負壓引流聯合納米銀敷料促進感染切口愈合的實驗及臨床研究

成沛玉, 鄒惠美, 王 蓉, 許 靜, 尹 嬌, 鄢碧玙, 楊劍英

(1 湘潭市第一人民醫院, 湖南 湘潭 411101; 2 南華大學護理學院, 湖南 衡陽 421001; 3 貴州醫科大學護理學院, 貴州 貴陽 550025)

·論著·

負壓引流聯合納米銀敷料促進感染切口愈合的實驗及臨床研究

成沛玉1, 鄒惠美2, 3, 王 蓉2, 許 靜1, 尹 嬌1, 鄢碧玙1, 楊劍英1

(1 湘潭市第一人民醫院, 湖南 湘潭 411101; 2 南華大學護理學院, 湖南 衡陽 421001; 3 貴州醫科大學護理學院, 貴州 貴陽 550025)

目的探討自制負壓裝置聯合納米銀敷料促進大鼠切口感染愈合的優勢，并探究其臨床療效。方法感染切口模型大鼠隨機分為常規處理組、單純負壓吸引組、負壓吸引聯合銀離子敷料組。治療后評價各組大鼠切口愈合時間、愈合面積，對切口組織的炎癥因子進行免疫組化及熒光定量分析。并將三組方法應用于臨床手術部位感染患者，比較分析各組患者切口的肉芽覆蓋時間、肉芽痊愈時間和切口愈合時間。結果大鼠肉芽組織免疫組織化學及IOD值、大鼠切口組織TNF-α、IL-2、IL-8的mRNA相對表達水平均低于常規處理組和單純負壓吸引組，差異有統計學差異(P<0.05)；臨床應用中負壓吸引聯合銀離子敷料組的切口愈合時間、術后C反應蛋白、疼痛評分等指標均優于常規處理組和單純負壓吸引組，差異有統計學差異(均P<0.05)。結論與傳統治療手段相比，負壓吸引聯合銀離子敷料治療能更有效地控制手術部位感染，減輕切口局部炎癥，促進切口愈合。

自制負壓裝置; 納米銀敷料; 感染切口; 炎性細胞因子

[Chin J Infect Control，2017，16(10)：931-935]

手術部位感染(surgical site infection，SSI)是外科手術最常見的并發癥之一，不僅延長患者的住院時間、增加住院費用，還可導致切口愈合延遲、裂開，尤其對于老年及免疫力低下的患者更有可能引起全身感染，甚至導致死亡[1-3]。負壓封閉引流技術能有效擴張創面微血管，提高微循環血流速度，增加創面血供，有利于創面愈合，現已廣泛應用于臨床的創面治療[4]。納米銀-活性炭纖維敷料能有效抑制創面細菌生長、緩解炎癥反應、促進創面內新生血管形成，有助于創面愈合，已有許多臨床報道肯定了其創面治療的療效[5]。但兩者聯合治療手術部位感染及促進愈合鮮見報道。

1 材料與方法

1.1 動物實驗

1.1.1 實驗動物 雌性 SD 成年大鼠 36 只，體重(180±20)g。標準飼料，清潔飲水。

1.1.2 主要試劑 腫瘤壞死因子α抗體；腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素2(IL-2)、白介素8 (IL-8)和甘油醛-3-磷酸脫氫酶(GAPDH)熒光定量 PCR 引物(Invitrogen公司)；TRIzol裂解液、RNA逆轉錄酶、熒光定量 PCR-MIX(Takara公司)。PCR 引物序列，見表1。

表1 PCR 引物序列

1.1.3 大鼠皮膚切口造模及動物分組 3%戊巴比妥鈉以50 mg/kg行腹腔注射，大鼠麻醉后，術野處背部備皮，75%乙醇消毒，于大鼠背部皮膚用無菌手術剪制備一直徑為 20 mm 的圓形缺損創面，切除創面皮膚至淺筋膜組織，止血后，每個切口接種耐青霉素金黃色葡萄球菌，模型制作完畢[6]。36只大鼠隨機分為常規處理組、單純負壓吸引組和負壓吸引聯合應用銀離子敷料組，共3組，每組12只。

1.1.4 切口愈合面積評判標準 記錄術后第7、14天切口愈合面積， 以上皮覆蓋為準。切口愈合率=(原創面面積-切口測量面積)/原創面面積×100%，數碼相機攝片后，應用計算機推算出面積大小[7]。

1.1.5 病理觀察及TNF-α免疫組化IOD值 術后第14天，處死大鼠，取切口愈合處肉芽腫組織置于4%多聚甲醛中固定、脫水、包埋、切片。脫蠟后檸檬酸鈉高壓修復5 min，PBS沖洗，3%過氧化氫室溫下封閉20 min，PBS沖洗，加TNF-α一抗，4℃冰箱過夜，PBS沖洗后滴加二抗，室溫1 h，PBS沖洗后行DAB染色，水洗，蘇木精復染。各組隨機選取5個視野，應用Image Pro Plus 6.0圖像處理軟件計算IOD值作為評估表達強度差異的半定量指標[8]。

