魯駟原，馮宏偉，張建洛，肖 斌，熊福軍，楊宏濤，周百剛

·論 著·

雙帶袢鋼板技術治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的療效分析

魯駟原，馮宏偉，張建洛，肖 斌，熊福軍，楊宏濤，周百剛

目的探討雙帶袢鋼板技術治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的效果。方法回顧性分析2010年5月—2014年5月核工業(yè)二一五醫(yī)院骨一科治療的21例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者資料，男性15例，女性6例；年齡21～58歲，平均37.0歲。骨折分型均為NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，并且喙鎖韌帶斷裂。以喙鎖韌帶在鎖骨止點為中心，沿鎖骨走行做切口，直視下用直徑為2.0mm克氏針作為導針鉆孔貫穿鎖骨、喙突，空心鉆(直徑為4.5mm)順導針經(jīng)過鎖骨和喙突鉆孔，制造出相連的2個骨孔道，測量2個骨孔道連同2個骨孔道之間總長度。將2塊帶袢鋼板環(huán)環(huán)扣套，用骨科2#線穿引作為引導線，經(jīng)喙突骨孔道、鎖骨骨孔道依次穿過，兩邊帶袢鋼板分別懸吊于鎖骨上表面與喙突下表面，沿斜方韌帶走形用喙突端的引導線穿過鎖骨遠端的另一個孔道打結綁扎。術后1、6個月，按照Constant-Muley肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)評定療效。結果術后隨訪時間6～30個月(平均12.0個月)。術后隨訪X線片示骨折復位良好。骨折愈合時間為5～12周，平均6.5周。術后2個月復查所有患者均恢復肩部活動。術后1個月Constant-Muley評分：優(yōu)1例，良13例，差7例，平均為83.5分(64～91分)；術后6個月，優(yōu)19例，良2例，平均為93.0分(89～98分)。末次隨訪時未出現(xiàn)肩部疼痛、感染及骨折錯位、延遲愈合等并發(fā)癥。結論采用雙帶袢鋼板技術治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折效果良好，值得推廣。

鎖骨遠端骨折； 雙帶袢鋼板； 喙鎖韌帶

鎖骨遠端骨折是肩部骨折脫位中比較常見的一種骨折，一般通過非手術或手術的方法治療均有滿意的功能恢復；但是復習文獻[1]發(fā)現(xiàn)其在手術后的X線片評價中,有10%～44%的患者仍然存在骨不連。NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的手術方法，目前主要有鎖骨鉤鋼板固定、張力帶固定、喙鎖螺釘固定和錨釘固定等，鎖骨鉤鋼板是較為慣用的一種固定方法[2]。大量文獻[3-4]報道鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的骨愈合率很高，并且肩關節(jié)功能恢復良好，有較高的患者滿意度和較低的并發(fā)癥發(fā)生率(14%)。但鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定仍存在肩峰骨溶解、肩鎖關節(jié)疼痛、肩峰下滑囊炎、肩關節(jié)撞擊征、鎖骨近端應力性骨折等并發(fā)癥[5-8]。本文回顧性臨床研究2010年5月—2014年5月NeerⅡ型鎖骨遠端骨折21例患者運用雙帶袢鋼板技術進行手術治療并分析治療結果。

臨床資料

1一般資料

本研究納入病例21例，男性15例，女性6例；年齡20～57歲，平均36.5歲。骨折分型均為NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，并且喙鎖韌帶斷裂。受傷至手術時間為3～14d (平均7d)。致傷原因：道路交通傷5例，摔傷12例，其他4例。合并傷：胸部閉合性損傷2例，同側下肢股骨骨折1例。合并內(nèi)科疾病：原發(fā)性高血壓3例，糖尿病1例。臨床表現(xiàn)包括鎖骨遠端的腫脹、壓痛、隆起，按壓有浮沉感、骨擦感。鎖骨正位X線片提示鎖骨遠端有骨折，分離、錯位，間隙增寬、變大，骨折近端往往上翹。采用肩部CT評估喙突大小以及確診喙突是否存在骨折。

納入標準：(1)年齡20～60歲；(2)NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，無外傷，喙鎖韌帶均有斷裂；(3)均為單側鎖骨遠端骨折；(4)受傷至手術時間<15d；(5)手術均由同一副主任醫(yī)師完成；(6)有完整的隨訪資料，隨訪時間≥6個月。

