淺談油田醫保個人賬戶的發展前景

劉遐

摘 要：相對于周邊地區，油田醫保個人賬戶無論是資金量還是管理方式，都是超過和超前的，這體現著國家和政府對大型企業歷史貢獻的肯定，對企業職工家屬的關懷，因此，我們不但應該保留醫保個人賬戶，還要管好、用好。這是我們油田醫保工作者不可推卸的責任。

關鍵詞：醫保個人賬戶；江漢油田；發展前景

醫療保險從無到有，從職工到居民，從城鎮到鄉村，歷經10多年的改革與發展，現已成為我國社會保障體系中重要的組成部分。由于醫療保險覆蓋面最廣、參保對象最多、各地管理模式和待遇水平差異最大，因而造就了醫療保險是最具探索性和發展性的社會保險險種。筆者在油田從事醫療保險工作10余年，親身經歷了油田醫療保險的發展與變遷，這里我結合自己的工作和油田的實際情況，對醫療保險個人賬戶的相關問題做一些分析與探討。

1 醫療保險個人賬戶的形成與作用

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度決定》（國發【1998】44）規定，基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合，這也是我國建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則之一，統賬結合原則也成為我國基本醫療保險制度的突出特色。

所謂統賬結合的制度，就是把醫療基金分為統籌基金和個人賬戶兩部分，前者主要用于住院費用的支付，后者是醫保機構為參保人員建立的一種特殊賬戶，醫保機構根據醫療保險的有關規定，將個人繳納醫療保險費的全部和參保單位繳納的基本醫療保險費的一部分劃入個人賬戶，該賬戶資金只能用于支付本人門診費用、藥店購藥費用、住院醫療費中應由個人負擔的費用。不能提取現金或移作他用。賬戶內的資金用完后，上述費用完全由個人支付。

統賬結合這種制度設計時的主要考慮是，醫療保險社會統籌基金承擔著“橫向”的社會共濟保障作用，負責參保人員住院醫療起付線以上和最高支付限額以下主要醫療費用。醫療保險的個人賬戶資金負責參保人員看小病門診及住院醫療中個人承擔的醫療費用，另外還起著“縱向”的個人醫療費用的積累作用，年輕病少時積累下資金，到年老病多時使用。設立個人賬戶的另一想法是，因個人賬戶是由個人繳費和用人單位部分繳費組成的，這首先體現了原有的公費、勞保醫療福利政策，減輕了參保者因醫保制度改革一下增加過多的醫療費用支出；其次因錢是參保者自己繳的，并歸自己使用，從而增強個人的費用約束意識，減少醫療消費中的浪費；其三是想通過允許參保者使用個人賬戶資金在藥店購藥，從而形成藥店與醫院間的藥品價格的競爭。這在中國以藥養醫體制未根本改變的情況下，對限制醫院的醫藥費用，發揮醫保基金更大效用顯得尤為重要。

2 近期關于“醫療保險個人賬戶是否有必要存在”的爭論

醫保改革十余年來可謂成績顯著，但其間針對我國當前統籌基金與個人賬戶相結合的醫療保險制度中，醫保個人賬戶資金沉淀多、缺乏社會共濟性、管理成本高、管理效果差等問題的討論時有耳聞。社會上對醫保個人賬戶是取消還是保留的爭論，早已成為公開的秘密。

綜合來看，贊成取消醫保個人賬戶的人認為個人賬戶的弊端主要體現為：

1、設計違背了社會醫療保險的基本原則（弱化了互助性）；

2、個人賬戶管理成本高、收益小；

3、個人賬戶的約束功能難以實現；

4、個人賬戶的積累功能沒有得到充分體現，其保值增值無法保障。

他們認為隨著城鄉居民收入增加、支付能力增強，人們所需要的不再是頭痛感冒類門診型的保障，而是實實在在的，能在住院或大病中起到關鍵作用的風險型保障。醫保部門應該放棄或改變目前成本高、難監管、“撒胡椒面式”的個人賬戶管理。一方面用人單位籌資全部劃入統籌金，另一方面降低個人籌資比例，個人繳費部分也全部劃入統籌金，做大做強統籌金。按照醫保基金“以收定支、略有結余”的原則，提高住院醫療報銷比例和最高支付限額，真正使醫療保險起到社會保障作用。

認為應該保留個人賬戶的理由為：

1、個人賬戶的設置可以比較合理地照顧到大多數人的利益。社會醫療保險本身就具有福利性和普惠性的特點，普惠性就是讓大多數人在需要的時候能獲得適量的保障，個人賬戶資金的分配和使用就是普惠性原則的體現。

2、個人賬戶管理得好，對費用控制和政策的合理性調整都起到積極作用。費用控制是三步同曲的，即參保對象本人、醫院和醫生以及醫保監管部門。監管全面了，個人自覺了，醫生本分了，這是利國利民的好事情。同時，通過個人賬戶管理體系的反映，全程掌控參保人員醫療費用發生情況和個人負擔情況，為政府決策和政策的合理性調整準確而及時地提供依據。

