耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌環(huán)境分布特點(diǎn)

陳美戀, 王守軍, 匡季秋, 劉 榮, 李冬梅, 郝云霄, 曹煜隆, 高 燕

(北京大學(xué)人民醫(yī)院, 北京 100044)

·論著·

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌環(huán)境分布特點(diǎn)

陳美戀, 王守軍, 匡季秋, 劉 榮, 李冬梅, 郝云霄, 曹煜隆, 高 燕

(北京大學(xué)人民醫(yī)院, 北京 100044)

目的分析耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)在醫(yī)療環(huán)境中的分布特點(diǎn)。方法分別于2016年4月25日、8月29日對(duì)某院檢出CRKP的患者周圍環(huán)境進(jìn)行清潔消毒前隨機(jī)采樣，采樣類別主要為物體表面和醫(yī)療器材。分析CRKP的分布特點(diǎn)。結(jié)果外科ICU、呼吸ICU、急診ICU分別采樣90、41、56份。外科ICU和呼吸ICU標(biāo)本中未檢出CRKP；急診ICU檢出CRKP 6株，檢出率為10.71%。2016年4月份采樣103份，檢出CRKP 6株，檢出率為5.83%，高于2016年8月份CRKP檢出率(P<0.05)。不同標(biāo)本類別、負(fù)責(zé)人類別CRKP檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)科室如急診ICU的環(huán)境清潔消毒，減少CRKP在醫(yī)療環(huán)境中的傳播。

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌； CRKP； 環(huán)境采樣； 清潔消毒； 分布特點(diǎn)

[Chin J Infect Control，2017，16(10)：956-959]

近年來，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥性成為全球廣泛研究的問題，其引起的感染病死率高，會(huì)造成嚴(yán)重的危害[1-2]。其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae,CRKP)是耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)的主要成員，對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率呈較快上升趨勢(shì)，給臨床用藥和治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。2010—2014年我國三級(jí)醫(yī)院臨床分離的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為4.8%～10.5%和4.1%～13.5%，并呈逐年升高的趨勢(shì)[3]。某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2010—2014年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率為5.1%，其中CRKP占所有CRE的52.9%[4]。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[5-6]顯示2014年肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率為6.4%，各地區(qū)耐藥率的范圍為1.2%～18.9%，2015年肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率與2014年相比有所升高，為7.6%，北京地區(qū)達(dá)18.7%。

隨著CRE耐藥性逐漸嚴(yán)重，其醫(yī)院感染預(yù)防與控制越來越受到重視[7-8]，CRE主要通過接觸傳播，醫(yī)療環(huán)境是CRE交叉?zhèn)鞑ズ捅┌l(fā)流行的重要傳染源和傳播介質(zhì)。美國疾病控制與預(yù)防中心在2015年更新發(fā)布了CRE防控指南[9]，強(qiáng)調(diào)環(huán)境清潔消毒對(duì)于降低CRE醫(yī)院感染傳播風(fēng)險(xiǎn)的重要作用，但環(huán)境在CRE交叉?zhèn)鞑ブ械淖饔蒙形赐耆鞔_，探索CRE在醫(yī)療環(huán)境中的分布特點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)環(huán)境清潔消毒措施的落實(shí)和進(jìn)一步的研究具有重要意義，而CRKP是CRE的重要成員之一。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，某院2016年4月和8月的CRKP檢出率處于較高水平，分別高達(dá)26.32%和40.00%，為分析CRKP在檢出患者周圍環(huán)境中的分布特點(diǎn)，本研究對(duì)這期間重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)檢出CRKP的住院患者周圍環(huán)境進(jìn)行采樣檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 標(biāo)本來自ICU(包括外科ICU、呼吸ICU和急診ICU，外科ICU為獨(dú)立的一個(gè)病區(qū)，呼吸ICU與急診ICU分別位于同一個(gè)病區(qū)的兩側(cè))檢出CRKP的住院患者所在病室中可能交叉?zhèn)鞑^(qū)域的物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器材、醫(yī)用織物等。物體表面包括床欄、床頭桌拉手、治療車臺(tái)面、呼吸機(jī)面板、監(jiān)護(hù)儀面板、輸液泵/微量泵面板、護(hù)理桌面等；醫(yī)療器材包括低危和中危醫(yī)療器材，其中低危醫(yī)療器材包括聽診器、血壓器袖帶等接觸完整皮膚而不接觸黏膜的醫(yī)療器材，中危醫(yī)療器材包括呼吸機(jī)進(jìn)/出氣口、簡易呼吸器、濕化罐等與完整黏膜接觸而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚和黏膜的醫(yī)療器材；醫(yī)用織物包括醫(yī)務(wù)人員工作服、被服等。