排除標準：(1)鎖骨遠端開放性骨折；(2)Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折，合并肩鎖關節(jié)或胸鎖關節(jié)脫位；(3)合并肩胛骨骨折、喙突骨折或肱骨近端骨折；(4)合并有神經(jīng)、血管損傷；(5)肩部既往有外傷手術史；(6)有顱腦損傷、癲癇或精神病史；

2手術方法

患者麻醉滿意后，取仰臥位，常規(guī)手術區(qū)消毒，鋪無菌巾單。手術切口以喙鎖韌帶鎖骨側止點為中心，沿鎖骨走行(圖1)，遠側延長暴露肩鎖關節(jié)，探查肩鎖關節(jié)囊及韌帶是否完整。清理斷端瘀血、纖維組織和骨碎塊，直視下復位骨折。剝離鎖骨骨膜，找到喙鎖韌帶鎖骨端，縱向分開三角肌肌纖維，剝離喙突表面骨膜以清楚顯露喙突。直視下導針(直徑為2.0mm)從喙鎖韌帶鎖骨端鉆孔貫穿鎖骨和喙突，空心鉆(直徑為4.5mm)順導針經(jīng)過鎖骨和喙突鉆孔，作出相連的2個骨孔道，測量2個骨孔道連同2個骨孔道之間總長度。將2塊帶袢鋼板(美國強生公司，批號：L50527339)環(huán)環(huán)相扣套，用愛惜邦骨科2#線(美國強生公司)分別穿過2塊帶袢鋼板兩端的孔(第1、4孔)，共4根線，作為引導線。1塊鋼板固定于喙突側(1號鋼板)，另1塊鋼板固定于鎖骨側(2號鋼板)。用小的直血管鉗夾住1號鋼板連同骨科2#線從喙突骨道送入直至不能進入為止，然后用克氏針再進一步在喙突骨道里將1號鋼板往骨道對側捅出去，一定要助手用骨剝子在喙突深面給予保護。1號鋼板通過后，牽引骨科2#線將1號鋼板經(jīng)喙突骨道懸吊固定于喙突上，然后通過帶孔導針引導2號鋼板側的2根骨科2#線經(jīng)鎖骨骨道逆行穿過，同時盡力按壓復位骨折，使2號鋼板逆行穿出鎖骨骨道。只要2號鋼板能從鎖骨骨道穿出其全長的2/3，即可以順利懸吊固定在鎖骨表面上；這時可以抽掉2號鋼板兩端孔的骨科2#線，同時在斜方韌帶鎖骨端沿斜方韌帶走行，從上向下用克氏針(Φ2.0mm)鉆第2個骨道(在鎖骨第1個骨道外側1.5cm處)，將引導1號鋼板的1根骨科2#線按照斜方韌帶走行穿過鎖骨第2個骨道與1號鋼板的另1根骨科2#線打結固定于鎖骨上，完成喙鎖韌帶重建和骨折固定。術中采用C型臂X線機透視、攝片示鎖骨遠端骨折解剖復位，2塊帶袢鋼板位置好，檢查骨折復位滿意，說明喙鎖韌帶重建良好。術后三角巾懸吊患肢即可。見圖1。

a b c

圖1 患者男性，39歲，2m高果樹上墜下致右鎖骨遠端骨折(NeerⅡ型)。a.術前X線片示右鎖骨遠端骨折并喙鎖韌帶斷裂；b.采用雙Endan-Button技術治療，手術切口長度為7cm；c.術后X線片示右鎖骨遠端骨折復位，喙鎖間隙正常，雙帶袢鋼板位置尚可

3術后處理

術后抗生素預防治療時間<48h，2周內(nèi)三角巾懸吊患肢，肩關節(jié)可輕微前后活動和畫圈運動，肘、腕關節(jié)等可主動功能鍛煉。2周后肩關節(jié)前后活動和畫圈運動逐漸加大。出院前拍攝患肩正位X線片。術后1、2、3、6個月門診復查，以后每半年隨訪1次。

結 果

121例患者術后1、6個月分別采用Constant-Muley評分系統(tǒng)評定療效。見表1。

2根據(jù)總評定分數(shù)分為4個等級。優(yōu)：>90分；良：>80分；可：>70分；差：≤70分。本組21例患者術后1個月優(yōu)1例，良13例，差7例，優(yōu)良率66.7%；術后6個月優(yōu)19例，良2例，優(yōu)良率100%。

