東莞市某鎮雙向轉診制度運行情況調查研究*

雷光和，包志成，劉鈺曦，黃 宇

(廣東醫科大學人文與管理學院，廣東東莞 523808)

·調查報告·

東莞市某鎮雙向轉診制度運行情況調查研究*

雷光和，包志成，劉鈺曦，黃 宇

(廣東醫科大學人文與管理學院，廣東東莞 523808)

目的研究東莞市某鎮雙向轉診的運行狀況。方法選取東莞市C鎮醫院及社區衛生服務中心為調研地點，以問卷方式調查患者和醫務人員對本地區雙向轉診制度實施情況。結果44.4%的患者了解本地區雙向轉診制度，但82.1%患者沒有接受過雙向轉診的經歷。多數醫生有過上轉或下轉患者的經歷，但是上轉或者下轉患者人數均僅占其本人診療人數的10.0%以下。在社區報銷比例提升20.0%的情況下，對于是否愿意首先到社區就醫的問題，有57.6%的患者表示愿意，有32.7%的患者表示不愿意，9.7%的患者表示對自己的意愿沒有影響。結論東莞市C鎮目前患者對雙向轉診了解程度偏低，雙向轉診的上轉及下轉環節均不夠順暢。

雙向轉診；醫院；社區；衛生服務；運行情況

我國的雙向轉診是指不同層級的醫療機構簽訂轉診協議，根據患者病情和人群健康的需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或者綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程。雙向轉診體現了“小病進社區、大病進醫院、康復回社區”的新型醫療秩序，包括縱向轉診和橫向轉診兩個方面[1]。實行雙向轉診，建立分級診療是我國醫藥衛生體制改革的重要內容之一，目前仍處于探索和發展階段，尚未建立起完善的體制[2]。東莞自2008年開始在全市范圍內逐步推廣雙向轉診制度，本研究以東莞市經濟發達鎮區的C鎮綜合性2級甲等醫院為研究對象，以雙向轉診的縱向轉診為研究切入點，通過調查C鎮醫院及C鎮社區衛生服務機構醫務人員和患者，了解本地區雙向轉診制度運行情況，分析C鎮雙向轉診制度存在的問題，為本地區更好地開展雙向轉診提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 以東莞市C鎮醫院和C鎮社區衛生服務機構接受服務的患者及兩個機構的醫務人員為研究對象。于2015年5月12-15日，共發放調查問卷254份，回收有效問卷241份，有效問卷回收率94.9%。其中，患者196名，醫務人員45名。受試者均知情同意，自愿參加。

1.2方法 采用自行設計的調查問卷，由經培訓合格的醫學生進行現場不記名問卷調查。調查內容包括被調查者基本信息，被調查者對雙向轉診了解情況等。

1.3統計學處理 采用Epidata3.1軟件建立數據庫并對數據進行雙份錄入，以確保數據的質量；采用SPSS17.0軟件進行數據的統計分析，其中計數資料用率表示，組間差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者調查結果

2.1.1患者基本情況 受訪者中51.2%為男性,48.8%為女性。59.2%的患者為自費醫療，社會醫療保險和商業醫療保險分別為37.7%和3.1%；患者以小于或等于30歲(59.7%)為主，>30～40歲占28.5%、>40～50歲占8.2%，>50～<60歲占3.1%，60歲及以上患者僅為0.5%。患者學歷以初、高中為主(66.4%)，其次為大專以上(23.4%)和初中以下(10.2%)。

表1 各因素下患者對于下轉的意愿程度[n(%)]

表2 醫務人員推進雙向轉診意愿的影響因素[n(%),n=45]

職業以民營企業普通員工(54.6%)為主。

2.1.2患者雙向轉診的經歷 有161名(82.1%)患者沒有接受過雙向轉診的經歷，26名(13.3%)患者僅有1次經歷，9名(4.6%)患者有2次及以上雙向轉診經歷。

2.1.3患者對本地區雙向轉診運行情況評價和態度情況 44.4%的患者了解雙向轉診運行情況，55.6%患者雖然不了解雙向轉診的運行情況；57.1%的患者對雙向轉診制度持贊成態度。

