手部陳舊性屈指肌腱斷裂的重建修復治療分析

馬建文，李 玉，曹志強，黃 勇

·論 著·

手部陳舊性屈指肌腱斷裂的重建修復治療分析

馬建文，李 玉，曹志強，黃 勇

目的研究手部陳舊性屈指肌腱斷裂的重建修復方案的治療效果。方法選擇2014年1月—2016年1月青海大學附屬醫院創傷骨科收治的手部陳舊性屈指肌腱斷裂患者63例，根據損傷肌腱部位按照解剖區域分為Ⅰ～Ⅴ五區。隨機分為治療組32例和對照組31例。其中，治療組采取分期改良手術即一期植入硅膠管、二期植入掌長肌(由可吸收生物膜即腦磷脂和卵磷脂材料包裹)重建其屈指肌腱結構并恢復其功能；對照組患者給予延遲活動治療。兩組患者術后通過總主動活動度(total active movement, TAM)測定以及功能獨立性評定(functional independence measure，FIM) 綜合評估患者屈指肌腱功能重建情況，分析治療效果。結果隨訪第12周，TAM評級治療組為優者26例，對照組7例，治療組明顯優于對照組(χ2=15.00，P<0.05)；FIM評分治療組(36.1±6.2)，對照組(24.8±8.3)，治療組活動度范圍顯著優于對照組(t=5.97，P<0.05)，治療組其術后功能重建效果滿意。結論改良手術能夠明顯提高手部陳舊性屈指肌腱斷裂患者的重建修復效果，手術效果的提升得益于肌腱粘連的避免，值得臨床深入研究和推廣。

肌腱斷裂； 屈指； 重建

手部肌腱斷裂嚴重影響患者手部功能，使其日常生活質量明顯下降，不僅給生活帶來諸多不便，同時嚴重影響其自理能力及心理健康[1]。目前，陳舊性肌腱損傷治療難點主要在于肌腱損傷后易粘連且重建后功能恢復情況較不理想，患者往往存在活動受限以及患指無功能的情況。隨著隔阻法概念的提出，越來越多的術式將重點集中于防止術后粘連方面并取得了良好效果[2]。本研究通過對手部陳舊性屈指肌腱斷裂的重建修復手術進行改良，明顯提高患者術后功能重建效果。

臨床資料

1一般資料

選取2014年1月—2016年1月收治的手部陳舊性屈指肌腱斷裂患者63例，隨機分為治療組32例：其中男性20例，女性12例；年齡14～48歲，平均28.9歲；碾壓傷19例，爆炸傷5例，切割傷8例；受傷至接受一期手術治療時間3～19個月，平均5.3個月。對照組31例：男性15例，女性16例；年齡17～51歲，平均26.1歲；碾壓傷15例，爆炸傷8例，切割傷8例；受傷至接受一期手術治療時間3～15個月，平均4.9個月。兩組患者屈肌腱損傷區域和受傷手指見表1、2。兩組患者一般資料、現病史、既往史等方面差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經通過醫院倫理委員會批準，所有入選患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者屈肌腱損傷區域分布

表2 兩組患者受傷手指分布

2治療方法

對照組：采用延遲活動治療方法，即采取傳統術后制動，待修復重建(未進行滑車重建)徹底完成后再進行功能恢復鍛煉，同時參照Vucekovich治療方法，第一階段：對于斷面整齊容易對合的肌腱，可輕微切除陳舊性殘端使其易于對接后再進行縫合，對于斷面復雜難以接近原長度縫合的肌腱可取部分掌長肌進行替代移植后縫合。以屈腕45°，掌指、指關節微屈位將手以石膏固定。第二階段：術后21d患者在石膏保護下做手指各關節被動運動，10次一組，5組/d。第三階段：術后28d去除石膏，主動進行關節活動，囑患者不要同時伸直手腕和手指各關節，期間給予具有舒筋通絡功效的中醫藥物進行輔助治療。

治療組：采用改良后術式[3-5]，具體操作如下：

第一期：常規術前消毒麻醉，切除無法修復的肌腱殘端以及周圍瘢痕組織，切口主要選取手指旁正中切口以及平行于掌紋的橫切口，小指和食指的切口可選擇橈側和尺側與手掌切口相連接(圖1)。切開時應注意下刀力度，確保逐層切開。充分給予傷口組織清理和止血處理后以等長于缺損肌腱長度的硅膠管植入殘留腱鞘及滑車內，其遠端與肌腱或指骨向縫合或固定，近端應達到前臂遠端橫腕掌紋5cm附近。植入完成后，觀察損傷手指有無變形或變彎傾向，同時，牽拉硅膠管以確保原有結構的通暢。根據不同損傷情況進行指神經修復，止血處理后逐層縫閉傷口。術后給予潔凈敷料加壓包扎并于手指(掌)背側加石膏板固定各關節空間位置(腕關節屈曲35°，掌指關節屈曲60°～70°，指間關節伸直)。術后7～10d進行指關節被動運動，注意手法輕柔避免誤傷。定期檢查傷口愈合情況，注意硅膠管位置是否正常，28d后根據傷口愈合情況去除石膏固定，采取主、被動結合的手指功能恢復訓練，同時可配合一定具有舒筋通絡功效的中醫藥物進行治療。