術后隨訪病例21例，隨訪時間6～30個月(平均12個月)。術后隨訪X線片示骨折復位良好。骨折愈合時間為5～12周，平均6.5周。術后2個月復查所有患者均恢復肩部活動。術后1個月，按照Constant-Muley評分系統(tǒng)評定療效：優(yōu)1例，良13例，差7例；平均為83.5分(64～91分)；術后6個月，優(yōu)19例，良2例，平均為93.0分(89～98分)。末次隨訪時未出現(xiàn)肩部疼痛、感染及骨折錯位、延遲愈合等并發(fā)癥。

表1 21例患者術后1、6個月Constant-Muley評分系統(tǒng)評定療效(分)

ADL：日常生活能力；ROM：關節(jié)活動度

討 論

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折是不穩(wěn)定的鎖骨遠端骨折，既往鎖骨鉤鋼板治療效果可靠，但存在一定的并發(fā)癥[9]；克氏針張力帶技術對肩鎖關節(jié)形成限制，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，目前較少應用。有學者[10]報道采用喙鎖螺釘固定的愈合率可達100%，并發(fā)癥較少，但喙鎖螺釘固定不屬于動力性固定，容易出現(xiàn)螺釘拔脫或斷裂。陳磊等[2]認為縫合錨釘固定NeerⅡ型鎖骨遠端骨折愈合率非常高，無退釘及感染等風險，且錨釘線的強度與喙鎖韌帶的正常最大強度接近，比較符合生物力學。近幾年還有報道應用鎖骨遠端鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，也取得了非常不錯的效果[11]。雙帶袢鋼板技術治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，從生物力學角度出發(fā)，與縫合錨釘相似，但是較縫合錨釘有更大的穩(wěn)定性和抗張力強度。雙帶袢鋼板技術較鎖骨遠端鎖定鋼板亦有獨特的優(yōu)勢，對于鎖骨遠斷端粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松的患者固定相對要牢靠。

采用與肩鎖關節(jié)脫位治療類似的雙帶袢鋼板技術治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，在理論上存在可行性。雙帶袢鋼板穿過骨孔道連接鎖骨和喙突，像喙鎖韌帶一樣拉住了骨折近端，抵消斜方肌對骨折近端的牽拉，從而保持骨折斷端復位。帶袢鋼板環(huán)形袢的主要成分是聚對苯二甲酸乙二醇酯，設計直徑2mm，長度一般15～60mm，袢強度800N。有文獻[12]報道喙鎖韌帶的最大強度約500N，遠遠小于帶袢鋼板環(huán)形袢的聚酯纖維強度，完全可以替代喙鎖韌帶。雙帶袢鋼板在患者機體內(nèi)長時間提供相當強度的抗拉伸力，使喙鎖韌帶在無張力情況下自然對合修復，同時給骨折創(chuàng)造穩(wěn)定的修復環(huán)境。雙帶袢鋼板固定技術的優(yōu)點很明顯：第一，手術帶來的創(chuàng)傷很小，傷口長度比鎖骨鉤板固定縮短近一半，關鍵是對肩鎖關節(jié)不產(chǎn)生影響；第二，雙環(huán)套扣鋼板懸掛技術固定更穩(wěn)定，而且鋼板和袢成為一個整體，不存在鋼板脫出的可能；第三，內(nèi)固定材料為鈦合金材料，不存在二次取內(nèi)固定手術，并且不會影響患者以后的MRI檢查。

近年來有骨科專家在肩鎖關節(jié)脫位的治療中使用帶袢鋼板，并且得到了非常不錯的療效。Struhl[13]在2007年最早提出使用雙帶袢鋼板技術治療Rockwood Ⅲ型、Ⅳ型肩鎖關節(jié)脫位，臨床療效滿意。胡敏等[14]使用雙帶袢鋼板技術重建斜方韌帶，同時重建錐狀韌帶，方法是在鎖骨遠端另外鉆孔，在遠端的新孔和喙突孔之間通過多股線固定。也有報道[15]使用3塊帶袢鋼板配合多股骨科線重建錐狀韌帶以及斜方韌帶。目前雙帶袢鋼板技術治療肩鎖關節(jié)脫位已得到廣大骨科同仁的一致認可。

在帶袢鋼板技術治療肩鎖關節(jié)脫位取得良好的臨床療效后，本組采用這種技術治療21例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者并進行了隨訪，無一例骨折不愈合，總體臨床療效滿意。經(jīng)過臨床療效分析，證明治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，雙帶袢鋼板技術是一個很好的選擇。