1.1.6 肉芽腫組織炎癥因子mRNA檢測 切取3組大鼠的創面組織，置于凍存管，液氮迅速冷凍10 min，-80℃保存。加入TRIzol裂解液后勻漿，抽提組織中的RNA，逆轉錄獲到cDNA，設計特異性引物，進行實時熒光定量PCR，分別測定TNF-α、IL-2、IL-8和GAPDH 的CT值，以GAPDH的CT值作為內參計算出各目的基因的ΔCt值(ΔCt=Ct目的基因-CtGAPDH)，從而反映各基因mRNA的相對表達量，ΔCt值越大表示該基因在組織中表達越低。

1.2 臨床試驗

1.2.1 患者及分組 于2014年1月—2015年12月在醫院普通腹部外科收治的手術部位感染患者60例，其中男性38例，女性22例。經醫院倫理委員會批準，根據患者自愿原則分別采用常規處理、單純負壓吸引和負壓吸引聯合應用銀離子敷料處理，共3組，每組患者20例。所有患者術前經過常規檢驗項目，排除糖尿病等影響切口愈合的基礎疾病。

1.2.2 材料 自制負壓吸引貼膜和導管，可以根據實際需要進行修剪和整合，敷貼于創面上。銀離子敷料(smith&nephew公司)。

1.2.3 治療方法 本研究擬在感染切口空腔的下端拆除縫線1～2 針。常規處理組：使用碘仿紗布填塞創腔，外層敷料使用無菌棉墊，根據外敷料滲濕情況每日換藥一次甚至多次。負壓吸引組：相對于聯合組，應用普通碘仿紗布代替愛銀康敷料，其余相同。負壓吸引聯合應用銀離子敷料組：愛銀康敷料包裹帶側孔的吸痰管，將其插入切口空腔中，安舒妥薄膜封閉覆蓋，連接中心負壓孔持續吸引，2～3 d換藥一次。

1.2.4 評估標準及主要觀察指標 分別記錄各組患者切口的肉芽覆蓋時間、肉芽痊愈時間和切口愈合時間。處理當日、第7天、第14天分別測定患者的血液C反應蛋白，并對患者切口進行疼痛評估，采用VAS疼痛評分法，在紙上畫一條10 cm的橫線，橫線左端為0，表示無痛，右端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自己疼痛的程度在橫線上劃一記號表示疼痛程度[9]。統計各組的換藥次數、住院費用與術后住院日數。

2 結果

2.1 動物實驗結果

2.1.1 大鼠切口愈合情況 大鼠切口術后第7、14天創面愈合率三組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，負壓+銀離子組的愈合率均大于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 各組大鼠術后第 7、14天創面愈合率(%)

2.1.2 大鼠皮膚切口肉芽組織免疫組織化學及IOD值 TNF-α免疫組織化學IOD值分別為：常規處理組(85 921.2±12 740.5)，負壓吸引組(46 891.6±9 784 .8)，負壓+銀離子組(10 746.6±5 703.6)。大鼠切口肉芽組織中TNF-α蛋白含量三組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，負壓+銀離子組的TNF-α蛋白含量低于其他兩組(P<0.05)。各組大鼠皮膚切口肉芽組織免疫組織化學見圖1。

注：A1、B1、C1分別為常規處理組、負壓吸引組、負壓吸引聯合銀離子敷料組(×100);A2、B2、C2分別為常規處理組、負壓吸引組、負壓吸引聯合銀離子敷料組(×200)

2.1.3 大鼠皮膚切口組織中TNF-α、IL-2和IL-8的mRNA相對表達量 三組大鼠各12只，大鼠切口組織中 TNF-α、IL-2、IL-8的mRNA相對表達量三組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，負壓+銀離子組TNF-α、IL-2、IL-8的mRNA相對表達量均低于其他兩組(P<0.05)。見表3。

表3 各組大鼠切口組織 TNF-α、IL-2、IL-8的mRNA相對表達水平

2.2 臨床試驗結果

2.2.1 三組患者臨床資料 三組患者各20例，患者的年齡、身體質量指數、血糖、手術部位深淺、切口類型比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

2.2.2 患者術后肉芽覆蓋時間、肉芽痊愈時間與切口愈合時間 患者術后肉芽覆蓋時間、肉芽痊愈時間與切口愈合時間此三項指標三組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，負壓+銀離子組均快于其他兩組(P<0.05)。見表5。

2.2.3 患者術后C反應蛋白與疼痛評分結果 術后當日，各組間的C反應蛋白和疼痛評分比較無統計學差異(P>0.05)；術后治療第7 、14天后，C反應蛋白和疼痛評分三組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；組間比較，負壓+銀離子組均低于其他兩組(P<0.05)。見表6。

2.2.4 患者換藥次數、術后費用與術后住院日數 患者換藥次數、術后費用與術后住院日數三組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，負壓+銀離子組少于其他兩組(P<0.05)。見表 7。

