上海市農村地區家庭醫生簽約服務方式探討

趙琴

上海市嘉定區徐行鎮社區衛生服務中心應急科，上海 201809

上海市農村地區家庭醫生簽約服務方式探討

趙琴

上海市嘉定區徐行鎮社區衛生服務中心應急科，上海 201809

目的探討上海市農村地區家庭醫生簽約服務的方式。方法對中心自2015年起開展建立家醫管理中心，家庭醫生“三站式”服務方式和“3+1+1”服務模式，提高慢性病管理人數（高血壓、糖尿?。?、健康檔案建檔數，以及“延伸處方”開展后患者明顯得益進行總結，闡述家庭醫生簽約服務在上海農村地區的方式。結果通過中心建立的這種服務方式和模式，2017年5月底前較2015年12月底前相比高血壓、糖尿病、健康檔案建檔數分別提高了34.23%、47.89%、16.53%；延伸處方，至2016年12月開具1 437張，涉及人數440名，金額30.56萬元，由于診查費減免與藥品零差率的實行，患者自付費用平均減少10.2元。結論家醫管理中心，家庭醫生“三站式”服務方式和“3+1+1”服務模式為上海農村地區的家庭醫生簽約服務中的家庭醫生提供一個工作方式，有著明顯的作用。

農村地區；家庭醫生；簽約服務

2015年上海市開始了新一輪社區衛生綜合改革，市政府出臺的《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》提到社區衛生改革的目的是以家庭醫生簽約居民為基礎，全面管理居民的健康為目的，緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫療費用不合理增長、形成有序的就診秩序、實現健康的無縫隙管理[1]。對于在農村地區開展家庭醫生簽約服務已有一些報道，位居農村地區的徐行鎮社區衛生服務中心總結自2015年起開展的家庭醫生簽約服務，通過家醫管理中心，家庭醫生“三站式”服務方式和“3+1+1”服務模式，提高慢性病管理人數（高血壓、糖尿?。?、健康檔案建檔數，以及“延伸處方”開展后患者明顯得益，來闡述了家庭醫生簽約服務在上海農村地區的方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

徐行鎮社區衛生服務中心位于上海市西北部，轄區有10個行政村，2個居委；戶籍人口數：30 736名；常住人口數：92296名，其中戶籍人口數內城鎮人口數：16743名，農村人口數：13 993名。中心有衛生專業技術人員103名，家庭醫生13名。

1.2 方法

中心成立家庭醫生管理中心，進行崗位設置2個家庭醫生中心門診、各村居委建立衛生服務站、老年護理病區和家庭病床服務崗位。設置“3+1+1”服務模式，即家庭醫生3天中心門診，負責門診患者的醫療，以及簽約病人的醫療服務、慢性病隨訪。1天家庭醫生下基層衛生服務站，開展轄區簽約患者的巡視、隨訪、預約工作，1天為老年護理病區和家庭病床服務。

2 結果

通過家庭醫生管理中心安排家庭醫生按“3+1+1”服務模式工作，中心在慢性病管理人數（高血壓、糖尿?。?、健康檔案建檔數有明顯增加，2017年5月底前較2015年12月底前相比高血壓、糖尿病、健康檔案建檔數分別提高了34.23%、47.89%、16.53%，見表1；同時通過開展簽約服務中的“1+1+1”模式中的延伸處方，至2016年12月，延伸處方開具1 437張，涉及人數440名，金額30.56萬元，由于診查費減免與藥品零差率的實行，患者自付費用平均減少10.2元。

表1 2015年與2017年慢性病管理指標比較

3 討論

徐行鎮社區衛生服務中心位于上海市西北部，屬于上海的遠郊地區，以農村人群為主，該人群既往居住分散，目前經政府小城鎮化的居住稍有集中，但仍存在文化程度偏低、保健意識較差，對社區衛生服務信任不夠的問題。中心以家庭醫生服務就近、解決問題成本最低為原則，建立了家庭醫生中心門診預約就診、村居委衛生服務站咨詢、預約、基本醫療服務及家庭醫生巡視居民家中的“三站式”服務方式。即中心門診平臺滿足了簽約預約對象相關醫療診斷的需求；村衛生服務站有利于患者獲得社區診療，并預約中心門診診療；以巡視方式到居民家中上門服務，開展慢性病隨訪、健康檔案建立等。讓家庭醫生可以深入了解居民家庭背景，拉近醫患距離[2]。通過這種服務方式建立了家庭醫生在巡視中發現簽約患者的病情，中心門診預約就診診療，及時做好“雙向轉診”；對巡視中發現的高血壓、糖尿病患者建立健康檔案，組成自我管理小組監測式控制情況；對殘疾人和孤老居民建檔后采取上門關懷式服務。因此實實在在為全體簽約居民提供常見病、多發病及診斷明確的慢性病的首診及雙向轉診服務，同時開展預防、保健、康復、健康教育等，為社區居民提供基本醫療和基本公共衛生服務[3]。