滑車重建具體方法：(1)指淺屈肌腱重建a2滑車： 在屈肌腱分叉位置處離斷一束并將其與對側a2滑車殘端對接縫合。(2)游離肌腱移植重建滑車：在殘留a2、a4鞘管壁面上小心開若干小孔，取患者掌長肌腱并按照肌腱紋理縱行將其切開，將一半掌長肌腱交叉穿過殘留鞘管壁上的小孔后調節其松緊程度，縫合并固定。(3)游離肌腱移植環繞指骨重建滑車：當無指淺屈肌腱時或鞘管壁無任何殘留時，可以按照此種方法處理。

以上處理過程均需結合患者個人情況，嚴格手術適應證以及禁忌證，著重注意保護滑車功能和避免肌腱粘連且重建滑車時其肌腱松緊程度應適中。

圖1 改良重建修復手術

第二期：一期手術2～3個月后，取出硅膠管，移植肌腱，行二期手術(此時患者傷口周圍皮膚柔軟、瘢痕軟化、各關節屈曲能力接近正常)。取患者掌長肌以備用，如不具備條件可取患者2～4趾趾長伸肌腱、跖肌腱以做備用(拇指手術須在患者腕部作“?！毙吻锌诒┞肚撮L肌腱近端并以此切口取掌長肌腱)。以生物膜包裹移植肌腱，其近端與硅膠管縫合，通過牽拉硅膠管，由遠端取出移植肌腱并與硅膠管分離。最后，縫合移植肌腱、屈肌腱殘端。縫合手法采用改良Kessler交叉縫合法，具體如下：(1)取2個針頭臨時橫向穿過肌腱殘緣，同時以0#或者3-0肌腱套線做Kessler縫合(圖2a)；(2)翻轉肌腱至垂直位后作與上一Kessler縫合平面垂直的第二Kessler縫合平面(圖2b)；(3)間斷縫合肌腱殘緣周圍，留置引流條后逐層閉合手術切口(圖2c)。術后患者繼續外固定5～7d后開始被動手指活動，視個人恢復情況于28～30d后解除外固定，開始主、被動結合功能恢復鍛煉，期間注意用力大小、活動幅度，避免過度活動導致損傷。

a b c

圖2 改良Kessler交叉縫合法

3觀察指標及評價標準

分別于術后8、12周進行總主動活動度(total active movement，TAM)評級以及功能獨立性評定(functional independence measure，FIM)評分。TAM評級中，“優”為患側活動程度正常、“良”為患側活動能力超過健側75%、“可”為患側活動能力超過健側50%、“差”為患側活動能力未能達到健側50%。FIM評分中通過自主進食、洗漱、穿衣、如廁等項目以量化評估患者日常自理能力，分數7～42分。

4統計學分析

結 果

所有患者均無失訪且研究過程中未出現受傷肌腱意外斷裂。術后第8周及第12周，相比于對照組，治療組患者TAM評級以及FIM評分改善程度更為顯著(P<0.05)，同時，與術后8周比較，治療組患者術后12周TAM評級以及FIM評分改善程度明顯提高(P<0.05)，見表3。關節活動度方面，治療組活動度：屈曲平均(21.3±12.1)°，伸展平均(171.1±11.9)°。對照組活動度，屈曲平均(28.9±13.1)°，伸展平均(148.6±11.8)°，兩組比較，治療組患者活動度改善更為明顯(P<0.05)。典型病例見圖3。

表3 兩組患者術后8、12周TAM評級以及FIM評分結果(±s)

表3 兩組患者術后8、12周TAM評級以及FIM評分結果(±s)

組別TAM評級(例)優良可差優良率FIM評分治療組 術后8周2192093.75%23.5±9.3 術后12周26600100.00%*36.1±6.2#對照組 術后8周3621129.03%17.5±9.8 術后12周71113058.06%*24.8±8.3#χ2/t值15.005.97P值0.0010.001

與術后8周比較：*P<0.05，#P<0.05

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圖3 患者男性,40歲,左手示指陳舊性屈肌腱斷裂。術前、術中及術后相關圖片

討 論

手部外傷中，“無人區”段外傷由于深、淺屈肌腱被包裹于窄小的腱鞘中，損傷或離斷后極易產生粘連，使得患者手部功能重建過程受限進而影響外科治療效果。研究發現[6]，針對新發傷的屈肌腱做一期修復并結合術后功能恢復性訓練能夠有效避免粘連，但在現實情況中，患者往往因爆炸、碾壓等情況造成較為嚴重且污染的斷面。在上述情況下，患者往往只能接受分期手術，因此時常出現肌腱攣縮、粘連，最終導致手部功能嚴重受限甚至出現畸形[7]。

