亞胺培南治療72例卒中相關性肺炎的臨床療效分析

張淑江，康 婕，李作孝△

(1.西南醫科大學附屬醫院神經內科，四川瀘州 646000；2.四川省攀枝花市中心醫院神經內科 617067)

論著·臨床研究

亞胺培南治療72例卒中相關性肺炎的臨床療效分析

張淑江1，康 婕2，李作孝1△

(1.西南醫科大學附屬醫院神經內科，四川瀘州 646000；2.四川省攀枝花市中心醫院神經內科 617067)

目的評價亞胺培南對卒中相關性肺炎(SAP)的臨床療效。方法選擇2014年1月至2016年1月在西南醫科大學附屬醫院神經內科重癥監護室(NICU)住院的SAP患者72例。在給予患者卒中相關治療及對癥支持治療的基礎上給予亞胺培南1.0 g+0.9%生理鹽水100 mL，每8小時注射1次，觀察治療過程中患者病情變化，比較治療2周前后實驗室檢查結果、胸部CT變化，并進行危險因素相關性分析。結果治療期間死亡病例12例，存活60例。給予亞胺培南治療后2周體溫逐漸降至正常，治療后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞數、C反應蛋白均較治療前降低，血氣分析顯示氧分壓氧合指數均較治療前升高，胸部CT顯示炎性滲出病灶及滲出胸水較治療前吸收好轉，72例患者痊愈55例，顯效5例，無效12例，總效率83.33%。危險因素相關性分析提示吞咽功能障礙、意識障礙、慢性阻塞性肺疾病急性發作病史均與療效呈負關聯。結論亞胺培南治療SAP效果滿意。

亞胺培南；卒中；卒中相關性肺炎

腦卒中是目前危害人類生命健康的最主要疾病之一，而住院期間并發卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是最常見的并發癥之一，常導致腦卒中患者病死率及致殘率增加[1-2]。因SAP病死的患者占腦卒中后30 d內病死患者總數的20.0%～26.9%[3]。在住院期間SAP的發生率為5%～10%[4-5],據統計，患SAP的卒中患者病死率較無感染患者增加約3倍。亞胺培南是SAP診治中國專家共識組推薦使用藥物之一[6]，可用于SAP的治療，本研究采用回顧性分析72例SAP患者的臨床資料，旨在評價亞胺培南治療SAP的臨床療效及分析療效差異的原因，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年1月在西南醫科大學附屬醫院神經內科重癥監護室(NICU)住院的SAP患者72例。其中，女40例，男32例，年齡62～83歲，平均74.4歲。72例患者均經頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為腦卒中，其中繼發于缺血性卒中57例(大面積腦梗死12例)，繼發于出血性卒中15例(腦出血9例，腦出血破入腦室2例，蛛網膜下腔出血4例)；入院時有意識障礙者14例(中-深昏迷9例，淺昏迷1例，昏睡3例，嗜睡1例)；有吞咽功能障礙者15例；既往有慢性阻塞性肺疾病急性發作(AECOPD)病史者20例。SAP診斷標準：卒中后胸部影像學發現新或進展性病變，同時合并兩個或以上臨床癥狀[7-8]：(1)發熱，體溫大于或等于38 ℃；(2)咳嗽、咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；(3)肺實變體征和(或)濕啰音；(4)白細胞計數大于或等于10×109/L或者小于或等于4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除肺結核和肺癌等其他類似疾病。本研究屬于回顧性分析既往患者住院資料，使用亞胺培南為臨床醫師根據培養結果、藥敏試驗及臨床經驗使用，非前瞻性研究試驗，故無單位倫理審查委員會評估及知情同意書。

1.2方法

表1 存活患者治療前后實驗室檢查結果比較

1.2.1治療方法 所有患者均予以腦卒中相關治療(如腦梗死者給予抗血小板聚集、降脂、穩定斑塊，腦出血者予以腦保護，蛛網膜下腔出血者防止腦血管痙攣等)。按SAP診斷標準，患者確診為SAP立即開始使用亞胺培南為研究起點，療程為2周(或患者死亡為研究終點)，給予吸氧、化痰等處理，以及機械通氣、營養支持等治療。使用亞胺培南前所有患者均已行痰培養和藥敏，并在治療2周后再次復查。所有患者按照藥敏結果和病情不同選擇直接使用亞胺培南，或在使用β-內酰胺類、頭孢類、喹諾酮類等抗生素無效或效果不佳后使用。給藥方法：亞胺培南1 g+0.9%生理鹽水100 mL，每8小時1次,記錄所有患者的咳嗽、咳痰、肺部干濕羅音等癥狀體征變化，并觀察心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫和患者精神狀態變化。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1體溫 體溫標準：低熱37.4～<38.1 ℃，中熱38.1～<39.1 ℃,高熱39.1～41.0 ℃,超高熱為大于41.0 ℃。所有患者體溫均在每天的同一節點測定，取6次體溫的平均值，時間節點分別為00:00,4:00，8:00,12:00,16:00,20:00。

