者關節面均獲得滿意復位。末次隨訪時，兩組患者臨床功能、跟骨寬度、Gissane角及B?ohler角等方面的差異無統計學意義(P>0.05，表2)。典型病例見圖2。

表2 兩組患者術后臨床療效和影像學結果比較

圖1 患者男性，21歲，因高處跌傷致右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用跟骨外側骨皮瓣入路行切開復位內固定術。a.術前X線片示骨折移位；b、c.術前CT示跟骨骨折為Sanders Ⅲ型；d.術后2d拔除引流管，示切口皮緣血運良好；e、f.術后跟骨側軸位X線片示骨折解剖復位，關節面恢復平整

討 論

跟骨骨折約占全身骨折的2%，占跗骨骨折60%～65%[5-7]，多為高能量損傷導致，對于累及關節面及移位性跟骨骨折，需行手術治療，其目的是復位骨折、恢復跟骨解剖形態及跟距關節匹配，以利于獲得滿意臨床療效。為了達到此治療目的，特別是Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，多采用跟骨外側L形切口行切開復位鋼板內固定治療。但傳統的外側L形切口，術后多數患者并發如切口裂開、皮緣壞死、淺表感染等切口愈合不良問題，有報道其發生率可達16%～25%，最高可達43%[8]。如何避免切口并發癥，文獻報道的改進方法包括合理選擇手術時機，改良手術入路、縫合技術以及術后引流措施等，但術后切口并發癥發生率并未明顯降低[8-12]。本組患者在傳統外側L形入路的基礎上，進行適當的改進，形成跟骨外側骨皮瓣入路，保持了皮下軟組織與外側骨板的連續性，發現相比傳統外側L形入路，這一改良入路可以顯著降低術后切口并發癥，而不影響臨床療效。

1跟骨外側骨皮瓣入路合理性及療效

臨床中，對于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，跟骨的外側壁均不完整。在骨折復位時，為精確復位關節面，常需要B?ohler角、Gissane角及足弓高度將跟骨外側壁劈裂骨塊暫時移除，以顯露關節面骨塊并復位關節面，即使外側壁完整的患者，行外側壁開窗也是經常選擇的復位方法[13]。自2013年2月，筆者采用外側骨皮瓣入路治療移位的跟骨關節內骨折，即將跟骨外側劈裂骨折塊連同皮膚一起向上掀開形成骨皮瓣，發現其可直視下對骨折，特別是塌陷的關節面進行有效復位。術后X線片顯示，關節面均復位滿意，B?ohler角、Gissane角及跟骨寬度均獲得良好恢復。

外側骨皮瓣入路行跟骨切開復位內固定術，國內最早由王斌等[4]學者報道，他們發現其具有顯露、復位良好、軟組織并發癥少、功能恢復好的優點。但是他們并未進行比較研究，因此其療效并不明確。本研究對46例患者，根據手術入路不同，分為骨皮瓣入路組(采用跟骨外側骨皮瓣入路行跟骨內固定術)和傳統入路組(采用傳統L形入路行跟骨內固定術)，對其臨床療效進行比較，發現在恢復B?ohler角、Gissane角及跟骨寬度等方面， 骨皮瓣組和傳統組的術前、術后對比差異均有顯著性意義，骨皮瓣入路組和傳統入路組兩組間對比差異無顯著性意義。但是，骨皮瓣入路組的切口并發癥發生率顯著低于傳統入路組，說明保持外側壁上翻骨折塊的血運而未作軟組織剝離的患者，可降低術后切口并發癥。