雙帶袢鋼板技術治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，筆者體會：(1)鎖骨和喙突上的骨孔道要一次鉆成，并且骨孔道位置要選擇好，如喙突上的孔道最好選擇在喙突下表面比較平坦的地方。(2)測量2個骨孔道連同2個骨孔道之間總長度要準確，以確保選取的2個環(huán)形袢的總長度和測得的總長度等長，否則環(huán)形袢過長、過短都會使骨折復位不滿意或復位困難。當然，帶袢鋼板的長度為15～40mm，每隔5mm一個規(guī)格，測量骨道的長度并不會恰如雙袢套扣的長度。本組選擇盡量接近骨道的長度，寧長勿短。一般情況下，雙袢套扣的長度和實際骨道的長度最多只能有2mm的誤差，否則復位固定就會困難。(3)喙突側的鋼板懸掛一定要牢靠，確保懸掛正常，必要時可以術中透視。(4)在喙突側放置1號鋼板時，助手一定要用骨剝子在喙突深面給予保護，以避免因為用力不當導致克氏針進入過深而損傷血管、神經(jīng)。

手術禁忌證：(1)合并喙突骨折；(2)胸鎖關節(jié)脫位，鎖骨形成漂浮狀;(3)存在明顯骨質(zhì)疏松癥的患者，容易出現(xiàn)鋼板使骨質(zhì)塌陷，骨道變寬，從而導致手術失敗。既往就有帶袢鋼板因骨質(zhì)疏松骨道變寬而移位，從而導致手術失敗的報道[16]。

本臨床研究僅報道21例患者的病例資料，樣本量偏少，且術后隨訪的時間也不長，導致沒有出現(xiàn)術后的并發(fā)癥。對于NeerⅡ型鎖骨遠端骨折在采用雙帶袢鋼板內(nèi)固定術的中長期療效還需有大樣本、多中心隨機臨床對照試驗來評價。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

CurativeeffectofdoubleEndo-buttonbeltloopsplatetechniqueforthetreatmentofNeertypeⅡdistalclaviclefractures

LUSi-yuan,FENGHong-wei,ZHANGJian-luo,XIAOBin,XIONGFu-jun,YANGHong-tao,ZHOUBai-gang

(Department of Orthopedics, the 215 Hospital of Shanxi Nuclear Industry,Xianyang 712000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of double Endobutton belt loops plate for the treatment of Neer Ⅱ type clavicle distal fracture.MethodsRetrospective analysis of 21 cases of fracture (15 males and 6 females，aged from 21 to 58 with an average of 37 years) treated in the orthopedics dept.No.1 of the 215 Hospital of Shanxi Nuclear Industry from May 2010 to May 2014 was carried out. The fracture type of the selected patients was all Neer type II distal clavicle fracture accompanied with coracoclavicular ligament rupture. With the clavicular check point of the coracoclavicular ligament as the center，an incision along the clavicle was made. A Kirschner needle (diameter=2 mm) was drilled through the clavicle and coracoid and then a hollow drill (diameter=4.5 mm) was drilled through the clavicle and coracoid protrusion following the Kirschner needle to make two interconnected bone channels. The length of the bone channels and the distance between the two channels were measured. Guided by the orthopedics 2#thread，2 interlocked steel plates with loops (Johnson，batch number: L50527339) were passed through the bone channels and finally suspended on the upper surface of the clavicle and the lower surface of the clavicular coracoid process respectively. Along the trapezoid ligment，the guide line at the coracoid end was led through the other channel at the distal end of the clavicle and tied up. At the time point of 1，6 months after surgery，the treatment effects were evaluated according to the Constant - Murley scoring system.ResultsAll patients were followed up from 6 to 30 months with an average of 12 months. The data of X-ray showed a good reduction in fracture and the fracture healing time ranged from 5 to 12 weeks with an average of 6.5 weeks. All patients resumed shoulder activity 2 months after operation. The average Constant-Murley scores 1 month and 6 months after surgery were 83.5 (64 to 91，1 case of excellent,13 cases of good and 7 cases of poor) and 93 (89 to 98，19 cases of excellent and 2 cases of good),respectively. Till the last follow-up，complications such as shoulder pain，infection and fracture dislocation and delayed healing did not appear.ConclusionTreatment with double endo-button belt loops plate has good effect for Neer type Ⅱ distal clavicle fracture，which is worthy of promotion.

distal clavicle fractures; double endo-button belt loops plate; coracoclavicular ligament

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.006

1009-4237(2017)10-0741-05

712000 陜西 咸陽，核工業(yè)二一五醫(yī)院骨一科

2016-06-12；

2016-07-26)