三種不同入路在肱骨髁間骨折治療中的應用療效分析

羅偉淵，吳 松，鄧宇杰，范東東，方培雄

·論 著·

三種不同入路在肱骨髁間骨折治療中的應用療效分析

羅偉淵，吳 松，鄧宇杰，范東東，方培雄

目的研究尺骨鷹嘴截骨入路鎖定鋼板內固定術、傳統肱三頭肌舌形瓣入路以及肱三頭肌內外側入路治療肱骨髁間骨折的應用情況。方法回顧分析2012年3月—2015年9月在東莞市鳳崗醫院骨二科接受鋼板內固定術治療的102例肱骨髁間骨折患者的病例資料，其中男性58例，女性54例；平均年齡 34.7 歲。根據手術入路不同分成三組均為34例，A組采用傳統肱三頭肌舌形瓣入路，B組采用尺骨鷹嘴截骨入路，C組采用肱三頭肌內外側入路，記錄三組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量和術后并發癥。術后3個月依照Mayo肘關節功能評分系統(MEPS)對患者進行評分，計算治療有效率并比較結果。結果三組患者的手術時間分別為(128.4±24.5)、(86.0±27.5)和(80.3±24.5)min，差異有統計學意義(P<0.05)，術后引流量分別為(380.8±31.8)、(350.8±32.4)和(286.9±26.4)mL，差異有統計學意義(P<0.05)；三組的并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，治療有效率分別為61.8%、88.2%和88.2%，差異有統計學意義(F=6.35,P<0.05)。結論經尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌內外側入路手術治療肱骨髁間骨折療效顯著，能較大程度恢復肘關節功能，而且經肱三頭肌內外側入路能有效減少術后引流量。

肱骨髁間骨折； 入路； 鎖定鋼板； 內固定

肱骨髁間骨折(intercondylar fracture of humerus)是由于直接或間接暴力導致的肘部三角關系改變，常呈粉碎性骨折，好發于青壯年[1]。根據AO骨折分類原則，屬于C3型(干骺端與髁間均為粉碎性)，有時會合并神經血管損傷，閉合復位并不能取得令人滿意的效果。肘關節承擔著人體多種運動方式，最大程度恢復肘關節功能是治療的重點[2]，臨床中通常采用手術治療。傳統的手術采用肱三頭肌舌形瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌內外側入路，近年來越來越廣泛地運用于臨床中[3]，三種手術路徑均有不錯的臨床效果。本次研究通過對比三種手術路徑對肱骨髁間骨折的治療效果，以期對臨床起到參考作用。

臨床資料

1一般資料

回顧分析2012年3月—2015年9月筆者醫院治療的102例肱骨髁間骨折患者的病例詳情,其中男性58例，女性54例；平均年齡34.7歲。根據手術實施情況分成三組各34例，A組采用肱三頭肌舌形瓣入路，B組采用尺骨鷹嘴截骨入路，C組采用肱三頭肌內外側入路。三組患者在性別、年齡等一般資料的差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

納入標準：所有患者均為新鮮骨折，臨床癥狀及影像學檢查均符合肱骨髁間骨折的診斷標準，患者及家屬均知情同意。

2方法

2.1術前處理 對于開放性骨折先進行清創處理，在清創術后7～14d再行手術治療。術前對患者進行影像學檢查，標記出尺骨鷹嘴、肱骨骨髁、神經走形等體表定位。

2.2手術方法 患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，取側臥位或仰臥位，患肢肘下用消毒布單墊起。

A組：在肘后正中位切開，逐層分離皮下組織，找到肱三頭肌，鈍性分離出尺神經。在肌腱部作“V”形切開，“V”形的尖部在肘關節近端，而“V”形的寬部在內外髁的連線上[4]。向下牽拉掀開肌肉，在肘后正中位打開關節囊，暴露出骨折部位。

B組：肘部后正中位切開，逐層分離軟組織至肱骨內、外側髁，在內上髁后方找到尺神經，用橡皮條牽拉并保護尺神經。從肱骨滑車與尺骨滑車切跡之間打開肘關節，暴露出尺骨鷹嘴，用確定截骨線、克氏針或松質骨螺釘固定鷹嘴截骨。用骨刀或骨鋸截骨，掀開鷹嘴截骨及肌腱并保持組織濕潤，顯露出肱骨髁間骨折部位。