1.2 采樣方案 分別于2016年4月25日、8月29日對(duì)檢出CRKP的住院患者周圍環(huán)境進(jìn)行清潔消毒前隨機(jī)采樣，采樣類別以物體表面和醫(yī)療器材(包括低危醫(yī)療器材和高危醫(yī)療器材)為主。

1.3 采樣方法及檢測(cè) 醫(yī)院感染管理專職人員根據(jù)GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》及WS/T 367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)要求和方法進(jìn)行采樣，標(biāo)本由實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌的培養(yǎng)和鑒定，檢出CRKP判定為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同組別的陽性率比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病區(qū)采樣及檢出情況 外科ICU、呼吸ICU、急診ICU分別采樣90、41、56份，見表1。外科ICU和呼吸ICU標(biāo)本中未檢出CRKP；急診ICU檢出CRKP 6株，檢出率為10.71%。

表1 不同病區(qū)采樣分布情況(份)

2.2 采樣結(jié)果比較 2016年4月采樣103份，檢出CRKP 6株，檢出率為5.83%，高于2016年8月CRKP檢出率(P<0.05)。不同標(biāo)本類別、負(fù)責(zé)人類別CRKP檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同采樣時(shí)間及類別CRKP檢出情況比較

-：Fisher’s確切概率法；*：負(fù)責(zé)人類別中未納入9例衛(wèi)生手消毒的統(tǒng)計(jì)

3 討論

隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用甚至濫用，近年來出現(xiàn)了CRE的流行。在歐洲、亞洲及美國，ICU患者CRE感染的發(fā)病率為2.0%～7.0%[10]。我國2010年和2012年CRE感染發(fā)病率分別為1.9%和2.1%，2013—2014年升高至5.0%，其中CRKP感染占54%[10]。國內(nèi)外流行病學(xué)研究均顯示CRKP是CRE感染的主要致病菌[11-13]，給患者安全和臨床用藥帶來較大威脅。

本研究對(duì)外科ICU和呼吸ICU檢出CRKP患者的周圍環(huán)境采樣，未檢測(cè)出CRKP，而急診ICU的檢出率為10.71%，可能由于外科ICU患者大多進(jìn)行手術(shù)，呼吸ICU住院患者以肺部感染為主，醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)相對(duì)較強(qiáng)，而急診ICU醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)感染防控措施落實(shí)較差，這些因素的影響有待進(jìn)一步分析。2016年8月檢出CRKP患者的周圍環(huán)境中無CRKP檢出，低于2016年4月的檢出率(5.83%)，可能與該院進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)CRKP醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)。由于2016年4月CRKP檢出較多，該院通過多次召開醫(yī)院感染防控工作協(xié)調(diào)會(huì)，形成了相對(duì)系統(tǒng)的CRKP醫(yī)院感染防控措施，包括系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、預(yù)警，及時(shí)督查干預(yù)措施落實(shí)情況，每季度進(jìn)行環(huán)境物體表面采樣，重點(diǎn)科室主動(dòng)篩查CRKP，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室CRKP防控的培訓(xùn)與督導(dǎo)，有效控制了CRKP在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的傳播。

