貴州省接受抗病毒治療艾滋病患者的生存因素分析

陳 洋, 申莉梅, 李 豫, 李進嵐, 黃 璐, 安 竹, 李志堅, 魯俊端, 張曉萍, 劉躍輝, 安邦權

(1 貴州省疾病預防控制中心, 貴州 貴陽 550004; 2 貴州省人民醫院, 貴州 貴陽 550005)

·論著·

貴州省接受抗病毒治療艾滋病患者的生存因素分析

陳 洋1, 申莉梅1, 李 豫1, 李進嵐1, 黃 璐1, 安 竹1, 李志堅1, 魯俊端1, 張曉萍1, 劉躍輝1, 安邦權2

(1 貴州省疾病預防控制中心, 貴州 貴陽 550004; 2 貴州省人民醫院, 貴州 貴陽 550005)

目的了解貴州省人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者和艾滋病(AIDS)患者接受抗逆轉錄病毒治療后的生存時間及其影響因素。方法采用回顧性隊列研究方法，分析貴州省2005—2016年接受抗病毒治療的AIDS患者的生存時間，應用壽命表法計算生存概率，運用Cox比例風險回歸模型分析其影響因素。結果共納入分析15 921例AIDS患者，開始治療時的平均年齡為(42.13±14.40)歲，已婚/同居者占58.61%。治療后患者的隨訪時間[中位數(P25～P75)：15.96(6.00～33.00)]月。9.77%隨訪病例發生死亡，其中59.29%的死亡發生在開始治療的12個月內；第1、5、10年的生存率分別為93.00%， 82.00%和74.00%。Cox比例風險回歸模型分析結果顯示：女性患者死亡風險是男性的0.58倍(95%CI：0.49～0.68)；隨著年齡增高，患者死亡風險亦增高；基線CD4+T淋巴細胞計數越高，患者死亡風險越低；治療前無疾病癥狀體征的患者死亡風險是有癥狀體征的0.70倍(95%CI：0.60～0.81)。結論貴州省AIDS患者抗病毒治療情況整體較好，應高度關注死亡危險因素較高的患者，建議在擴增治療患者的同時注重提高醫療水平和服務質量。

艾滋病; 人類免疫缺陷病毒; 艾滋病患者; 抗病毒治療; 生存分析

[Chin J Infect Control，2017，16(10)：925-930]

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)仍然是全球重大公共衛生問題，目前全球AIDS感染者大約3 690萬例，AIDS已奪去超過3 400萬例的生命[1]。為了挽救全球AIDS患者的生命，采用抗逆轉錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)，其可以有效地抑制AIDS患者體內的人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，有效延遲AIDS患者生命和降低病死率，是全球控制HIV傳播的重要策略[2]。2004年我國政府出臺“四免一關懷”政策，ART工作才真正啟動，并得到很快發展，這對于減少發病率、病死率都具有非常重要的意義。2010—2014年，全國新增AIDS治療者368 449例，占累計治療病例總數的70.4%[3]。貴州省于2005年啟動抗病毒治療工作，截至2016年6月底，貴州省所有縣(區)均開展抗病毒治療工作，累計抗病毒治療16 428例，為了解抗病毒治療效果，本文對貴州省接受抗病毒治療的患者進行生存及影響因素分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在國家艾滋病綜合防治信息系統中選取貴州省艾滋病抗病毒治療信息，確定研究對象為2005年1月1日—2016年6月30日首次在貴州省接受國家免費抗病毒治療的HIV感染者和AIDS患者。排除標準：<18歲；研究期間轉入貴州省治療的患者。

1.2 研究方法 采用回顧性隊列研究，分析治療者的生存率。隊列起點為治療者開始治療日期，隊列終點為治療者末次隨訪時間(如果死亡、末次停藥、末次失訪則為該事件發生日期)，治療時間為終點時間減起點時間，生存率死亡事件指全死因死亡，包括AIDS相關死亡、自殺、意外及其他疾病等原因導致的死亡，死亡依據治療數據庫中報告死亡日期判定。截尾數據：在隨訪期間為在治狀態、失訪、轉出和停藥。治療入選標準：按照《國家免費艾滋病抗病毒治療藥物手冊》入選。收集研究對象入組治療時的基本情況，包括性別、年齡、感染途徑、基線CD4+T淋巴細胞計數、基線身體質量指數(BMI)和血紅蛋白濃度，臨床診療情況、死亡時間等信息。抗病毒治療藥物有：齊多夫定(AZT)、替諾福韋(TDF)、拉米夫定(3TC)、施多寧(EFV)、奈韋拉平(NVP)、克立芝(LVP/r)。

