高頻超聲在膝骨性關節炎藥物治療療效評價中的應用價值

王 敏，劉紹凡，趙 蓉，楊倩玫，董桂芳，印淑均△

(重慶市中醫院：1.超聲科；2.骨科 400021)

·經驗交流·

高頻超聲在膝骨性關節炎藥物治療療效評價中的應用價值

王 敏1，劉紹凡2，趙 蓉1，楊倩玫1，董桂芳1，印淑均1△

(重慶市中醫院：1.超聲科；2.骨科 400021)

目的探討高頻超聲在膝骨性關節炎藥物治療療效評價中的應用價值。方法選取經臨床確診為膝骨性關節炎擬行藥物治療的患者57例，分別于治療前、治療后第14、35天對患膝關節行高頻超聲檢查,觀察膝關節軟骨退變、滑膜厚度、滑膜內血流情況、滑膜周圍動脈網阻力指數、膝關節腔積液、腘窩囊腫、半月板改變、骨贅的形成等情況，同時記錄臨床疼痛視覺模擬評分(VAS)。結果治療后與治療前比較，膝關節腔積液量減少，滑膜厚度減低，VAS降低，滑膜周圍動脈網阻力指數增高(P<0.05)，且呈時間依賴性。治療后滑膜內血流信號分級低于治療前(χ2=17.146，P<0.01)。結論高頻超聲可為膝骨性關節炎藥物治療的療效評估提供客觀影像學量化指標。

骨關節炎；超聲學；高頻超聲；膝骨性關節炎；療效評價

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨性關節炎中發病率最高的疾病，主要表現為膝關節軟骨退行性變所引起的膝關節疼痛、腫脹、骨質增生，是中老年人的常見病及多發病，嚴重影響患者生活、工作質量，因而受到廣泛的重視。目前，KOA的療效評定多為治療前、后體征，疼痛視覺模擬評分法(VAS)，沒有全面的影像學量化指標。本研究采用高頻超聲技術對KOA患者藥物治療前后進行全面評估，包括膝關節軟骨退變、滑膜厚度、滑膜內血流情況、滑膜周圍動脈網阻力指數、膝關節腔積液、腘窩囊腫、半月板改變、骨贅的形成等8項指標，為KOA的藥物治療療效評估探尋超聲客觀量化指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2016年6月在本院經臨床確診的KOA患者57例，其中男30例，女27例；年齡42～88歲，平均(61.8±10.4)歲。KOA臨床診斷標準及藥物治療方案：參考中華醫學會骨科學分會制訂的《骨關節炎診治指南》(2007年版)[1]：(1)近1個月內反復膝關節疼痛；(2)X線片(站立或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成；(3)關節液(至少2次)清亮、黏稠，白細胞計數(WBC)<2 000 /mL；(4)中老年患者(≥40歲)；(5)晨僵小于或等于30 min；(6)活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X射線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷KOA。

1.2方法

1.2.1臨床藥物治療方案 膝關節腔內玻璃酸鈉(阿爾治)注射，每周1次，5周為1個療程。雙氯芬酸鈉貼片局部外用，每天1次，連續使用2周。口服塞來昔布，每次2.00 g，每天1次，服用1周；口服鹽酸氨基葡糖(奧泰靈)，每次0.75 g，每天2次，連續服用4周；口服軟骨保護劑雙醋瑞因(安必丁)，每次50 mg，每天2次，連續服用4周。對入選的57例患者分別于治療前、治療后第14、35天給予患膝關節高頻超聲檢查及VAS評價，觀察并記錄上述各檢查結果，對各超聲檢查指標的變化情況、超聲指標與VAS的相關性進行統計分析。

1.2.2超聲儀器與檢查方法 采用PHILIPS iU-Elite、日立小二郎神(HI VISION Avius)彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭，頻率為5～13 Hz，內置肌肉骨骼條件。超聲檢查方法參照《肌肉骨關節超聲檢查規范》[2]，所有患者取平臥位，膝關節屈曲90°～30°，分別按前、上、下、左、右區域行系列縱、橫向切面掃查膝關節，然后俯臥位對腘窩行縱、橫向切面掃查。

1.2.3觀察指標 所有檢查均由具有豐富關節超聲檢查經驗的兩名醫師完成。高頻超聲觀察指標如下。膝關節軟骨退變：膝關節軟骨退變參照文獻[3-4]報道,分為4期。Ⅰ期:退變軟骨表面毛糙；Ⅱ期:退變軟骨輕度變薄或局部隆起；Ⅲ期:退變軟骨局部明顯變薄；Ⅳ期:退變軟骨層完全缺失,軟骨下骨暴露。膝關節腔積液：參照Walther等[5]制定的標準，關節間隙無回聲區厚度大于或等于2 mm為關節腔積液。滑膜厚度參照Walther等[5]制訂的標準，滑膜厚度大于或等于2 mm為增厚。滑膜內血流信號采用半定量法，分為4級[6]。0級：滑膜內沒有血流信號；1級：有1～2處點狀血流信號；2級：有3～4處短線狀血流信號且分布不超過1/2滑膜面；3級：有樹枝狀、網狀血流信號且分布超過1/2滑膜面。滑膜周圍動脈網阻力指數：應用頻譜多普勒(PW)，測量滑膜周圍較粗動脈的收縮期峰值流速(Vmax)，舒張末期流速(Vmin)，記錄阻力指數RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。觀察有無半月板突出，有無腘窩囊腫及骨贅的形成。