CRE主要通過接觸傳播，極易引起醫(yī)院感染甚至暴發(fā)的發(fā)生。研究[14-15]證實(shí)，CRE可在醫(yī)療環(huán)境中廣泛存在，可定植于包括醫(yī)務(wù)人員手、周圍環(huán)境物體表面及醫(yī)療器材等。環(huán)境清潔消毒是CRE醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要措施之一，目前針對(duì)CRE流行病學(xué)特點(diǎn)方面的研究較多，其醫(yī)療環(huán)境分布特點(diǎn)方面的研究較少，本次研究通過分析CRKP在檢出患者周圍醫(yī)療環(huán)境中的分布情況，探討醫(yī)療環(huán)境在CRKP醫(yī)院感染傳播中的作用。結(jié)果顯示，CRKP在呼吸機(jī)回氣口、集尿袋表面、血氧指夾及導(dǎo)線、負(fù)壓吸引器等醫(yī)療器材的檢出率為10.34%，與國外相關(guān)研究[16]結(jié)果一致，提示醫(yī)療器材是CRKP交叉?zhèn)鞑サ闹匾橘|(zhì)，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器材的清洗消毒與滅菌。

加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒措施的落實(shí)能有效降低多重耐藥菌醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。研究[19-20]證實(shí)，通過加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施，可降低ICU多重耐藥菌感染的發(fā)生。護(hù)理人員和保潔員在環(huán)境清潔消毒工作中發(fā)揮著重要作用，保潔員的環(huán)境清潔消毒工作是醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作中的薄弱點(diǎn)[21-22]。研究[23]證實(shí)，通過加強(qiáng)教育培訓(xùn)與監(jiān)督能提升保潔員對(duì)清潔消毒工作的重視程度和執(zhí)行力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保潔員的流動(dòng)性較大，且大多文化程度相對(duì)偏低，缺乏衛(wèi)生意識(shí)，因此，需加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保潔員隊(duì)伍的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和監(jiān)督管理。

致謝：感謝北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科王輝教授、王占偉老師及其他老師對(duì)本研究的幫助和大力支持，感謝醫(yī)院感染管理辦公室各位老師在數(shù)據(jù)收集和整理過程中的辛勤付出和努力！

[1] Bartsch SM, Mckinnell JA, Mueller LE, et al. Potential economic burden of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) in the United States[J]. Clin Microbiol Infect, 2017, 23(1): 48.e9-48.e16.

[2] 李淵婷, 金鳳玲.腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制及臨床治療進(jìn)展[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(9):644-648.

[3] 張靜, 喻瑋, 趙麗娜, 等.我國細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀與特征[J].中華臨床感染病雜志, 2016, 9(2):118-128.

[4] 施倩妮, 王喆, 黃磊, 等.2010—2014年耐碳青霉烯類腸桿菌的耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(12):2657-2659, 2737.

[5] 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì), 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).2014年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中國執(zhí)業(yè)藥師, 2016, 13(2):3-8.

[6] 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員, 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).2015年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中國執(zhí)業(yè)藥師, 2016, 13(3):3-8.

[7] Abboud CS, de Souza EE, Zandonadi EC, et al. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae on a cardiac surgery intensive care unit: successful measures for infection control[J]. J Hosp Infect, 2016, 94(1): 60-64.

[8] 莢恒敏, 張亮.肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥性與其使用量的相關(guān)性研究[J].中國感染控制雜志, 2013, 12(5):336-338.

[9] National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases and Division of Healthcare Quality Promotion. Facility guidance for control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE)[EB/OL]. (2015-11)[2017-1]. https://www.cdc.gov/hai/organisms / cre/cre-toolkit/index.html.

[10] 何顏霞. 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染的治療對(duì)策[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué),2016,23(1):1-4.

[11] Palacios-Baena ZR, Oteo J, Conejo C, et al. Comprehensive clinical and epidemiological assessment of colonisation and infection due to carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Spain[J]. J Infect, 2016, 72(2): 152-160.

[12] Cunha CB, Kassakian SZ, Chan R, et al. Screening of nursing home residents for colonization with carbapenem-resistant Enterobacteriaceae admitted to acute care hospitals: incidence and risk factors[J]. Am J Infect Control, 2016, 44(2): 126-130.

