住院危重機械通氣兒童的能量代謝及供給狀況研究*

陳運旺，梁振明，馬燕琳

(1.海南省農墾總醫院兒科 571300；2.海南醫學院附屬醫院兒科 570102)

·經驗交流·

住院危重機械通氣兒童的能量代謝及供給狀況研究*

陳運旺1，梁振明1，馬燕琳2

(1.海南省農墾總醫院兒科 571300；2.海南醫學院附屬醫院兒科 570102)

目的探討機械通氣危重兒童的能量代謝及供給狀況。方法選取2014年1月至2015年12月海南省農墾總醫院收治的156例機械通氣危重患兒為研究對象，采用床旁間接能量測定儀測定靜息能量消耗(REE)，采用Shofield-HTWT公式計算患兒REE的預計值，通過二者之比來評估該患兒的能量代謝狀態。計算所有患兒的實際供給的能量及所需的攝入能量(REE實際值的1.1倍)，通過二者之比來評估該患兒的能量供給狀況。比較不同性別、年齡、疾病類型(內科疾病、外科術后)患兒的能量代謝狀態及能量供給狀況。結果156例危重患兒中低、正常、高能量代謝狀態者分別有82例(52.6%)、21例(13.5%)、53例(34.0%)，能量供給不足、正常、過度者分別有51例(32.7%)、71例(45.5%)、34例(21.8%)。不同性別患兒的能量代謝及供給狀況比較差異無統計學意義(P>0.05)。不同年齡組、疾病類型患兒的能量代謝狀態比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論行機械通氣的危重患兒以低能量代謝狀態多見，年齡較大、內科疾病的患兒更容易出現低代謝狀態，且能量供給的總體狀況不甚理想，需要個體化給予營養支持。

能量代謝；能量供給；兒童；機械通氣

能量代謝是機體的重要生命特征，重癥監護室(intensive care unit，ICU)內的患兒病情多較嚴重，均需要外源性地給予能量補充和營養支持，因此準確掌握患兒的能量代謝狀況和給予合適的營養補充十分重要，但經驗性的支持方法容易出現補充不足或過度供給，不利于病情的恢復。目前臨床上主要測定靜息能量消耗(REE)來評估機體的代謝狀況[1]，本院自2014年1月開始利用間接能量測定儀來測定行機械通氣的危重患兒的REE，本研究旨在比較不同年齡、性別、病種患兒的營養代謝及支持狀況，為臨床上行機械通氣的危重患兒的營養供給提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月海南省農墾總醫院兒科ICU收治并行機械通氣的156例危重患者為研究對象，其中男106例，女50例；6個月至2歲55例，3～9歲76例，10～16歲25例，平均(5.3±2.8)歲；疾病類型：呼吸、神經系統等內科疾病合并呼吸衰竭110例，外科術后行機械通氣46例。納入標準：(1)符合進入ICU的標準，小兒危重病例評分(PCIS)<90分[2]；(2)采用氣管切開或插管等方法行有創機械通氣，吸入氧濃度小于或等于60%，潮氣量大于或等于60 mL，持續時間大于或等于24 h，且開始機械通氣后予以嗎啡、咪達唑侖等鎮靜；(3)采用鼻飼喂養或靜脈營養方式供給；(4)年齡為1個月至18歲；(5)血流動力學穩定；(6)經患兒家長同意后，在患兒病情較穩定時采用非侵入性的床旁間接能量測定儀測定REE，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并甲狀腺功能紊亂、糖尿病等代謝性疾病；(2)呼吸機漏氣超過10%；(3)直腸溫度大于或等于38.6℃。

1.2方法

1.2.1能量代謝狀態 所有患兒均在接受機械通氣的16～24 h時用床旁間接能量測定儀測定REE，測定時環境要求：氣溫19～22 ℃，濕度55%～60%，氣壓0.101 MPa；測定前患兒禁食超過2.5 h，安靜平臥超過45 min，期間不進行常規的護理操作，連續測定20 min，取平均值為患兒的實際REE值。然后采用Shofield-HTWT公式[3]來計算患兒REE的預計值。計算每個患兒的REE實際值與預計值之比，若比值大于110%為高能量代謝，90%～110%為正常能量代謝，<90%為低能量代謝。分別比較不同性別、年齡、疾病類型患兒的能量代謝狀態。

1.2.2能量供給狀況 在測定患兒的實際REE值后，計算所需的攝入能量(攝入能量=REE實際值×1.1)。然后計算實際供給的能量：鼻飼喂養者均采用勻漿，能量密度為4.18×10 kJ/g，靜脈營養者根據具體補充的營養物質計算，脂肪乳、葡萄糖、氨基酸的供給能量分別為37.68、16.75、16.75 J/g，其他如維生素、礦物質等不進行計算。最后，將實際供給的能量與所需的能量之比作為能量供給狀況的評價標準，若比值大于110%為能量供給過度，90%～110%為能量供給正常，<90%為能量供給不足[4]。比較不同性別、年齡、疾病類型患兒的能量供給狀態。

2 結 果

2.1能量代謝及供給狀況 根據REE實際值與預計值之比，156例危重患兒中低、正常、高能量代謝狀態者分別有82例(52.6%)、21例(13.5%)、53例(34.0%)。根據實際供給的能量與所需的能量之比，全部156例危重患兒中能量供給不足、正常、過度者分別有51例(32.7%)、71例(45.5%)、34例(21.8%)。

表1 不同性別患兒的能量代謝及供給狀況比較[n(%)]

表2 不同年齡患兒的能量代謝及供給狀況比較[n(%)]