2 結果

2.1 基本情況 排除<18歲或轉入貴州省治療的507例AIDS患者后，最終納入研究對象共15 921例，均為本省首次治療患者。開始治療時的年齡為18～90歲，平均(42.13±14.40)歲；婚姻狀況以已婚/同居者為主(9 332例，58.61%)；感染途徑主要是異性性途徑(10 842例，68.10%)、同性性行為(1 917例，12.04%)和注射吸毒(1 731例，10.87%)。患者開始治療時的基線CD4+T淋巴細胞計數223(111～322)個/mm3，BMI為20.94(19.15～22.91)，血紅蛋白135(118～150)g/mL。見表1。

2.2 患者接受抗病毒治療及隨訪情況 患者從HIV抗體檢測確證陽性到接受抗病毒治療的時間2.00(0.00～12.00)月，12 251例(76.95%)患者為2011—2015年期間接受抗病毒治療。治療方案主要是EFV+3TC+TDF(5 200例，32.66%)、EFV+3TC+AZT(4 603例，28.91%)和NVP+3TC+AZT(4 231例，26.58%)等。截至2016年6月30日觀察終點，患者的隨訪時間15.96(6.00～33.00)月，研究對象中12 444例(78.16%)患者仍在治療，死亡1 555例(9.77%)，失訪998例(6.27%)，轉出226例(1.42%)，停藥698例(4.38%)。

2.3 患者生存時間 1 555例死亡病例中治療初始年齡41.50(34.58～54.92)歲，其中因AIDS相關疾病死亡789例(50.74%)，因意外、自殺以及其他原因死亡病例分別為126、28、612例。死亡病例的治療隨訪時間為8.00(2.00～20.00)月，其中922例(59.29%)患者在開始治療后的12個月內死亡，1 305例(83.92%)患者CD4+T淋巴細胞計數<300個/mm3。治療后，第1、2、3、5、10年的累計生存概率分別為93.00%，89.00%，86.00%，82.00%和74.00%。見表2。

表1 貴州省接受抗病毒治療HIV/AIDS患者基本情況及全死因風險的Cox單因素分析

*：部分調查對象拒絕應答

表2 貴州省接受抗病毒治療患者的生存壽命表

2.4 患者生存時間的影響因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的變量引入Cox比例風險回歸模型，采用forword stepwise(conditional LR)法進行多因素分析，結果顯示建立的生存時間回歸模型有統計學意義(χ2=1 170.436，P<0.001)。多因素分析結果：女性患者死亡風險是男性的0.58倍(95%CI：0.49～0.68)；隨著年齡增高，患者死亡風險亦增高，年齡分組30～、40～、50～、60～歲組的死亡風險分別是18～歲組的1.31、1.65、1.82、2.93倍；婚姻狀況為離異或分居或喪偶及其他患者死亡風險是未婚者的1.52倍(95%CI：1.19～1.93)；基線CD4+T淋巴細胞計數越高，患者死亡風險越低；隨著基線BMI和血紅蛋白的增高，患者的死亡風險降低；治療前無疾病癥狀體征的患者死亡風險是有癥狀體征的0.70倍(95%CI：0.60～0.81)；初始治療方案為EFV+3TC+TDF的患者死亡風險是方案為EFV+3TC+AZT的0.68倍(95%CI：0.55～0.85)；各感染途徑的患者死亡風險差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 貴州省接受抗病毒治療HIV/AIDS全死因風險的COX多因素回歸分析

續表3 (Table 3, continued)