目前，外科治療屈肌腱斷裂主要采用肌腱移植法重建其結構及功能，但由于陳舊性屈肌腱損傷粘連發生率高，其手術效果往往不盡如人意。報道顯示，非生物學替代材料的植入是造成粘連的關鍵因素[8]，而腱鞘能夠有效隔離周圍瘢痕組織的侵入。因此，如何避免術后肌腱粘連是目前所有手部外科臨床工作者首先需要解決的問題。隨著對組織工程學的發展，生物學材料以及自體組織替代材料(即內源性材料)已經被廣泛應用于外科手術以避免組織排異反應以及組織粘連的發生。其中，由于硅膠具有相對較好的組織相容性，臨床已經有大量研究證實其能有效避免排異反應引起的組織滲出、粘連[8-9]。在本研究治療組手術過程中，以硅膠管植入“無人區”段腱鞘，其主要目的是為了在一期手術后的愈合過程中順利重建腱鞘管道性結構，即“假鞘”，并以此為二期手術行肌腱移植時提供完整而通暢的管腔組織床。在進行二期手術時，以生物膜包裹移植肌腱從而達到分隔手術縫合面和周圍結締組織的效果。這是由于生物膜具有選擇通透性，能在隔離組織的基礎上盡可能不影響水分以及其他營養性物質的交換和吸收。最后，通過石膏固定以及被動活動訓練，保證肌腱能夠在滑動的過程中進行愈合，從而避免了制動造成的組織粘連。此外，在研究過程中筆者發現，當生物膜降解后，肌腱與周圍組織之間可存在一定微小間隙，這不僅能夠保證其活動的順暢，也使得血液、組織液能夠充分循環，確保了營養支持，促進了愈合過程。最后，在實驗結果中，兩組患者治療過程中均未出現受傷肌腱意外斷裂。術后第8周及第12周，治療組患者TAM評級以及FIM評分改善程度更為顯著(P<0.05)，與術后8周比較，術后12周TAM評級以及FIM評分改善程度明顯提高(P<0.05)，兩組比較，治療組患者活動度改善更為明顯(P<0.05)?？梢?，通過改善的Kessler縫合并結合以上手術方法，陳舊性屈肌腱斷裂損傷患者術后愈合情況良好且功能重建效果提高明顯，這主要得益于術中、術后采取的多項避免組織粘連的相關措施。在屈肌腱損傷中，嚴重粘連常發生于“無人區”，而對于除Ⅱ區以外的無腱鞘區域，理論上亦可做“假鞘”修復，但其是否能夠明顯影響功能恢復仍有待研究，且硅膠管亦屬于異物，易造成一定的排斥反應，因此對于其應用范圍仍需要更多深入研究及病例隨訪。最后，對于除上述區域的I～V區肌腱損傷的修復過程，關于此類術式的臨床應用經驗依然較少，其治療效果差異暫時無明確報道，仍需深入探討各區域治療效果的差異及術后恢復特點。

綜上所述，改良手術能夠明顯提高手部陳舊性屈指肌腱斷裂患者的重建修復效果，并極大程度地避免了組織粘連,明顯提高了患者的治療效果，其臨床應用價值顯著，值得深入研究和推廣。

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(本文編輯： 郭 衛)

Analysisoftheeffectofreconstructionschemeinoldhandflexortendonfracture

MAJian-wen,LIYu,CAOZhi-qiang,HUANGYong

(Department of Traumatic Orthopedics,Hospital of Qinghai University,Xining 810000,China)

ObjectiveTo analyze the effect of reconstruction scheme in old hand flexor tendon fracture.MethodsTotally 63 cases(Traumatic Department of Orthopedics，Hospital of Qinghai University，Jan. 2014 to Jan. 2016) with old hand flexor tendon fracture were selected into our study，who were randomly divided into 2 groups (32 cases in the treatment group and 31 cases in the control group). According to the anatomical region，patients with injury of tendon lesions were divided into area Ⅰ-Ⅴ. The treatment group was treated by staged operation. The first stage was implantation of silicone rubber tube and the second was implantation in the palm long muscle，which was wrapped by biofilm(lecithin and cephalin) for reconstruction. The control group was treated by delayed activity therapy. Total active movement (TAM) and functional independence measure (FIM) were taken to estimate the effect of reconstruction scheme in old hand flexor tendon fracture treatment.ResultsAfter 12-week follow-up，TAM of excellent in the treatment group was 26 and was 7 in the control group，which could be seen as a significant promotion(χ2=15.00，P<0.05) .FIM in the treatment group was (36.1±6.2) and was (24.8±8.3) in the control group，indicating that the treatment group had a wider range of finger movement(t=5.97，P<0.05) and better curative effect.ConclusionThe improved operation in reconstructing old hand flexor tendon fracture can significantly promote the curative effect，which is worth further studying and promoting during the clinical work.

rupture of flexor tendon; flexion; reconstruction

R 686.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.009

1009-4237(2017)10-0754-04

810000 西寧，青海大學附屬醫院創傷骨科

2017-02-23；

2017-04-21)