[13] Perez LR, Rodrigues D, Dias CG. Evaluation of phenotypic tests to detect carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in colonized patients hospitalized in intensive care units[J]. Braz J Infect Dis, 2015, 19(4): 436-438.

[14] O’Horo JC, Farrell A, Sohail MR, et al. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae and endoscopy: An evolving threat[J]. Am J Infect Control, 2016, 44(9): 1032-1036.

[15] Bitterman R, Geffen Y, Rabino G, et al. Rate of colonization of health care workers by carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in an endemic hospital: a prospective study[J]. Am J Infect Control, 2016, 44(9): 1053-1054.

[16] Naryzhny I, Silas D, Chi K. Impact of ethylene oxide gas sterilization of duodenoscopes after a carbapenem-resistant Enterobacteriaceae outbreak[J]. Gastrointest Endosc, 2016, 84(2): 259-262.

[17] Donskey CJ. Does improving surface cleaning and disinfection reduce health care-associated infections?[J]. Am J Infect Control, 2013, 41(5 Suppl): S12-S19.

[18] 劉翠梅, 辛鵬舉, 何淳, 等.口腔醫(yī)院多重耐藥菌感染住院患者病房環(huán)境污染調(diào)查[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(12):824-826.

[19] 李惠芬, 李松琴, 張?zhí)K明, 等.環(huán)境清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌感染應(yīng)用研究[J].中國消毒學(xué)雜志, 2016, 33(6):594-596.

[20] Gupta R, Hannon E, Huprikar S, et al. Getting to zero: Reduction in the incidence of multidrug-resistant organism infections using an integrated infection control protocol in an intensive care unit[J]. Am J Infect Control, 2016, 44(12)： 1695-1697.

[21] 金蘭姬.加強(qiáng)醫(yī)院保潔員工作預(yù)防醫(yī)院感染[J].藥物與人, 2014, 27(11):378.

[22] 施麗莎.醫(yī)院工作人員的手及其高頻接觸物體表面污染與控制對(duì)策的研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué), 2015.

[23] Allen G. Implementing AORN recommended practices for environmental cleaning[J]. AORN J, 2014, 99(5): 570-582.

(本文編輯：豆清婭、陳玉華)

Environmentaldistributioncharacteristicsofcarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae

CHENMei-lian,WANGShou-jun,KUANGJi-qiu,LIURong,LIDong-mei,HAOYun-xiao,CAOYu-long,GAOYan
(PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China)

ObjectiveTo analyze the medical environmental distribution characteristics of carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae(CRKP).MethodsOn April 25 and August 29, 2016, random sampling was performed before cleaning and disinfecting the surrounding of patients who isolated CRKP in a hospital, sampling were mainly object surfaces and medical devices. Distribution characteristics of CRKP were analyzed.ResultsThe number of environmental sampling in surgical intensive care unit(SICU), respiratory ICU(RICU), and emergency ICU(EICU) were 90, 41， and 56 respectively. CRKP was not found in SICU and RICU specimens; 6 strains of CRKP were isolated in EICU, the isolation rate was 10.71%. In April 2016, 103 specimens were taken, and 6 strains of CRKP were isolated, isolation rate was 5.83%, which was higher than in August of 2016(P<0.05). There were no significant differences in isolation rates of CRKP among different specimens and different responsible persons (allP>0.05).ConclusionKey departments, such as EICU, should be intensified cleaning and disinfection, so as to reduce the spread of CRKP in the medical environment.

carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae； CRKP； environmental sampling； clean and disinfection； distribution characteristic

R181.3+2 R378.99+6

A

1671-9638(2017)10-0956-04

2017-02-20

陳美戀(1988-)，女(壯族)，廣西來賓市人，管理研究實(shí)習(xí)員，主要從事醫(yī)院感染預(yù)防與控制研究。

高燕 E-mail:gaoyan6384@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.10.014