C組：肘后正中位切開至筋膜層，分離出肱三頭肌的內外側緣，游離并使用皮筋牽拉尺神經，緊貼肱骨骨膜剝離出肱三頭肌腱性部位，使用鹽水紗布牽拉肱三頭肌，屈肘60°暴露出骨折部位。經三頭肌舌形瓣手術應嚴格按肌腱縫合術后4～6周固定。三組均優先使用對肱骨內外髁的位移進行復位，將髁間骨折變成髁上骨折，使用克氏針固定可靠后，再使用鎖定鋼板進行髁上骨折復位，拔出臨時克氏針，檢查手術后解剖結構復位情況后行X線檢查。若髁間骨折難以復位，可先將髁部骨折塊進行復位、固定于髁上。如果內固定物阻礙尺神經或尺神經已出現損傷，則行尺神經前置。

2.3術后處理 三組患者術后予以預防性抗感染治療，術后2d拔出引流管，之后逐漸加強肘關節功能鍛煉。C3型骨折予以石膏固定4周。定期復查愈合情況及肘關節功能恢復情況。1年后去除內固定。

3觀察指標

記錄三組患者的各項手術指標及并發癥情況。術后3個月依照Mayo肘關節功能評分系統(Mayo elbow performance score,MEPS)對患者進行評分，≥90分為優秀，75～89分為良好，60～74分為一般，≤59分為差。治療有效率=(優秀例數+良好例數+一般例數)/總例數×100%。

4統計學分析

結 果

1三組患者手術指標的比較

B組和C組的手術時間較A組短，差異有統計學意義(P<0.05)；C組的術后引流量較A組和B組少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2三組患者的MEPS評分

C組優秀例數大于A組，差異有統計學意義(F=4.77,P<0.05)；B組和C組的有效率大于A組，差異有統計學意義(F=6.35,P<0.05)。見表2。

3三組患者并發癥的比較

A組患者中出現骨折延遲愈合1例，尺神經麻痹2例，骨關節炎1例；B組患者中出現骨折延遲愈合1例，關節攣縮2例，骨關節炎1例；C組出現1例骨不連，1例骨折延遲愈合。三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例見圖1～3。

表1 三組患者手術指標的比較

表2 三組患者的MEPS評分比較[n(%)]

a b

圖1 患者男性，58歲，交通事故致右側肱骨髁間骨折，傷后4d行肱三頭肌舌形瓣入路手術。a.術前X線片;b.術后X線片示患者肘關節解剖基本恢復，鎖定鋼板穩定可靠經常發生。肘關節(elbow joint)由肱骨下端和尺骨、橈骨上端構成，肱骨小頭與滑車之間的淺溝為薄弱結構，易出現骨折。當肘關節受到外力作用時，尺骨沖擊肱骨，導致肱骨內外髁之間出現骨組織及周圍軟組織損傷。由于損傷復雜，會出現嚴重位移或粉碎，一般會涉及到關節面，手法復位往往很難恢復肘關節的正常解剖位置。目前多數學者認為手術治療是最好的方法[5]，但是對于經鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣入路以及肱三頭肌內外側入路的選擇，仍然存在許多爭議，三種手術方式各有優缺點[6]。

a b

圖2 患者男性，71歲，右側肱骨髁間骨折，摔傷后5d行經尺骨鷹嘴截骨入路骨折內固定術。a.術前X線片；b.術后X線片

討 論

肱骨髁間骨折多為外部暴力所致，近年來由于交通運輸的發展及生活方式的變化，肱骨髁間骨折

a b

圖3 患者女性，58歲，跌倒致肱骨髁間骨折，行肱三頭肌內外側入路鋼板內固定術。a.術前X線片；b.術后X線片示骨折復位良好

經舌形瓣入路的優點在于不需要額外的損傷骨組織，可以防止手術造成的尺骨骨折不愈合，但因為要切斷肱三頭肌，只有等待肌肉功能恢復后才能開始進行肘關節功能的鍛煉，即使肌纖維恢復也存在肱三頭肌萎縮的問題，給患者造成諸多不便，影響患者的生活質量。此外離斷的肱三頭肌可能與周圍組織發生粘連[7]，術后并發關節攣縮的可能性會有所增加。術中由于尺骨鷹嘴的存在，對手術的視野造成影響[8]，對損傷特別復雜的髁間骨折進行關節面復位的難度加大。經尺骨鷹嘴截骨入路排除了鷹嘴對于視野的干擾，更適用于粉碎性骨折，它不需要離斷肌肉，避免出現軟組織的粘連，患者可以更早地進行肘關節功能的鍛煉。但是其又增加了另一處骨折，理論上增加了創傷性骨關節炎的可能性，但這仍需要進一步研究論證。此外，鷹嘴的截斷會導致骨折的愈合延遲，甚至出現骨不連的情況。有研究顯示[9]，尺骨鷹嘴截骨入路較肱三頭肌舌形瓣入路時間短、術中出血少，更有利早期功能鍛煉。經肱三頭肌內外側入路的優點在于損傷較小，軟組織及肌肉無血運損傷，可以較早進行恢復性鍛煉，缺點在于手術視野較差，僅對于位移小的骨折療效較好。