2 結 果

2.1相關性分析 治療前，膝關節腔積液、滑膜厚度、滑膜周圍動脈網阻力指數與VAS進行相關性分析，膝關節腔積液、滑膜厚度與VAS呈正相關(r=0.79、0.74，P<0.05)；滑膜周圍動脈網阻力指數與VAS無相關性(r=-0.08，P=0.794)。

2.2治療前后各指標比較 治療后與治療前比較，膝關節腔積液量減少、滑膜厚度減低、VAS降低、滑膜周圍動脈網阻力指數增高(P<0.05)，且呈時間依賴性(表1)。采用重復測定方差分析統計方法顯示,膝關節腔積液、滑膜厚度、VAS 3個指標，個體與測量時間的交互效應的比較差異有統計學意義(F=16.63，P<0.05)。

表1 治療前后各指標比較

2.3治療前后滑膜內血流信號的比較 治療后滑膜內血流信號分級低于治療前，比較差別有統計學意義(χ2=17.146，P<0.01)，見表2、圖1。

表2 治療前后滑膜內血流信號的比較(n)

A；治療前；B：治療5周后

圖1治療前后滑膜厚度、滑膜內血流信號圖

2.4腘窩囊腫、骨贅形成及半月板突出的比較 膝關節軟骨退變、腘窩囊腫、半月板改變、骨贅的形成無明顯變化趨勢，比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 腘窩囊腫、骨贅形成及半月板突出的比較(n)

3 討 論

骨性關節炎(osteoarthritis，OA)又稱為退行性關節病，主要病理變化為關節軟骨退行性變、骨贅形成、半月板損傷，關節滑膜受到刺激而導致滑膜增生、滲出、關節腫脹等[1]。目前對KOA的診斷方法日益增多，但各有利弊。眾多研究表明，高頻超聲明顯優于傳統的X射線及臨床檢查，與磁共振成像(MRI)對膝關節滑膜、關節腔積液、腘窩囊腫等非骨性改變的診斷準確率相當[7-11]。

國內外研究報道，高頻超聲測量軟骨厚度重復性高，并可觀察KOA軟骨表面變化和內部特征,可作為診斷該病的重要篩查手段[12]，與本研究觀察到的57例KOA患者均有不同程度關節軟骨破壞的結果相一致。而目前的觀點除了軟骨以外，滑膜、骨質及關節囊均出現相應的病變，因而KOA是一種全關節疾病[13]。膝關節滑囊炎時，滑膜血管擴張，血漿和細胞外滲，產生大量滲出液，從而形成關節腔積液。關節腔積液是滑囊炎的敏感指標，病情輕者可無積液或少量積液，病情嚴重者，可有中等量或大量積液。高頻超聲是顯示關節腔積液最敏感的方法[5]。本研究57例KOA患者中，治療前52例均出現不同程度關節腔積液，且較明顯地觀察到積液量隨治療時間的延長而逐漸減少。滑膜炎是導致KOA關節腫脹、疼痛的主要原因，超聲表現為滑膜明顯增厚、厚薄不均勻、部分微血管流。張國榮等[14]研究證實滑膜增厚越嚴重，彩色血流信號越豐富，提示滑膜炎越嚴重，隨著炎癥的消退，血流信號逐漸減少，與本研究發現隨著治療時間的延長，滑膜厚度變薄、滑膜內血流信號逐漸減少的結果相一致。部分KOA可伴發腘窩囊腫，本研究57例患者中12例伴發腘窩囊腫，并用高頻超聲準確地判斷囊腫的位置、范圍及囊腫內滑膜有無增生，為臨床KOA患者進行抗炎治療提供有力依據[15]。本研究中高頻超聲能觀察到半月板突出的程度及骨贅的形成，與朱瑾等[16]的研究結果一致。

本研究采用高頻超聲對KOA藥物治療療效進行評價，研究結果顯示超聲評價方法與臨床疼痛視覺評分法對KOA治療療效的評價具有較高的相關性。高頻超聲可以清晰地觀察治療前后KOA患者關節腔積液、滑膜厚度、滑膜周圍動脈網阻力指數、滑膜內血流信號分級等改變，在相關高頻超聲檢查指標中敏感性最高的是關節腔積液、滑膜厚度，其次為滑膜內血流信號分級。本研究發現KOA治療后膝關節軟骨退變、腘窩囊腫、半月板改變、骨贅的形成變化不明顯，該結果可能與骨性關節炎的治療周期較長，短期用藥骨性改變不會發生可逆性變化有關。在后續的研究過程中，對于上述變化不明顯的超聲指標需對患者進行更長期的隨訪研究，以便進一步明確上述指標是否發生改變。另外，該研究目前入選的病例數量有限，還需不斷增加樣本量，進一步提高研究結果的科學性。

綜上所述，筆者認為高頻超聲能為KOA患者藥物治療的療效評估提供客觀影像學指標，為進一步的治療提供科學的依據，該檢查方便、快捷、無放射性損害,費用較低，對臨床循證醫學具有重要作用。

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R445.1

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1671-8348(2017)26-3709-03

2017-02-20

2017-06-08)

王敏(1978-)，副主任醫師，本科，主要從事淺表、肌骨超聲方面研究。△

，E-mail:879122725@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.040