經過開展這種家醫管理中心管理，家庭醫生“三站式”服務方式和“3+1+1”服務模式，在轄區慢性病管理人數、健康檔案建檔數得到明顯的提高，其中高血壓管理人數提高34.23%，糖尿病管理人數提高47.89%，健康檔案建檔數16.53%。結合簽約服務中的“雙向轉診”，患者在二、三級醫院就診后，由家庭醫生接受患者，患者的用藥情況均有掌握，有利于開展延伸處方服務，據統計至2016年12月因延伸處方的實行，每張處方患者自付費用平均減少10.2元，使農村老人得到了實惠。

防治一體化服務是家庭醫生制服務內涵發展的必然趨勢，是社區衛生服務質量和效率的保證[4]。而家庭醫生制服務需要一個服務平臺，一種工作模式，通過 “三站式”服務方式和“3+1+1”服務模式，結合農村地區的特點展開相應的方式方法，促使家庭醫生下基層，與簽約社區居民建立健康促進的“伙伴”關系，與重點人群建立的重點服務關系，對社區居民開展群體性的衛生服務指導和干預，指導居民健康自我管理小組活動及健康教育講座，還可以通過健康檔案信息等掌握該社區人群的整體健康狀況，分析發現人群的健康問題，從而采取適合該社區人群的健康干預措施[4]。另一方面促使患者提高了對家庭醫生簽約服務的認識，使患者得到個性化的健康指導和診療，提高對社區衛生服務中心的信任度。

因此家庭醫生簽約服務要有一個服務平臺和一種工作方式才能做好后續的簽約服務，家庭醫生才能做好社區居民的“健康守門人”，醫保資金的“守護人”。

[1]滬衛基層（2013）007號，關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見[S].上海：上海市衛生和計劃生育委員會.

[2]陸新建，侯進，蔡利強.遠郊農村家庭醫生制探討與思考[J].上海醫藥，2016，37（6）：15-16.

[3]侯進，陸軍，喬玲.農村社區開展家庭醫生簽約服務及建立固定診療關系的探索[J].中國初級衛生保健，2014，28（3）：7-9.

[4]陳華，鄒詠瑋，陳婧婧，等.上海市周橋社區“13533”家庭醫生工作模式效果評價研究[J].中國全科醫學，2016（7A）：2268-2269.

Discussion on Signing Service of Family Doctors in Rural Areas of Shanghai

ZHAO Qin
Department of Emergency,Community Health Service Center,Xuhang Town,Jiading District,Shanghai,201809 China

s]ObjectiveThis paper tries to explore the methods of contracted service among family doctors in rural areas of Shanghai.MethodsSince 2015,the family doctor management center has been established:the family doctor “three stop”services and “3+1+1” service mode,to improve the management of the number of chronic diseases(hypertension,diabetes),health records filing number,and extension of “prescription” carried out in patients with significant benefit were summarized,and the signing service mode of family physician in rural areas of Shanghai.ResultsBy this service mode of the center,the hypertension and diabetes,health records filing number of the end of May 2017 were increased by 34.23%,47.89%,16.53%than those of the end of December 2015;extension of prescription issued 1 437 copies to December 2016,involving the number of 440 people,the amount of 305 600 yuan,due to the implementation of relief and drug inspecting fee zero rate,the average pay for the patient reduces 10.2 yuan.ConclusionFamily doctor management center,the family doctor“three stop” services and “3+1+1” service model provide a working approach for Shanghai rural family physician of the family doctor,which plays a significant role.

Rural area;Family doctor;Signing service

R197

A

1672-5654（2017）09（a）-0163-02

2017-06-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.25.163

趙琴（1972-），女，上海，本科，主治醫師，研究方向：應急處理。