*：部分調查對象拒絕應答

3 討論

本研究顯示，貴州省抗病毒治療HIV感染者和AIDS患者第1、5、10年的生存率分別為93.00%，82.00%和74.00%，略高于全國治療患者第1、5、10年92.20%、80.50%、69.60% 的生存率[3]，這可能與本次研究對象多數為2011—2015年期間接受抗病毒治療的患者有關，同時隨著國家AIDS治療標準的不斷推進，治療啟動時間逐年提前，決定了患者基線疾病嚴重程度不同所致，因此，貴州省抗病毒治療情況整體較好。本研究發現，患者發生死亡多數集中在治療初12個月內，占59.29%，因此，應加強對這個時期患者的臨床診療和醫學隨訪。

本研究結果表明，男性患者的死亡風險高于女性，與國內研究一致[4-5]，這可能與男性治療依從性差有關，同時還由于男性由于面臨更大的生存壓力或對自身健康的關注不夠等原因。年齡對于AIDS患者的生存有重要影響，隨著年齡增高死亡風險亦增高，與國內外研究一致[2, 6-7]，開始抗病毒治療年齡越大，死亡風險越高。離異或分居或喪偶及其他患者的死亡風險相對較高，這可能與缺少配偶支持協助，導致部分患者生活能力和治療依從性較差，治療效果不佳。基線CD4+T淋巴細胞計數越高，患者死亡風險越低，提示早期開展抗病毒治療是取得較好治療效果的重要因素，不同基線CD4+T細胞水平治療后恢復時間、效果顯著不同，這與國內研究結果類似[2, 8-9]。合并其他疾病是死亡的危險因素，說明AIDS患者合并其他疾病能加快AIDS的發病進程，治療效果有所下降、增加死亡的風險。初始治療方案為EFV+3TC+TDF的患者死亡風險更低一些，可能與EFV和TDF療效好、副作用小、每日1次服用等優點有關[10-12]。基線BMI值較高者死亡風險較低，與國內外研究結果類似[13-15]，研究發現超重和肥胖的患者有更高的CD4+T細胞恢復及更好的病毒載量抑制水平，提示我們需要關注治療患者的營養狀況，改善營養狀況，避免貧血等可延長生存時間。貴州省AIDS抗病毒治療患者中男性、年齡較大、離異或分居、基線CD4+T淋巴細胞計數較低、合并其他疾病、營養狀況不佳者的死亡風險更高，應給予高度關注。

建議在新的AIDS防治形勢下，在擴大治療覆蓋面的同時注重提高醫療水平和服務質量，注重治療效果的評價，加強治療管理隊伍能力建設，繼續增強健康咨詢與宣教結合，以促進患者保持較好的服藥依從性，不斷提高抗病毒治療工作質量。

致謝：感謝貴州省所有從事艾滋病隨訪管理和治療的醫務工作人員！

[1] 阮煜琳.全球艾滋病毒感染者3 690萬 潘基文吁消滅艾滋病[EB/OL].(2015-12-02)[2016-09-01].http://www.chinaaids.cn/fzdt/zxdd/201512/t20151202_122624.htm.

[2] Zhang F, Dou Z, Ma Y, et al. Effect of earlier initiation of antiretroviral treatment and increased treatment coverage on HIV-related mortality in China: a national observational cohort study[J]. Lancet Infect Dis, 2011, 11(7): 516-524.

[3] 吳尊友.中國防治艾滋病30年主要成就與挑戰[J].中華流行病學雜志, 2015, 36(12):1329-1331.

[4] 張廣, 龔煜漢, 王啟興, 等.四川省涼山州2004—2012年接受抗病毒治療的艾滋病患者生存狀況分析[J].中華流行病學雜志, 2014, 35(12):1329-1332.

[5] 樓金成, 李惠琴, 勞云飛, 等.云南省成人AIDS病人抗病毒治療的療效分析[J].中國艾滋病性病, 2013, 19(8):557-559.

[6] Huang P, Tan J, Ma W, et al. Outcomes of antiretroviral treatment in HIV-infected adults: a dynamic and observational cohort study in Shenzhen, China, 2003-2014[J]. BMJ Open, 2015, 5(5): e007508.

[7] Carriquiry G, Fink V, Koethe JR, et al. Mortality and loss to follow-up among HIV-infected persons on long-term antiretroviral therapy in Latin America and the Caribbean[J]. J Int AIDS Soc, 2015, 18: 20016.