2.1.4各因素下患者對于下轉的意愿程度 在各個方面當中都有超過半數(除醫生建議以外)的患者愿意下轉；特別是在降低醫療費用的情況下，有75.0%的患者愿意下轉。各因素下患者對于下轉的意愿程度之間比較差異有統計學意義(χ2=212.128，P<0.01)，見表1。

2.1.5影響雙向轉診制度發展的因素 患者認為雙向轉診制度發展的影響因素主要是“社區衛生服務機構醫療水平差”，占36.5%；“社區衛生服務機構藥的品種少”，占19.5%；“重新檢查，浪費錢和時間”，占17.6%；“手續復雜”，占13.3%；“沒有降低醫療費用”，占6.8%。

2.1.6報銷比例對患者就醫意愿的影響 在社區報銷比例提升20.0%的情況下，對于是否愿意首先到社區就醫的問題，有57.6%的患者表示愿意，32.7%的患者表示不愿意，9.7%的患者表示對自己的意愿沒有影響。

2.2醫務人員調查結果

2.2.1醫務人員的基本情況 93.3%為醫生，醫院正職的管理人員占4.4%，副職占2.2%。醫務人員學歷以本科(57.8%)為主，其次為大專(28.9%)，碩士(11.1%)和博士(2.2%)；醫務人員中工齡在20年及以上者占33.3%，≥10～20年工齡者占28.9%，10年工齡以下工齡者占37.8%。此外，88.9%醫生有過上轉患者的經歷，但是上轉患者人數僅占其本人診療人數的10.0%以下；91.2%的醫生有過下轉患者的經歷，但是下轉患者人數僅占其本人診療人數的10.0%以下。

2.2.2醫務人員推進雙向轉診意愿影響因素 各影響因素下均有半數以上的醫務人員表示愿意推進雙向轉診；但是在這項上，有高達40%的醫務人員表示“增加醫院收入” 對其推進雙向轉診的意愿沒有影響，17.8%的醫務人員表示“如果下轉不會使醫生的收入下降”對其推進雙向轉診的意愿沒有影響。醫務人員推進雙向轉診意愿的各項影響因素之間的差異無統計學意義(χ2=20.824，P=0.649)，見表2。

3 討 論

本研究結果顯示，東莞市C鎮患者對本地區雙向轉診制度的運行情況了解程度不高，仍有82.1%的患者沒有雙向轉診的經歷，這可能與目前該鎮對雙向轉診制度的宣傳不到位有關[3-4]。

本研究結果顯示有75.0%的患者表明在降低醫療費用的情況下愿意接受下轉服務，且分別有17.6%和6.8%的患者認為“重新檢查，浪費錢和時間”和“沒有降低醫療費用”是影響雙向轉診制度發展的重要因素；有57.6%的患者表示在社區報銷比例提升20%情況下愿意接受雙向轉診，僅32.7%的患者對此持否定態度。該結果表明醫療費用，尤其是醫療保險成為患者是否愿意接受雙向轉診中下轉服務的重要因素[5-6]。國內有研究結果顯示，當前我國在實施雙向轉診過程中仍然存在認可度低，不同醫療單位之間存在經濟壁壘、社區首診和雙向轉診機制不完善等諸多問題，一定程度上阻礙了我國雙向轉診的發展[7-8]。這也是目前我國各地區社區衛生服務發展所面臨的共性問題[9]。本研究結果顯示，分別有高達88.9%和91.2%的醫生表示其上轉患者和下轉患者占其接診患者總數量的10%以下，表明目前東莞市C鎮的雙向轉診運行效果不理想，同時呈現出“上轉難，下轉也難”的現象。國內趙陽等[10]的研究認為，從一定意義上講，實施雙向轉診制度是轉診機構經濟利益的分配活動，所以無論是大醫院還是社區衛生服務機構都很難避免經濟利益的驅動，從而存在利益沖突[11-12]，并導致“上轉容易下轉難”。同時，研究結果表明：在雙向轉診制度的內涵建設還有待進一步加強，需要政府層面做出更協調的配套建設，以適應復雜多變的醫療衛生環境[13]。