3、個人賬戶資金的合理積累是參保人員健康資源的儲備，對醫療保險制度的可持續發展有積極的意義。年輕體健時積累下資金，到年老多病時使用，這實質上就是一種健康儲備，一定程度上還可以減輕代際負擔，提高保障水平，促進醫療保險的可持續發展。

筆者認為，雖然醫保個人賬戶存在一些弊端，但是就現階段來說，它所起的作用還是無法替代的。用科學發展觀的觀點來看，在發展的過程中，通過大家的共同努力是完全有可能解決或者減少這些弊端的影響。

3 江漢油田醫療保險個人賬戶的狀況

江漢油田憑借自身的優勢，社會保險事業起步較早，尤其是醫療保險實行自行管理、密閉運行后，已基本形成獨特的管理和運行模式，各項工作已走在全湖北省醫保的前列。油田涉及醫保個人賬戶的政策和管理制度很多，這里筆者僅對一些特色部分加以介紹。

1、靈活多樣的繳費選擇，即保證醫療保險費的征收又保障了參保對象的基本權益。靈活就業人員人員（指油田協解職工、職工家屬和子女）繳納醫保費時，可根據自身的經濟承受能力，選擇11%、8%和4%三個不同的比例進行繳費，同時享受相應的醫療保險待遇。

2、統籌兼顧的醫保個人賬戶分配方式，確保絕大多數參保對象公平享受社會發展成果。一是按年齡段確定個人賬戶劃轉比例；二是退休人員以實際發放的養老金為基數分配個人賬戶；三是調整居民醫保記賬體系，即由原來的按年限額記賬且不結轉個人賬戶余額的模式，調整為現在的按年定額分配且可結轉個人賬戶余額的模式。

3、較為完善的定點醫療機構，為廣大參保對象提供了方便快捷的醫療服務。油田礦區內的各大社區都設有一定規模的醫療機構，而且都實現了網絡化、信息化，參保對象在家門口，只要個人賬戶里有余額，就可以持卡享受基本醫療服務。

同時，我們還要看到，油田醫保個人賬戶的管理還存在不足之處。主要表現在：

1、由于受客觀條件限制，居住在礦區外的參保對象，就醫選擇的范圍較窄；

2、醫保卡消費明細查詢不夠方便，安全級別有待提高；

3、部分參保對象個人賬戶金額累積過大，保值增值無法保證。

4 管好、用好醫保個人賬戶，為油田和諧、穩定發展做貢獻

油田醫保管理部門在制定政策、提供服務方面始終堅持以人為本、統籌兼顧的原則，長期致力于維護廣大職工和家屬的醫保權益。油田醫保個人賬戶與周邊地區相比，無論是資金量還是管理方式，都是無法企及和超前的，這體現著國家和政府對大型企業歷史貢獻的肯定和對企業職工家屬的關懷。因此，我們這些本身就是就是參保受益者又是管理者，不但保證醫保個人賬戶的安全，而且要把他用在刀刃上，這是我們油田醫保工作者不可推卸的責任。

如何管好醫保個人賬戶？

首先要對個人賬戶的定義和內涵有正確的理解和認識。目前在實際工作中，存在三種模糊認識，由此也帶來種種不同的聲音，給我們工作造成不利。第一種模糊認識來自主管部門或經辦機構（即制定和執行政策部門）。他們認為：不管是個人賬戶還是統籌資金都是醫療保險基金，都是用于支付醫療費用，所以沒有必要分開核算。這種模糊的工作傾向就容易造成：表面上基金收支正常，實際上統籌基金已經赤字，虧空則挪用、擠占了個人賬戶資金，使個人賬戶形成空帳。如長期輪番往復，不及時補缺，終有一天會造成基金出險。一邊踏空、一邊出險，制度就難以維繼。第二種模糊認識來自定點醫療機構。他們認為：醫療保險基金最終都是要支付給醫院的，參保人員的個人賬戶資金跟公費勞保醫療制度相比，只不過管理主體和費用結算渠道不同而已。于是，小病大治，卡里的錢總是給醫院的，晚給不如早給，損害的是醫院的形象，吃虧的是廣大參保人，沖擊的是醫療保險制度的可持續發展。第三種模糊認識，來自于參保人員自己。他們認為：個人賬戶里的錢是自己的，如何使用應該自己說了算。于是出現了替他人購藥套取現金、醫療卡成為購物卡等現象。針對這三種模糊認識，要求我們在具體工作中，做到“三到位”——即政策制定和政策解讀明確到位，政策宣傳和政策解釋明確到位，政策執行和管理措施明確到位。