[8] 姚仕堂, 段松, 項麗芬, 等.云南省德宏州3103例艾滋病患者抗病毒治療后生存分析[J].中華流行病學雜志, 2010, 31(11):1215-1218.

[9] 鄭錦雷, 徐云, 何林, 等.浙江省2009—2014年艾滋病抗病毒治療效果分析[J].中華流行病學雜志, 2016, 37(5):673-677.

[10] 豆智慧, 張福杰, 趙燕, 等.2002—2014年中國免費艾滋病抗病毒治療進展[J].中華流行病學雜志, 2015, 36(12):1345-1350.

[11] Velen K, Lewis JJ, Charalambous S, et al. Comparison of tenofovir, zidovudine, or stavudine as part of first-line antiretroviral therapy in a resource- limited-setting: a cohort study[J]. PLoS One, 2013, 8(5): e64459.

[12] Labhardt ND, Bader J, Lejone TI, et al. Is zidovudine first-line therapy virologically comparable to tenofovir in resource-limited settings?[J]. Trop Med Int Health, 2015, 20(7): 914-918.

[13] Jones CY, Hogan JW, Snyder B, et al. Overweight and human immunodeficiency virus(HIV) progression in women: associations HIV disease progression and changes in body mass index in women in the HIV epidemiology research study cohort [J]. Clin Infect Dis, 2003, 37(Suppl 2): S69-S80.

[14] Yuh B, Tate J, Butt AA, et al. Weight change after antiretroviral therapy and mortality[J]. Clin Infect Dis, 2015, 60(12): 1852-1859.

[15] Olsen MF, Abdissa A, Kstel P, et al. Effects of nutritional supplementation for HIV patients starting antiretroviral treatment: randomised controlled trial in Ethiopia[J]. BMJ, 2014, 348: g3187.

(本文編輯：陳玉華)

SurvivalfactorsofAIDSpatientsreceivingantiretroviraltherapyinGuizhouProvince

CHENYang1,SHENLi-mei1,LIYu1,LIJin-lan1,HUANGLu1,ANZhu1,LIZhi-jian1,LUJun-duan1,ZHANGXiao-ping1,LIUYue-hui1,ANBang-quan2
(1GuizhouCenterforDiseaseControlandPrevention,Guiyang550004，China; 2GuizhouProvincialPeople’sHospital,Guiyang550005，China)

ObjectiveTo explore the survival time and its influencing factors of patients in Guizhou Province after they received antiretroviral therapy(ART) for treating human immunodeficiency virus (HIV) infection and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).MethodsA retrospective cohort analysis was conducted to analyze survival time of AIDS patients who received ART in Guizhou Province in 2005-2016, life table method was used to calculate the survival probability, Cox proportional hazards regression model was used to analyze the influencing factors of survival time.ResultsA total of 15 921 patients were included in the study, the median age at the beginning of therapy was(42.13±14.40)years old, 58.61% of patients were married/housemate. The length of ART follow-up was (median[P25-P75]： 15.96[ 6.00-33.00]) months. 9.77% of the follow-up cases died, 59.29% of the deaths occurred within 12 months of initiation of treatment; survival rates in the first, fifth, and tenth year were 93.00%, 82.00%, and 74.00% respectively. Cox proportional hazards regression model analysis showed that female patients were 0.58 times more likely to die than male patients(95%CI：0.49-0.68)；the risk of death increased with increase of ages; the higher the baseline CD4+T lymphocyte count, the lower the risk of death; the risk of death in patients without symptoms or signs before therapy was 0.70 times than those with symptoms or signs(95%CI：0.60-0.81).ConclusionThe antiviral therapy of AIDS patients in Guizhou Province is generally well, patients with high risk factors for death should be paid high attention, it is suggested that medical level and service quality should be improved when patients are treated.

acquired immunodeficiency syndrome; human immunodeficiency virus; AIDS patient; antiretroviral therapy; survival analysis

R512.91

A

1671-9638(2017)10-0925-06

2016-09-10

貴州省科技計劃項目(黔科合SY[2013]3052號)

陳洋(1977-)，男(漢族)，貴州省貴陽市人，副主任醫師，主要從事艾滋病防治研究。

申莉梅 E-mail:468163556@qq.com; 安邦權 E-mail:2498443455@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.10.007