2跟骨外側骨皮瓣入路的優點

為了更好地恢復B?ohler角、Gissane角及關節面，多需要將跟骨外側壁的粉碎骨塊移除或開窗。傳統的手術方式由于采用的緊貼外側壁的骨膜下剝離，剝離復位廣泛，對軟組織的血供影響較大，術后易出現皮膚切口的并發癥。骨皮瓣入路是直接將跟骨外側壁的粉碎骨塊或開窗骨塊連同骨塊附著的軟組織一同掀開，對跟骨外側的皮膚軟組織損傷小，既保留了跟骨外側壁骨塊的血供，同時使跟骨內血竇回流至皮瓣的滋養血供的通道，未因過多剝離而破壞，術后皮膚的血供和回流充分，因此，皮膚切口的并發癥發生率大大降低。研究顯示跟骨外側骨皮瓣入路組術后切口并發癥發生率僅為4.4%，顯著低于傳統L形入路組的34.8%。另外，理論上選擇骨皮瓣入路可以通過掀起的骨瓣窗口，從跟骨內部更好地觀察各部分骨折塊的位置及移位方向、程度，并從跟骨內部復位骨折更加簡單、便捷，關節面的復位更加準確。

3跟骨外側骨皮瓣入路的缺點

跟骨外側骨皮瓣入路在降低術后切口并發癥方面具有顯著的優點，但是也存在骨折愈合后，患者要求去除鋼板時需要對鋼板上的骨板進行一定程度的鑿開。筆者認為鋼板因內置于骨皮瓣下，即位于跟骨內部，位置深，不對切口邊緣皮膚形成頂壓，即無軟組織異物反應，因此完全可以不取出。即使患者強烈要求除去鋼板，也可在不剝離皮瓣的情況下，將鋼板上的骨質適當鑿開，鋼板周圍小切口取出螺釘，從跟骨外側作橫形切口，取出鋼板。本組患者在鋼板取出時，無一例出現切口并發癥。

綜上所述，對于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，采用跟骨外側骨皮瓣入路與傳統L形入路行切開復位內固定術治療，均可獲得滿意的臨床療效與影像學結果，但前者術后切口并發癥發生率較低。

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(本文編輯： 黃小英)

LateralboneflapapproachcomparedtotraditionallateralL-shapedapproachforSandersⅢ-Ⅳtypecalcanealfractures

CHENChao,CHENGeng,QIANZeng-jie,ZHANGChang-hong,WENLiang,YANQiang,XUChang-bing

(Department of Orthopedics，Suqian Zhongwu Hospital，Suqian,Jiangsu 223800,China)

ObjectiveTo compare wound complications,clinical function and radiographic results between lateral bone flap approach and traditional lateral l-shaped approach for sanders Ⅲ-Ⅳ type calcaneal fractures.MethodsA total of 46 patients were treated by open reduction and internal fixation between Feb. 2013 to Feb. 2015. These patients were divided to bone flap approach group (lateral bone flap approch for fracture,n=23) and traditional approach group (traditional lateral L-shaped approach for fracture,n=23) according to different approach. Data was compared between the two groups,including length of hospital stay,wound complications,time of fracture union,clinical function,width of the calcaneal,Bohler’s angle,and Gissane’s angle.ResultsAll of 46 patients were followed up,and the mean follow-up in bone flap approach group and traditional approach group was 24.7(12-36) months and 22.3(12-36) months,respectively. There was no significant difference in follow-up time between two groups (P>0.05). There was 1 (4.3%) patient with wound complication (superficial infection) in bone flap approach group,and 8 (34.7%) patients with wound complication (4 patients with skin flap necrosis,2 with incision dehiscence and 2 with superficial infection) in traditional approach group. There was significant difference in rate of wound complication between two groups (P<0.05). However,there was no significant difference between two groups in term of the length of hospital stay,time of fracture union,clinical function,width of the calcaneal,B?hler’s angle,and Gissane’s angle (P>0.05).ConclusionBoth bone flap approach and traditional approach for the Sanders Ⅲ-Ⅳ Type calcaneal fractures can achieve satisfactory clinical function and radiographic results,but the bone flap approach has the advantage of low wound complication rate.

calcaneal fractures; flap; approach; internal fixation

R 681.8

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.013

1009-4237(2017)10-0770-04

223800 江蘇，宿遷市鐘吾醫院骨外科

張長虹，E-mail: zhangchanghong1968@163.com

2016-06-05；

2016-08-15)