其次管理制度和手段要規范。個人賬戶的使用主要對應門診醫療費用以及定點零售藥店的配藥費用，具有廣泛性的特點。所以在堅持方便參保人員就醫配藥、提供誠信服務的同時，必須加強規范化管理，防止失控。管理一旦失控，不但發揮不了個人賬戶的作用，反而會造成無節制浪費和大量違規行為的產生。先談如何規范制度。凡事建立個人賬戶管理體系的地區，有三項基本制度是不可少的。第一是定點就醫管理制度。本著方便參保對象、降低醫療服務成本，節省支出的原則，選擇醫療水平有保證，服務態度好，管理水平高的醫療機構，將其確定為定點機構，并加以指導、規范、監督。其目的是為醫療保險體制負責，為參保對象把好關。第二是使用范圍管理制度。包括藥品使用范圍、診療項目以及醫療服務設施使用范圍等。個人賬戶的建立一方面為參保人員的門診醫療起積極的引導作用，同時也為統籌基金的運行安全建起一道風險屏障。為發揮好這兩個作用，個人賬戶的使用也必須是有范圍、有限制的。第三是費用結算和控制管理制度。這是對參保人員和定點醫療機構的一種雙向保護制度，通過第三方——醫療保險職能部門來實現。在現階段病人就醫被動且不對稱的背景下，這是一項必須的制度，既維護了參保人員的利益，又維護了醫療機構和醫療人員的形象，最大限度地促使雙方共處于一個相對和諧的醫療環境之中，同時也為個人賬戶體系的正常運行提供保證。

規范的管理手段是有效執行制度的保障。就目前來看，先進的醫療保險計算機管理網絡是實現規范化管理的最有效的手段。江漢油田早在1998年就實現了醫療保險費用報銷的單機版系統管理， 2003年升級為IC卡管理系統，醫保管理實現了自動化、網絡化。也正因為高效、規范的管理手段，確保了各項管理制度的規范執行，同時也受到省社會保障部門的充分肯定。

如何用好醫保個人賬戶？隨著醫療保險制度改革的發展，醫保個人賬戶的積累越來越多，如何用好醫保個人賬戶這一問題就逐步顯現出來。筆者認為：這一問題實際上是引發“替他人購藥套取現金、醫療卡購物、非本人刷卡就醫”等弊端的根本原因。如果沒有積累，上述弊端就不存在或者可以忽略；如果我們解決好了醫保個人賬戶的使用問題，也就根除或者部分根除了上述弊端。在目前沒有政策依托和良好借鑒的情況下，我們醫保管理工作者不能坐等政策，而是要超前思維，大膽探索，摸索一條適合油田特色的新思路。

醫保個人賬戶的積累與政策制定、工資水平以及參保人員組成結構密不可分，個人賬戶的合理使用和合理積累對調節統籌基金的平衡起著重要的屏障作用。全國人大常委會委員烏日圖表示，健康人不需要花看病錢的概念是錯誤的。健康是需要維護的，如果基本醫療保險與預防保健能結合起來，使得那些目前沒有得病的健康人和亞健康人能夠將自己個人賬戶內積累的資金用于健康保健和預防疾病上，既有利于減輕醫療保險基金的負擔，也有利于實現健康的最終目標。“預防上多花一點錢，就能在疾病治療的費用上少花很多錢。而個人賬戶正是基本醫療保險與預防保健相結合的一個途徑。”因此，在實際工作中我們應該適當的放寬某些政策，引導廣大參保人員去正確、高效地使用醫療保險個人賬戶。

其實，面對醫保個人賬戶在實際運行中出現資金沉淀和管理難的問題，許多地方的醫保部門都在進行著個人賬戶功能延伸方面的嘗試，以發揮其在醫保建設中的作用。原來只能用于門診醫療的個人賬戶資金，已開始向疾病預防、健康保健、家庭共濟等方面悄然“轉身”。例如，江蘇省蘇州市就允許個人賬戶積累超過3000元的，可按自愿原則，向醫保管理機構提出申請，申領由市體育局全民健身活動中心發放的“陽光健身卡”，可將不超過500元的個人賬戶資金轉入“陽光健身卡”，在定點運動場館進行健身時使用。另外，2006年7月20日，山東省威海市城鎮居民醫療保險在文登市試點，在文登市城鎮居民醫保實施過程中，他們專門規定，參加城鎮職工基本醫療保險的人員，個人賬戶資金沉淀超過1000元以上的部分，可以用來繳納直系親屬的醫療保險費。就江漢油田的現有條件和具體實際，我們完全有條件在這方面做一些大膽地嘗試。

這些做法突破了傳統觀念上個人賬戶資金只能在看病時使用的思想束縛，是個人賬戶的使用生命線得以延長，使用方向和使用渠道更加開闊，使參保人員個人賬戶的使用達到最大效用，個人賬戶的積累和沉淀也保持了相對合理的適量。

醫保個人賬戶的問題不能說是整個社會保險體系的大問題，但是如果我們忽略了，它遲早會成為影響穩定、阻礙我們發展的一個大問題。江漢油田醫保是封閉運行，國家和地方政府的指導和扶持有限，我們是政策的制定者、執行者，我們管理和服務的好壞直接影響著油田的穩定和發展。可以說我們這些醫保管理工作者，管理的是父老鄉親的看病錢、保命錢。我們只有以高度的使命感和責任心，在科學發展觀的指導下，敢于面對問題、勇于探索去解決問題，這樣才對得起組織的重托、群眾的期望