1.2.2.2實驗室檢查及胸部CT 實驗室檢查包括：血常規+C反應蛋白(CRP)；血氣分析(氧分壓、二氧化碳分壓)。胸部CT：炎性病癥吸收情況，觀察是否有胸水及胸水量的變化。

1.2.2.3美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分 在使用亞胺培南前后進行NIHSS評分。

1.2.2.4痰培養 清除：治療中及停藥后第1天痰培養無病原菌生長；未清除:療程結束后病原菌依然存在；替換：療程結束后原病原菌清除，但培養出新病原菌。

1.2.2.5臨床療效 參考《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[9]，分為以下4級。(1)痊愈：患者體溫降至正常，痰培養病原菌清除，精神狀態完全恢復，肺部炎性病灶吸收大于或等于50%；(2)顯效：患者體溫有所下降，痰培養病原菌部分清除或替換，精神狀態明顯改善，肺部炎性病灶吸收小于50%；(3)無效：患者病情無好轉或加重，體溫不退或升高，痰培養病原菌未清除，精神狀態未改善，肺部炎性病灶較治療前增大。有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1病情變化 72例患者在治療期間死亡12例(大面積腦梗死10例,腦出血破入腦室1例,蛛網膜下腔出血1例)，病情好轉60例。存活的60例患者在使用亞胺培南后肺部干濕羅音較治療前減少，生命體征等趨于平穩。

2.2體溫變化 72例患者在治療前均有發熱，中熱32例，高熱37例，超高熱3例。12例死亡患者中4例患者在使用亞胺培南后體溫有下降，但隨后又上升；8例患者使用后體溫體溫變化不明顯；60例存活患者在使用亞胺培南后體溫均下降。

2.3實驗室及胸部CT變化 60例存活患者復查胸部CT示炎性病灶及胸水較使用前吸收。

2.3.1實驗室檢查結果 存活的60例患者治療后白細胞(WBC)計數、中性粒細胞數，CRP較治療前數值降低，動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)較治療前數值升高，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3.2NIHSS評分 腦梗死、腦出血(包括破入腦室)、蛛網膜下腔出血患者在治療后NIHSS評分均較治療前降低，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 存活患者治療前后NIHSS評分比較分)

2.4痰培養 共培養出病原菌85株，其中革蘭陰性菌50株(58.82%)，革蘭陽性菌16株(18.82%)，真菌19株(22.35%)，清除率為90.9%(60/66)，見表3。

表3 72例患者痰培養結果(n)

續表3 72例患者痰培養結果(n)

2.5臨床療效 72例患者痊愈55例，有效5例，無效12例，總有效率83.33%。伴有吞咽功能障礙、意識障礙及AECOPD病史的患者有效率均較無吞咽功能障礙、意識障礙的患者明顯降低，比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

2.6相關因素分析 吞咽功能障礙、意識障礙、AECOPD病史均與療效呈負關聯，見表5。

表4 所有患者臨床療效

吞咽功能障礙判斷標準采用洼田飲水試驗在我國，腦卒中發病率呈逐年上升趨勢[10]。感染是患者住院期間最常見的并發癥之一，特別是SAP[11]，隨著年齡的增加，SAP的發病率增高[12-13]，這與老年人特殊的肺部生理改變及年齡相關性免疫缺陷有關[14-15]。研究表明，SAP是腦梗死患者死亡的獨立預測因素[16-17]，感染導致患者住院時間延長，使住院患者的醫療費用大大增加[18]，SAP與普通肺炎不同，與卒中后機體特殊的免疫功能障礙有關，卒中患者因肢體功能障礙長期臥床，且腦卒中多見于老年患者，常合并糖尿病、高血壓、冠心病等全身基礎疾病，致病菌往往是多種病菌混合感染，在病程中致病菌可能會改變，對藥物反應差，不良反應多等是臨床上常見問題，治療難度較普通肺炎大，故如何有效治療SAP患者，成為神經科醫師共同面臨的難題。亞胺培南作為第2代碳青霉烯類抗菌藥物，對各種β-內酰胺酶有高度的穩定性，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有強大的殺菌作用，臨床上常作為重癥感染、混合感染的首選抗菌藥物之一。研究結果表明，亞胺培南對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性。