表4 三組患者術前臨床資料

表5 各組患者創面肉芽覆蓋時間、肉芽痊愈時間與切口愈合時間

表6 各組患者術后C反應蛋白與疼痛評分

表7 各組患者換藥次數、術后費用與術后住院日數

3 討論

SSI是醫院感染的常見原因之一，發生SSI并死亡的患者主要歸因于SSI[10]。而腸腔內有大量的細菌，其本身就是不可忽視的感染源，因此，對腹部外科手術來說，預防SSI就顯得尤為重要[11]。負壓吸引技術是一種新興的治療切口感染的臨床手段，在很多促進創面愈合的治療中，都取得了較好的療效。但也有文獻[12]報道，采用單純皮下負壓吸引對切口并發癥的預防作用并不顯著。銀離子本身就具有抑制細菌的作用，鑒于該特性，應用銀離子制成敷料已成為臨床治療切口感染的有效方法。所以本研究考慮將兩種治療方法聯合應用，探討是否會取得更佳療效。從本文的結果來看，不管是動物實驗還是臨床試驗，應用聯合法治療切口感染后，切口的愈合時間和愈合面積均優于常規處理組和單純負壓吸引組，這就從最直觀的角度體現了聯合應用的優勢。

感染的存在往往會引發炎癥因子的過度升高，而炎癥反應紊亂可能是導致切口愈合延遲的重要原因。在炎癥反應過程中，巨噬細胞浸潤至切口組織，吞噬、清除細菌及壞死組織，同時釋放炎癥因子如IL- 2、IL- 8和TNF-α，啟動切口修復進程。適度的炎癥反應對切口愈合是必要的，但如果炎癥反應不消退，促炎介質持續釋放，會加重局部細胞組織損傷，反而會抑制切口愈合；同時TNF-α的過度釋放可誘導成纖維細胞凋亡，抑制膠原沉積，延遲切口愈合[13-15]。本研究的實時熒光定量PCR結果顯示聯合組的IL- 2、IL- 8和TNF-α在基因表達層面均低于其他兩組，免疫組化結果也提示TNF-α蛋白在聯合組低于其他兩組。由此可見，聯合應用治療法在緩解切口局部炎癥上具有優勢。

之后我們將聯合治療應用于臨床，發現在開始治療第1天時，各組間患者的C反應蛋白和疼痛評分并無統計學差異，但是在治療7 d后，可以發現聯合應用法在這兩項指標上優勢逐漸體現出來，也進一步證實聯合治療切口感染的優勢。同時我們也觀察到在換藥次數、費用與術后住院日數各項數據上，聯合組都較其他兩組減少，更有利于縮短患者住院時間，減少患者治療費用。因此負壓吸引聯合應用銀離子敷料是一種有效的、經濟的治療切口感染的方法，值得推廣應用。

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(本文編輯：文細毛、陳玉華)

Experimentalandclinicalstudyonnegativepressuresuctioncombinedwithnano-silverdressingforpromotinghealingofinfectedincision

CHENGPei-yu1,ZOUHui-mei2, 3,WANGRong2,XUJing1,YINJiao1,YANBi-yu1,YANGJian-ying1
(1TheFirstPeople’sHospitalofXiangtan,Xiangtan411101,China; 2SchoolofNursing,UniversityofSouthChina,Hengyang421001,China; 3SchoolofNursing,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550025,China)

ObjectiveTo evaluate the advantage of homemade negative pressure device combined with nano-silver dressing for promoting the healing of infected incision in rats, and explore its clinical curative effect.MethodsInfected incision model rats were randomly divided into conventional treatment group, and simple pressure suction group, pressure suction combined with silver ion dressing group. The healing time and healing area of rats in each group after treatment were evaluated, immunohistochemical and fluorescent quantitative analysis of inflammatory factors in incisional wound tissue were performed. Three methods were applied to patients with surgical site infection(SSI), granulation coverage time, granulation recovery time, and incision healing time of three groups of patients were compared.ResultsImmunohistochemistry and its IOD value, the relative mRNA expression levels of TNF-α, IL-2, and IL-8 in rat wound tissue treated with pressure suction combined with silver ion dressing were all inferior to conventional treatment group and simple negative pressure suction group, difference was statistically significant (P< 0.05); in clinical application, wound healing time, postoperative C-reactive protein level, and pain assessment scores in patients treated with pressure suction combined with silver ion dressing were all superior to conventional treatment group and simple negative pressure suction group, difference were all statistically significant (allP< 0.05).ConclusionCompared with conventional treatment method, pressure suction with silver ions dressing treatment can more effectively control SSI, reduce local inflammation of incision, and promote incision healing.

homemade negative pressure device; nano-silver dressing; infected incision; inflammatory cytokine

R619+.3

A

1671-9638(2017)10-0931-05

2016-12-10

湖南省湘潭市科技計劃項目(S2015S0013)

成沛玉(1967-)，女(漢族)，湖南省湘潭市人，主任護師，主要從事護理管理、護理教育研究。

楊劍英 E-mail:huimeizou@yeah.net

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.10.008