本次研究中，B組和C組的手術時間較A組短，差異有統計學意義(P<0.05)；C組的術后引流量較A組和B組少，差異有統計學意義(P<0.05)。這說明經尺骨鷹嘴截骨入路和經肱三頭肌內外側入路的操作更方便，能縮短手術的時間；經肱三頭肌內外側入路能有效減少術后引流量。C組的優秀例數大于A組，差異有統計學意義(F=4.77,P<0.05)；B組和C組的有效率優于A組，差異有統計學意義(F=6.35,P<0.05)，說明鷹嘴截骨入路與肱三頭肌內外側入路較肱三頭肌舌形瓣入路的療效更為顯著。周敏等[10]在研究中并不使用外固定，而僅使用雙鋼板內固定，加快了患者進行肘關節功能鍛煉的進度。本次研究中，患者均采用鎖定鋼板固定。相對于普通螺釘，鎖定鋼板的穩定性更強，適用于干骺端以及粉碎性骨折。鎖定鋼板可以不與骨組織接觸，因此不會壓迫骨膜、影響骨組織的血運，從而避免了愈合延遲的情況，在患有骨質疏松及老年患者中具有更大的優勢[11]。

根據三種手術路徑的特點，手術路徑的術后并發癥發生率有所不同。三組患者術后并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明術后并發癥發生率與手術路徑的選取并無絕對的關聯。根據筆者的經驗，手術中的操作對于術后并發癥有著很大的影響，手術中應注意以下幾點：(1)截骨位置為距離鷹嘴尖 2．5～3.0cm，出口位于滑車溝的裸露區，此處關節面最窄，對鷹嘴的損傷最小；(2)在進行鷹嘴截骨時，可以用骨鋸切至軟骨下骨，再用骨刀完成截骨以避免出現軟骨損傷；(3)鷹嘴截骨以及肱三頭肌在術中應用生理鹽水紗布保持濕潤；(4)在肘后正中位切開經過鷹嘴時可以向外側彎曲，這樣可以避免經常伏案工作出現摩擦瘢痕。

綜上所述，經尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌內外側入路手術治療肱骨髁間骨折療效顯著，能較大程度恢復肘關節功能，而且經肱三頭肌內外側入路能有效減少術后引流量。

[1] 符維廣,許立新,張斌，等.尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌內外側入路內固定治療肱骨髁間骨折64例對比研究[J].陜西醫學雜志,2015,44(1):76-78.

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[10] 周敏,蘇琦,樊滔，等.尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折[J]. 實用骨科雜志,2012,37(12)：50-53.

[11] 陳拓,滕立初,溫科偉，等.鎖定鋼板與普通鋼板治療老年肱骨近端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2012,15(2)：176-178.

(本文編輯： 郭 衛)

Comparisonofthreedifferentapproachesinthetreatmentofintercondylarfractureofhumerus

LUOWei-yuan，WUSong，DENGYu-jie，FANDong-dong，FANGPei-xiong

(Department of Orthopedics，Fenggang Hospital of Dongguan，Donguan,Guangdong 523690,China)

ObjectiveTo study the application of three different approaches in the treatment of intercondylar fracture of humerus.MethodsClinical data of 102 cases of intercondylar fracture of humerus in Dongguan City Fenggang Hospital was retrospectively analyzed. According to the surgical approach，they were divided into three groups，with 34 cases in each group.Group A used the traditional triceps tongue flap approach，group B used olecranon osteotomy approach and group C used medial and lateral triceps approach. The operative parameters and postoperative complications of the three groups were recorded. Three months after operation，the patients were scored according to the Mayo elbow function scoring system. The treatment efficiency was calculated and the results were compared.ResultsThe operation time of the three groups was (128.4±24.5)，(86.0±27.5) and (80.3±24.5) min，respectively，and the difference was statistically significant (P<0.05).Postoperative drainage was (380.8±31.8)，(350.8 ±32.4) and (286.9±26.4) mL，respectively，and there were significant differences among the three groups (P<0.05). The complication rate had no significant difference (P>0.05). The treatment efficiency was 61.8%，88.2% and 88.2%，respectively，and the difference was statistically significant (F=6.35，P<0.05).ConclusionThe olecranon osteotomy approach and medial and lateral triceps approach for surgical treatment of intercondylar fracture of humerus had significant clinical effect，which can greatly recover the elbow joint function，and the triceps lateral approach can effectively reduce postoperative drainage.

intercondylar fracture of humerus; approach; locking plate; internal fixation

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.011

1009-4237(2017)10-0762-04

523690 廣東，東莞市鳳崗醫院骨二科

2016-11-21；

2017-03-24)