表3 不同疾病類型患兒的能量代謝及供給狀況比較

2.2不同性別患兒的能量代謝及供給狀況比較 不同性別患兒的能量代謝及供給狀況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3不同年齡患兒的能量代謝及供給狀況比較 各年齡組患兒的能量代謝狀態比較差異有統計學意義(P<0.01)，≤2歲者的低能量代謝比例大于2歲且小于10歲、≥10歲者。各年齡組能量供給狀況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4不同疾病類型患兒的能量代謝及供給狀況比較 內科疾病與外科術后患兒的能量代謝狀態比較差異有統計學意義(P<0.05)，外科術后患兒的低能量代謝比例顯著低于內科疾病者。不同疾病類型患兒能量供給狀況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

準確評估危重患兒的能量代謝狀態，合理、適當地進行營養支持一直是兒科ICU的一大重點和難點，其需要了解年齡、性別、疾病類型等對機體代謝狀態的影響。國內一個納入50例機械通氣危重患兒的臨床研究采用The MedGrapics CCM/D System能量代謝測定系統測定靜息能量消耗值(MREE)，采用Schofield-HTWT公式和White公式計算入選患兒的預測靜息能量消耗值(PREE)，結果發現70.0%患兒的MREE小于90.0%PREE，10.0%患兒的MREE大于110.0%PREE，提示低代謝狀態率高達70.0%[5]。本研究采用床旁間接能量測定儀測定患兒的REE實際值。洪莉等[6]研究表明此法來測定機械通氣危重患兒的REE較為準確，其測定值不隨機械通氣的時間變化而出現明顯改變，可知道其個體化的營養支持治療。然后本研究再采用經典的Shofield-HTWT公式來計算其的預計值，計算二者之比來評估患兒的能量代謝狀態，結果表明156例危重患兒中低能量代謝狀態者最為常見，占52.6%；正常能量代謝狀態者僅占13.5%。國外一個納入44例危重患兒的研究也認為其高代謝狀態較少見[7]。紀健等[8]研究表明有低、高、正常代謝狀態分別占53.0%、34.0%、13.0%，與本研究結果類似。這可能主要是因為機體在疾病危重狀態下為了保護內臟，多處在休眠或半休眠狀態，以此降低能量的消耗，此外，臨床上應用機械通氣、鎮靜或鎮痛藥物等治療舉措也可能進一步降低體內的能量代謝水平。

本研究重點分析了性別、年齡、疾病類型三者對危重患兒能量代謝的影響，結果發現后兩者對其有顯著影響；而男性和女性患兒的能量代謝狀態分布方面無明顯差異。年齡方面，國內有研究報道隨著年齡的增長，人體內“瘦組織”的比例逐漸減少，而該比例與REE顯著相關，越來越“胖”的機體REE更低，故年齡越大的人越容易出現低能量代謝[9]。本研究結果與其類似，≤2歲的危重患兒中低能量代謝比例僅為29.1%，明顯低于大于2歲且小于10歲者、≥10歲者為57.9%、88.0%。分析其原因，可能是由于年紀較大者的腹內脂肪更多，導致總體脂肪含量增加，且其代謝速度更慢，機體修復能力相對較弱，對葡萄糖、氨基酸等營養物質的利用率較低。本研究還發現外科術后給予機械通氣的患兒中高能量代謝狀態的比例明顯高于內科疾病合并呼衰患兒，提示外科術后患兒更容易出現高代謝狀態，與國內的以往研究結果類似[10]。其原因可能是術后體內的組織修復需要合成大量的營養物質，故整體代謝水平更高。值得注意的是國外也有研究表明術后早期機體的能量代謝水平較低，物質消耗較少，可能是由于此時組織的供氧能力難以滿足需求有關[11]，且近期有研究報道微創手術后患者的REE變化不明顯，隨著各類微創手術的逐步開展，外科術后患者的能量代謝狀態波動應越來越小[12]。

此外，本研究還計算了所有患兒的實際供給能量和所需能量，計算其比值，以此評價臨床上能量供給狀況是否合理，結果表明超過一半的患兒出現過度能量供給或供給不足，體現出臨床上正確評估危重患兒的能量需求、適當進行營養支持仍較為困難。國外的一份研究調查了37例行機械通氣的患兒，發現僅有21.6%的患兒營養供給狀態處于正常[13]。然而，臨床上目前對于營養支持是否合理的重要性仍不夠重視，其實無論是過度提供能量還是供給不足均不利于病情的預后。在三大營養物質中，葡萄糖補充過多可促進CO2的生成，加重了呼吸的負擔，脂類補充過多可導致脂肪在肝臟過度堆積，影響了肝功能，損害了白細胞的功能，蛋白質補充過多可引起血尿素氮水平升高，加重了腎臟的負擔，對于肝功能異常的患者甚至可引起肝性腦病[14]。相反，能量補充不足會引起負氮平衡，不僅不利于傷口的愈合，提高了感染的風險，延長了呼吸機的使用時間，還促進體內心肌、呼吸肌等肌肉組織分解來補充能量，嚴重者甚至能導致心肺衰竭[15-16]。

綜上所述，行機械通氣的危重患兒以低能量代謝狀態多見，年齡較大、內科疾病的患兒更容易出現低代謝狀態，且能量供給的總體狀況不甚理想，需要個體化給予營養支持。筆者認為經驗性估算能量代謝并給予能量支持的方式不適合于個體化的治療，隨著間接能量測定系統等多個能量代謝測定方法的逐步應用，對不同年齡、病情的患兒可個體化地補充能量，盡可能做到適當營養支持，避免出現補充過度或不足。

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B

1671-8348(2017)26-3685-03

2017-02-07

2017-06-23)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.030

國家自然科學基金資助項目(81060016)。

陳運旺(1984-)，主治醫師，本科，主要從事兒科方面研究。