表5 Logistic回歸模型變量

3 討 論

使用亞胺培南2周后SAP患者NIHSS評分較治療前降低，神經功能缺損程度減輕，可能與治療后患者治療后神經內分泌系統紊亂、免疫功能恢復有關，且隨著體溫下降、低氧血癥的改善及支持治療，患者內環境趨于正常，神經損傷逐漸修復，另治療2周后患者意識障礙好轉，影響意識水平判斷一欄評分亦是其中一個原因。

吞咽功能障礙是SAP的高危因素之一[19]，在腦卒中患者中非常常見。本研究比較伴有吞咽功能障礙患者與不伴有吞咽功能障礙患者之間療效的差異，從結果看出，伴有吞咽功能障礙患者療效差，這也間接反映了吞咽功能障礙與SAP發生發展密切相關，可能與吞咽功能障礙患者有誤吸導致的吸入性肺炎有關，且臨床上有吞咽功能障礙的患者常使用鼻飼，因鼻飼影響了食管上下括約肌的解剖關系，并刺激咽部分泌物的增加及引起食物反流，增加SAP的患病率[20-21]；入院時伴有意識障礙、既往有AECOPDE病史的患者較意識清醒、無呼吸系統疾病的患者效果差，這與意識障礙患者易誤吸，顱內高壓致嘔吐，長期臥床致使分泌物不易排出，喂養方式不當有關[22]，這也與既往有關SAP高危因素的研究結果一致[19，23]；既往有AECOPDE的患者肺部基礎情況差，支氣管黏液腺肥大，纖毛運動減退，巨噬細胞吞噬功能降低。以上因素均是影響患者預后的重要因素，采用Logistic回歸結果亦證實吞咽功能障礙、意識障礙、AECOPD病史均與療效呈負關聯。有效率的差異除了與以上因素有關，還與感染菌的組成有關，造成了對抗菌藥物敏感度不同。

SAP并非是新的疾病種類，而是強調此肺炎的發生、發展、轉歸和卒中后機體的功能障礙有密切關系[24]，如何降低SAP院內病死率、提高治愈率是亟待解決的問題，在治療過程中更應根據病情變化調整藥物用量，必要時需多學科之間協助才能提高療效。綜上，亞胺培南對治療SAP療效佳，值得臨床上推廣。

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Analysisonclinicalefficacyofimipenemintreating72casesofstrokeassociatedpneumonia

ZhangShujiang1,KangJie2,LiZuoxiao1△

(1.DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.DepartmentofNeurology,PanzhihuaMunicipalCentralHospital,Panzhihua,Sichuan617067,China)

ObjectiveTo evaluate the curative effect of imipenem on stroke associated pneumonia(SAP).MethodsSeventy-two inpatients with SAP in ICU of the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from January 2014 to January 2016 were selected.The patients were given the stroke associated treatment and symptomatic treatment.On this basis imipenem 1.0 g+0.9% normal saline 100 mL was injected,once per 8 h.The disease condition change during treatment process was observed.The laboratory test results and chest CT changes were compared between before and after 2-week treatment.And the correlation analysis of risk factors was performed.ResultsTwelve cases died during treatment,60 cases were survival.The body temperature was declined to normal at 2 weeks after using imipenem.The NIHSS score,white blood cell(WBC) count,neutrophil count and C-reactive protein level after treatment were decreased compared with before treatment,the blood gas analysis showed that the arterial partial pressure of oxygen and oxygenation index were elevated compared with before treatment.The chest CT showed that pulmonary inflammatory exudation lesions and hydrothorax were absorbed and improved compared with before treatment.Among 72 cases,55 cases were cured,5 cases were remarkably effective,12 cases were ineffective,the total effective rate was 83.3%.The risk factors correlation analysis indicated that swallowing dysfunction,consciousness disturbance and acute attack history of chronic obstructive pulmonary disease were negatively correlated with the curative effect.ConclusionImipenem has satisfactory effect in treating SAP.

imipenem;stroke;stroke associated pneumonia

R743.33

A

1671-8348(2017)26-3651-04

2017-02-21

2017-06-16)

張淑江(1989-)，住院醫師，碩士，主要從事腦血管疾病及神經免疫性疾病方面研究。△

，E-mail:lzx3235@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.018