出于自身經濟利益的驅動，醫院憑借比社區更好的診療技術和更優秀的人才資源，往往不愿意將病情穩定的患者下轉到社區衛生服務中心進行康復，這也是造成當今醫院跟社區衛生服務中心不能很好協調的原因之一[11]。由此看來，醫生關注自己的收入是否受到雙向轉診制度影響是有根據的。

在雙向轉診制度的實施過程中，其主體不僅涉及有關的上下級醫療機構、社會保障機構等，更涉及包括醫務人員、患者等在內的服務提供者和利用者[11,14-16]。實施雙向轉診制度本質上是轉診機構經濟利益的分配活動[10]，各利益主體對雙向轉診的利益訴求不同，從而導致其對于雙向轉診的關注點也產生了明顯的差異：作為政府部門來講，“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”是其實施雙向轉診制度的主要訴求和目標；對于醫療機構和醫務人員而言，明確的轉診指正，合理、簡化的轉診流程和手續，合理的工作負擔及穩定的收入等是其主要的工作要求和利益訴求；對患者而言，通過雙向轉診使其健康問題得到及時、快速、有效的解決，同時降低其醫療負擔是其主要的利益訴求。

盡管東莞市自2008年即已開始實施雙向轉診制度，但在運行中仍然有許多問題。因此，在實施雙向轉診過程中，科學平衡和把握各利益相關主體的責任與義務、訴求和關注點也許是雙向轉診制度能否科學落實的關鍵所在。

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統計資料類型

統計資料共有3種類型：計量資料、計數資料和等級資料。按變量值性質可將統計資料分為定量資料和定性資料。

定量資料又稱計量資料，指通過度量衡的方法，測量每一個觀察單位的某項研究指標的量的大小，得到的一系列數據資料，其特點為具有度量衡單位、多為連續性資料、可通過測量得到，如身高、紅細胞計數、某一物質在人體內的濃度等有一定單位的資料。

定性資料分為計數資料和等級資料。計數資料為將全體觀測單位(受試對象)按某種性質或特征分組，然后分別清點各組觀察單位(受試對象)的個數，其特點是沒有度量衡單位，多為間斷性資料，如某研究根據患者性別將受試對象分為男性組和女性組，男性組有72例，女性組有70例，即為計數資料。等級資料是介于計量資料和計數資料之間的一種資料，可通過半定量的方法測量，其特點是每一個觀察單位(受試對象)沒有確切值，各組之間僅有性質上的差別或程度上的不同，如根據某種藥物的治療效果，將患者分為治愈、好轉、無效或死亡。

Investigationonrunningsituationofdual-referralsysteminatownshipofDongguancity*

LeiGuanghe,BaoZhicheng,LiuYuxi,HuangYu

(SchoolofHumanitiesandManagement,GuangdongMedicalUniversity,Dongguan,Guangdong523808,China)

ObjectiveTo research the running status of dual-referral in a township of Dongguan city.MethodsHospitals and community health service centers in C town were selected as the research sites.The dual-referral system implementation situation in local area was understood by the questionnaire survey on the patients and medical personnel.ResultsAbout 44.4% of patients understood the dual-referral system in local region.However,82.1% of patients had no the dual-referral experience.The majority of doctors had the experience of upward referral patients and downward referral patients,but their number only accounted for below 10.0% of diagnosis and treatment patients.When the proportion of community reimbursement increased by 20.0%,for the question of whether or not to go to the community first,57.6% of patients expressed willingness,32.7% of patients expressed unwillingness,and 9.7% of patients expressed no influence on own willingness.ConclusionThe understand degree of the patients in C township on dual-referral is in the low side.The links of upward transfer and downward transfer of dual referral are insufficient smooth.

dual-referral;hospital;community;health care;running status

R197

A

1671-8348(2017)26-3677-03

2017-02-20

2017-06-08)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.027

廣東省哲學社會科學“十二五”規劃2015年度學科共建項目(GD15XGL29)。

雷光和(1965-)，教授，博士，主要從事衛生政策方面研究。